Рентгенограмма, МРТ, УЗИ после реконструкции латеральных связок голеностопного сустава
а) Определения:
• Операция Брострома:
о Восстановление и пликация поврежденного латерального коллатерального комплекса связок (ЛККС)
о Всегда выполняется восстановление передней таранно-мало-берцовой связки (ПТМС)
о Также может быть восстановлена пяточно-малоберцовая связка (ПМС)
• Операция Брострома в модификации Гоулда:
о Восстановление ПТМС+ПМС, укрепление их нижним удерживателем сухожилий разгибателей
о В настоящее время рекомендуется именно этот вид операции
• Анатомическое восстановление:
о Применяют аллотрансплантат соответствующего сухожилия
• Для неанатомического восстановления используют сухожилие короткой малоберцовой мышцы (КМБМ):
о Формирование петли сухожилия КМБМ:
- Рассекают КМБМ, дистальную культю пропускают через горизонтальный малоберцовый канал и соединяют с нижележащей частью КМБМ, формируя петлю
о Операция Уотсона-Джонса:
- Рассекают КМБМ, дистальную культю пропускают через малоберцовую кость, шейку таранной кости, затем снова через малоберцовую кость и соединяют с нижележащей частью КМБМ, формируя петлю
о Операция Крисмана-Снука:
- Расщепляют КМБМ, переднюю порцию пропускают через малоберцовую кость, соединяют с надкостницей таранной и пяточной костей и нижележащей частью КМБМ, формируя петлю
о Операция Эванса:
- Рассекают КМБМ, пропускают через вертикальный малоберцовый канал и соединяют с дистальным отделом длинной малоберцовой мышцы
б) Визуализация:
1. Рентгенография после реконструкции латеральных связок голеностопного сустава:
• Часто выявляются хирургические фиксаторы:
о Смещение фиксатора является признаком неэффективности восстановления связочного аппарата
• Могут визуализироваться цилиндрические костные каналы:
о Округлый участок просветления с четким контуром в ортогональной проекции
(Левый) Пациент, предъявлявший жалобы на боли и ощущение нестабильности голеностопного сустава, которому было проведено хирургическое восстановление связочного аппарата с использованием собственного сухожилия малоберцовой мышцы. При рентгенографии голеностопного сустава в проекции суставной щели определяются фиксаторы в малоберцовой и пяточной костях. Кроме того, выявляется искусственно сформированный канал. в котором проходит КМБМ.
(Правый) При УЗИ в продольной проекции в малоберцовой кости визуализируется канал. Вблизи него выявляется небольшая часть сухожилия ДМБМ. Сухожилие КМБМ выходит из канала дистальнее и характеризуется нормальными эхо-признаками.
(Левый) У этого же пациента при УЗИ в поперечной проекции на уровне латерального края пяточной кости определяется анастомоз между утолщенным сухожилием ДМБМ и культей сухожилия КМБМ. Можно проследить ход сухожилия КМБМ до места его прикрепления к 5-й плюсневой кости. Возле анастомоза выявляется акустическая тень от рубца.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ в продольной проекции визуализируется нормальный анастомоз между сухожилиями ДМБМ и КМБМ.
(Левый) У этого же пациента при УЗИ в поперечной проекции в месте, где культя сухожилия КМБМ должна прикрепляться к пяточной кости, определяется плотный рубец. Датчик устанавливался под разными углами, однако целых волокон так и не было найдено. В пяточной кош выявляется канал, созданный для прикрепления сформированной связки.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ в продольной проекции визуализируются волокна дистальной чаш КМБМ, которые, как и положено, прикрепляются к 5-й плюсневой кош. Ход данных волокон можно отследить до анастомоза с ДМБМ.
2. МРТ после реконструкции латеральных связок голеностопного сустава:
• Операция Брострома:
о Изменения, выявляемые в норме:
- Восстановленное сухожилие должно выглядеть туго натянутым:
Часто оно имеет большую толщину и нечеткий контур
Гетерогенная интенсивность сигнала от сухожилия
При выполнении операции в модификации Гоулда удер-живатель сухожилий разгибателей сливается с ПТМС
- Переднелатеральный заворот синовиальной сумки голеностопного сустава должен иметь небольшие размеры и треугольную форму
- Артефакты от металлических фиксаторов в области латеральной лодыжки, шейки таранной кости + пяточной кости
о Признаки неэффективности операции:
- Растянутость латерального отдела капсулы голеностопного сустава
- Выявление жидкости вне полости сустава при нативном исследовании или артрографии
- Сохранение отека костного мозга свыше нескольких месяцев после хирургического вмешательства:
Обусловлено нарушением движения в голеностопном суставе
• Хирургические вмешательства, при которых изменяется направление хода сухожилий малоберцовых мышц:
о Изменения, выявляемые в норме:
- Сигнал отчасти сухожилия, проходящей в костном канале, должен быть гипоинтенсивным:
Отсутствие сухожилия в канале указывает на его разрыв
- Должна существовать возможность отследить ход сухожилия к анастомозам:
Чтобы оценить состояние анастомозов, полезно знать тип проведенной операции
При расщеплении сухожилие будет иметь вид ленты
- После хирургического вмешательства достаточно часто вокруг сухожилий выявляется жидкость, что не следует расценивать, как показатель неэффективности операции
• Признаки неэффективности хирургического восстановления связочного аппарата:
о Нарушение целостности тканей
о Растянутость латерального отдела капсулы голеностопного сустава
3. УЗИ после реконструкции латеральных связок голеностопного сустава:
• Чтобы отследить ход восстановленного сухожилия, следует выполнять исследование в различных плоскостях
• Анастомоз должен быть туго натянутым, мономорфным и соответствовать направлению хода сухожилия
• Чтобы облегчить визуализацию нарушения целостности связочного аппарата, можно выполнять функциональные пробы
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
(Левый) При рентгенографии голеностопного сустава в проекции суставной щели в малоберцовой кости определяется канал В, сформированный при операции Уотсона-Джонса. Под верхушкой латеральной лодыжки выявляется участок гетеротопической оссификации.
(Правый) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в таранной и пяточной в костях визуализируются фиксаторы, установленные при операции Брострома. Наблюдается миграция фиксатора за пределы пяточной кости, что обусловило возникновение болей с латеральной стороны сустава. Следует отметить отек прилежащих мягких тканей, большая выраженность которого не соответствует нормальному течению послеоперационного периода.
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяется неизмененный аллотрансплантат, использованный для восстановленная пяточно-малоберцовой связки (ПМС). Он располагается поверх сухожилий малоберцовых мышц в в отличие от разорванной ПМС в, лежащей под ними.
(Правый) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS трансплантат имеет нормальные сигнальные характеристики. Причиной болевого синдрома может служить синовит, признаки которого определяются возле разорванной ПМС.
(Левый) Пациент, которому была выполнена операция Крисмана-Снука. При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в канале малоберцовой кости отсутствует трансплантат. Несколько кпереди выявляется рубец, характеризующийся аморфной структурой. В ожидаемом месте прикрепления в области границы между шейкой и телом таранной хости волокна связки отсутствуют.
(Правый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR визуализируется нарушение целостности петли сухожилия КМБМ. Анастомоз между КМБМ и ДМБМ не изменен.
в) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о При неэффективности хирургического восстановления связочного аппарата могут выявляться рецидивирующие боли ± ощущение «проваливания»
2. Течение и прогноз:
• Вероятность успеха реконструктивной операции: 80-90%
• Возможные причины сохранения болей после хирургического восстановления латеральных связок голеностопного сустава:
о Неэффективность операции
о Медиальная нестабильность голеностопного сустава вследствие разрыва дельтовидной связки
о Фрагментирование суставной поверхности таранной кости
о Развитие переднелатерального импиджмент-синдрома вследствие ущемления рубцовой ткани
о Разрыв сухожилий малоберцовых мышц или повреждение их удерживателя
г) Клинические особенности. Рекомендации по отчетности:
• Чтобы предоставить хирургу более полную информацию
о состоянии связочного аппарата, полезно знать тип проведенной операции
д) Список использованной литературы:
1. Jung HG et al: Anatomical reconstruction of lateral ankle ligaments using free tendon allografts and biotenodesis screws. Foot Ankle Int. 36(9): 1064-71, 2015
2. Wainright WB et al: The effect of modified Brostrom-Gould repair for lateral ankle instability on in vivo tibiotalar kinematics. Am J Sports Med. 40(9):2099-104, 2012
3. Ferran NA et al: Ankle instability. Sports Med Arthrosc. 17(2): 139-45, 2009
4. Li X et al: Anatomical reconstruction for chronic lateral ankle instability in the high-demand athlete: functional outcomes after the modified Brostrom repair using suture anchors. Am J Sports Med. 37(3):488-94, 2009
5. Chien AJ et al: Imaging appearances of lateral ankle ligament reconstruction. Radiographics. 24(4):999-1008, 2004
6. Colville MR: Surgical treatment of the unstable ankle. J Am Acad Orthop Surg. 6(6):368-77, 1998
