Рентгенограмма, МРТ при относительном расположении локтевой кости
а) Определение:
• Патологическое взаиморасположение дистальных отделов локтевой и лучевой костей → патологические изменения прилежащих мягких тканей и костей:
о Изменения обусловлены неправильным распределением нагрузки на локтевую кость
о Относительное расположение локтевой кости:
- Нейтральное: локтевая кость на 0-2 мм короче лучевой
- Отрицательное: локтевая кость более чем на 2 мм короче лучевой
- Положительное: локтевая кость длиннее лучевой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При патологическом положении дистальных отделов локтевой и лучевой костей необходим поиск сопутствующих патологических изменений
• Локализация сопутствующих изменений:
о Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК), полулунно-трехгранная связка, полулунная и трехгранная кости, гиалиновый хрящ и прилежащая локтевая поверхность лучевой кости
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Патологическое относительное расположение локтевой кости и его осложнения могут быть выявлены при рентгенографии
о Изменения в мягких тканях и хряще обнаруживают при МРТ
• Рекомендации по выбору протокола:
о Для оценки состояния гиалинового хряща можно использовать МРТ-артрографию (прямую либо непрямую)
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется положительное относительное расположение локтевой кости: локтевая кость длиннее лучевой. Это может привести к разрыву ТФХК и полулунно-трехгранной связки, а также образованию вдавления на поверхности полулунной кости. На краях полулунной и трехгранной костей выявляются небольшие остеофиты.
(Справа) При рентгенографии в косой проекции у этого же пациента в полулунной кости визуализируется киста. Кроме того, в полулунной и трех гран ной костях выявляются склероз и остеофиты обусловленные повышенной нагрузкой на данные кости вследствие удлинения локтевой кости.
(Слева) Рентгеновская артрография лучезапястного сустава в ЗП проекции: определяется умеренно положительное относительное расположение локтевой кости. Посередине ТФХК выявляется дефект, через который контрастный препарат затекает в дистальный лучелоктевой сустав.
(Справа) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ визуализируются дефекты хряща дистальных отделов локтевой кости и проксимальных отделов полулунной кости. Кроме того, около дефекта хряща локтевой кости подтверждено наличие перфорации ТФХК. Контрастный препарат выявлен как в лучезапястном, так и в дистальном лучелоктевом суставах. Полулунно-трехгранная связка интактна.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости в режиме Т2* GRE после артрографии в трехгранной и полулунной костях визуализируются кисты. Наблюдается отек костного мозга дистальных отделов локтевой кости В, характеризующейся несколько большей длиной по сравнению с лучевой костью. Хорошо видна перфорация ТФХК: полулунно - трехгранная и ладьевидно-полулунная связки интактны.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS на более дорсальном срезе визуализируются выраженный отек костного мозга дистальных отделов локтевой кости и контрастный препарат в дистальном лучелоктевом суставе. Истончение хряща лучезапястного сустава обусловлено дегенеративными изменениями.
3. Рентгенография при относительном расположении локтевой кости:
• Положительное относительное расположение локтевой кости:
о Локтевая кость длиннее лучевой
о Изменения при синдроме вдавления локтевой кости:
- Склероз проксимального полюса полулунной кости (± трехгранной)
- Субхондральные кисты в проксимальных отделах полулунной кости (± трехгранной)
- Остеофиты на проксимальных поверхностях полулунной и трехгранной костей
- Выраженный остеоартроз
• Отрицательное относительное расположение локтевой кости:
о Локтевая кость более чем на 2 мм короче лучевой
о Изменения, выявляемые при остеомаляции полулунной кости (болезнь Кинбека): склероз полулунной кости; перелом, уплощение полулунной кости; выраженный остеоартроз
о Изменения, выявляемые при локтезапястном импиджменте:
- Искривление головки локтевой кости в сторону дистального метафиза лучевой кости
- Экскавация локтевой поверхности лучевой кости в области импиджмента
- Субхондральные кисты в области импиджмента
- Со временем формируются остеофиты
4. МРТ при относительном расположении локтевой кости:
• Положительное относительное расположение локтевой кости:
о Отек костного мозга полулунной, трехгранной костей и головки локтевой кости,кисты в полулунной и трехгранной кости
о Истончение хряща полулунной кости (в редких случаях локтевой, трехгранной, лучевой костей)
о Истончение и удлинение ТФХК, накладывающегося на удлиненную локтевую кость
- Возможна перфорация ТФХК
о Перфорация полулунно-трехгранной связки
о Субхондральный склероз, более выраженный в полулунной кости, чем в трехгранной; характеризуется гипоинтенсивным сигналом
• Отрицательное относительное расположение локтевой кости:
о Остеомаляции полулунной кости
- Отек костного мозга ± компрессионный перелом
о Коррелирует с патологическими изменениями локтевого разгибателя запястья
о Локтезапястный импиджмент:
- Искривление дистальных отделов укороченной локтевой кости, экскавация прилежащего кортикального слоя лучевой кости
- Отек костного мозга, формирование кист
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости в режиме Т2* GRE определяются положительное относительное расположение локтевой кости и диффузное истончение ТФХК без его разрыва. Хрящевые поверхности локтевой и полулунной костей интактны. Истончение ТФХК часто встречается при положительном относительном расположении локтевой кости и, вероятно, является предвестником разрыва ТФХК и хондромаляции полулунной и локтевой костей.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется в давление локтевой кости в полулунную на ранней стадии. В полулунной кости выявляется киста. Наблюдаются разрыв ТФХК со стороны лучевой кости и положительное относительное расположение локтевой кости.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1 ВИ: синдром вдавления локтевой кости. При этом выявляются положительное относительное расположение локтевой кости и истончение ТФХК без его разрыва.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости в режиме Т2* GRE определяется положительное относительное расположение локтевой кости. В проксимальных отделах полулунной кости выявляются склеротические гипоинтенсивные очаги. ТФХК деформирован и характеризуется неоднородной структурой. Со стороны локтевой кости в комплексе выявляется небольшая косточка, вероятно, являющаяся отломком шиловидного отростка локтевой кости.
(Слева) Рисунок, сдавление лучевой кости локтевой, обусловленное отрицательным относительным расположением последней. Укороченная деформированная локтевая кость давит на локтевую поверхность дистальных отделов лучевой кости, что приводит к отеку костного мозга и развитию дегенеративных изменений.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: определяется сдавление лучевой кости локтевой. Локтевая кость укорочена и изогнута в сторону метафиза лучевой кости. Наблюдаются экскавация и склероз лучевой кости, локтевая кость характеризуется образованием субхондральных кист и остеофитов (предоставлено R. Hastings).
1. Маделунговская деформация:
• Дорсальный подвывих удлиненной локтевой кости
• Наклон дистальных отделов лучевой кости в сторону ладони и локтевой кости с уменьшением лучезапястного угла
2. Наследственная форма множественных экзостозов:
• Остеохондромы на широком основании часто приводят к укорочению локтевой кости
г) Патология. Микроскопия:
• У пациентов с положительным относительным расположением локтевой кости в участках дегенерации ТФХК наблюдается значительное повышение количества апоптозных клеток
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обусловлены осложнениями, возникающими в случае патологического относительного расположения локтевой кости:
- Остеомаляция полулунной кости: болезненная дорсальная поверхность кисти над полулунной костью, боли, слабость, ограничение объема движения кисти
- Синдром вдавления локтевой кости: хронические или подострые боли по дорсальной поверхности локтевой кости; боли усиливаются в крайних положениях при ротации и локтевом отведении кисти; щелчки, слабость, ограничение объема движения кисти
- Локтезапястный импиджмент; боли в дистальных отделах предплечья при пронации/супинации
2. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения и остеомаляция полулунной кости, и синдром вдавления локтевой кости характеризуются прогрессированием остеоартроза
3. Лечение:
• Консервативное: снижение активности, противовоспалительная терапия
• Укорочение или удлинение локтевой кости для правильного распределения нагрузки:
о Резекция дистальных отделов локтевой кости (по Darrach) может привести к слабости и развитию нестабильности
о Результатом частичной резекции дистальных отделов локтевой кости может стать развитие импиджмента
• ± удаление поврежденных частей ТФХК, его восстановление
• На поздних стадиях остеомаляции полулунной кости или синдрома вдавления локтевой кости проводится паллиативное лечение
е) Список использованной литературы:
1. Chang CY et al: Association between distal ulnar morphology and extensor carpi ulnaris tendon pathology. Skeletal Radiol. 43(6):793-800, 2014
