а) Определения:
• Экзартикуляция: ампутация производится на уровне суставной щели, сохраняется проксимальная суставная поверхность
• Резекционная артропластика: ампутация головки фаланги или плюсневой кости при сохранении расположенных дистальнее костных структур:
о Выполняется при деформации пальцев стопы
• Операция Эртла: ампутация нижней конечности ниже коленного сустава, сочетающаяся с установкой трансплантата между большеберцовой и малоберцовой костями:
о Направлена на уменьшение риска развития травматической невромы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о На уровне пальцев стопы: ампутация дистальных отделов по поводу остеомиелита или резекционная артропластика при наличии деформации
о Чресплюсневая: граница ампутируемых тканей проходит по диафизам плюсневых костей:
- Если ампутации подвергается только 5-я плюсневая кость, то соответствующий палец может быть оставлен
о По Лисфранку: экзартикуляция предплюсне-плюсневых суставов, в некоторых случаях сохраняют основание 1-й или 2-й плюсневой кости (или основания обеих костей)
о По Шопару: экзартикуляция таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов
о По Сайму: экзартикуляция голеностопного сустава + резекция лодыжек:
- Для амортизации культи используется подкладка
о Кальканэктомия: резекция пяточной кости
о При ампутации нижней конечности ниже коленного сустава граница ампутируемых тканей проходит на уровне диафизов большеберцовой и малоберцовой костей
(Левый) При рентгенографии в передне-задней проекции определяются последствия чресплюсневой ампутации стопы. Дно язвы мягких тканей достигает культи 1-й плюсневой кости, при этом некоторая деминерализация последней позволяет заподозрить остеомиелит. Культи 2-5 плюсневых костей на уровне ампутации ожидаемо характеризуются наличием ободка кортикального слоя.
(Правый) У этого же пациента при рентгенографии в боковой проекции визуализируется только язва Я. Для выявления остеомиелита в таком случае рекомендуется выполнять МРТ.
(Левый) При рентгенографии в передне-задней проекции определяются последствия ампутации стопы по Шопару, заключающейся в экзартикуляция пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов. Следует отметить наличие канала, который был сформирован для перемещенного сухожилия передней большеберцовой мышцы.
(Правый) У этого же пациента при рентгенографии в боковой проекции видно, что канал располагается в таранной кости. Несмотря на перемещение сухожилия, стопа по-прежнему остается в положении эквинуса, что является главной проблемой при ампутации данного типа. Эквинусная деформация приводит к нарушению биомеханики и повышению риска изъязвления и развития остеомиелита.
(Левый) При рентгенографии в передне-задней проекции определяются последствия ампутации стопы по Сайму Медиальная лодыжка резецирована. Закрытие костей толстым мягкотканным лоскутом позволяет пациенту перемещаться без использования протеза. Концы костей на уровне ампутации характеризуются наличием кортикального слоя.
(Правый) У этого же пациента кортикальный слой в костной культе визуализируется и при рентгенографии в боковой проекции, что соответствует обычным изменениям после ампутации. Выявление при динамическом наблюдении эрозивных изменений, очагов просветления или выраженной периостальной реакции позволило бы заподозрить остеомиелит.
2. Рентгенография после ампутации стопы:
• Вследствие избыточной нагрузки костная культя часто подвергается склерозированию:
о В костной культе должен сформироваться ободок кортикального слоя с четким контуром:
- Отсутствие кортикального слоя и появление в костной культе эрозивных изменений являются признаками инфекционного процесса
• Слабо выраженная однослойная периостальная реакция на уровне ампутации является нормой:
о Обычно характеризуется четким контуром, развивается в течение нескольких месяцев после операции
• Наличие распространенной облаковидной или многослойной периостальной реакции указывает на присоединение инфекционного процесса или возникновение патологического перелома
3. МРТ после ампутации стопы:
• Часто в костном мозге выявляются неправильной формы зоны слабо пониженного на Т1ВИ и повышенного на Т2ВИ сигнала:
о Вероятно, обусловлены фиброзом или сосудистыми нарушениями
• Сливные, округлой формы зоны пониженного на Т1ВИ сигнала, изоинтенсивного мышцам, могут соответствовать остеомиелиту
• Свищевой ход в кости почти во всех случаях является проявлением остеомиелита
• Часто обнаруживают атрофию мышц
• Может развиваться травматическая неврома:
о При МРТ выявляют веретеновидное утолщение нерва, на Т2ВИ-сигнал повышенной интенсивности от терминального отдела нерва
о Неврома контрастируется при введении препарата на основе гадолиния
в) Дифференциальная диагностика ампутации стопы:
1. Акроостеолиз:
• Остеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг
• Возникает в результате термической травмы, васкулита, склеродермии и пр.
2. Синдром амниотических перетяжек:
• Внутриутробная ампутация конечности вследствие образования амниотических перетяжек
3. Гемимелия малоберцовой кости:
• Гипоплазия или аплазия малоберцовой кости и расположенных латерально костей стопы
• Наиболее распространенная аномалия нижней конечности; как правило, поражается одна конечность
• Встречается при дефектах развития проксимальных отделов бедренной кости
(Левый) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяются изменения обычно возникающие после ампутации ниже коленного сустава. Гипоинтенсивные зоны в костной культе соответствуют реактивным изменениям костного мозга. В отличие от остеомиелита, реактивные изменения костного мозга характеризуются более интенсивным сигналом по сравнению с мышцами и перистой, а не сливной структурой.
(Правый) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением гадолинием в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS верхушка костной культи характеризуется слабо выраженным контрастированием, что соответствует реактивным изменениям, выявляемым в норме. Следует отметить наличие артефакта от металлического объекта, установленного во время операции.
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в костной культе после ампутации стопы по Шопару определяются проявления остеомиелита. Виден свищевой ход идущий от подошвенного края стопы к пяточной кости. Характерным признаком остеомиелита является наличие округлых сливающихся гипоинтенсивных очагов.
(Правый) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением гадолинием в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS наблюдается сливное контрастирование костного мозга, на фоне которого отчетливо выделяется свищевой ход. Локализация контрастирующейся зоны совпадает с локализацией изменений, обнаруженных на Т1ВИ. МРТ позволяет определить протяженность поражения костей.
(Левый) Пациент, которому была выполнена ампутация нижней конечности выше коленного сустава. При МРТ в коронарной плоскости в режиме STIR, помимо веретеновидного утолщения пересеченного седалищного нерва, определяется повышение интенсивности его сигнала - характерная картина невромы ампутационной культи. На уровне дистального края культи образовалась дополнительная синовиальная сумка.
(Правый) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением гадолинием в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS наблюдается равномерное контрастирование невромы ампутационной культи. Синовиальная сумка, напротив, характеризуется кольцевидным контрастированием.
д) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Ампутация во многих случаях приводит к нарушению биомеханики:
о Могут возникать переломы, вывихи, изъязвление в оставшейся части стопы
• У пациентов, страдающих сахарным диабетом, в течение года после выполнения ампутации существенно повышен показатель смертности
• Кроме того, у больных сахарным диабетом после ампутации высок риск повторного развития остеомиелита:
о В наибольшей степени зависит от уровня глюкозы в крови
о Также зависит от курения, продолжительности изъязвления
• У 60-80% пациентов возникают фантомные боли:
о Не во всех, но в большей части случаев обусловлены развитием травматической невромы
о Также могут возникать вследствие изменений в нейронах спинного мозга
• В культе может формироваться дополнительная синовиальная сумка
• Вследствие мышечного дисбаланса культя после ампутации по Шопару занимает эквинусное положение:
о Для предотвращения эквинусной деформации выполняется операция по перемещению сухожилия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• МРТ является одним из важнейших этапов диагностики, позволяющим оценить необходимость выполнения ампутации
• Болевой синдром в послеоперационном периоде может быть обусловлен остеомиелитом, бурситом, травматической невромой или переломом
ж) Список использованной литературы:
1. Ahlawat S et al: MRI features of peripheral traumatic neuromas. Eur Radiol. 26(4):1204-12, 2015
2. Wiessman MP et al: Clinical characteristics and survival of patients with diabetes mellitus following non-traumatic lower extremity amputation. Isr Med Assoc J. 17(3):145-9, 2015
3. Nikolajsen L: Postamputation pain: studies on mechanisms. Dan Med J. 59(10):B4527, 2012
