Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ после хирургического восстановления сухожилий голеностопного сустава
а) Определения:
• Хирургическое восстановление сухожилий: удаляют поврежденные участки сухожилия и соединяют его разорванные концы:
о Для заполнения крупных дефектов может использоваться трансплантат
• Перемещение сухожилия: функцию разорванного или денервированного сухожилия возлагают на другое сухожилие, для чего меняют направление его хода
• Удлинение сухожилия: Z-образный разрез
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Перемещение сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (ДСБПС) при разрыве ахиллова сухожилия:
- ДСБПС прикрепляют к заднему отростку пяточной кости
- Относительно нормального хода ДСБПС наблюдается отклонение его кзади и слияние с ахилловым сухожилием
о Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы:
- Перемещаться может сухожилие передней большеберцовой мышцы или короткого сгибателя пальцев стопы
- Перемещенное сухожилие прикрепляют к ладьевидной кости:
В ладьевидной кости могут создавать канал
Могут использовать шовный материал
о Также могут быть перемещены и другие сухожилия
• Показатели неэффективности хирургического восстановления:
о Дефект сухожилия, ретракция его концов
о Ранний период: дефект заполнен жидкостью
о Поздний период: дефект часто содержит гетерогенный субстрат/грануляционную ткань
2. Рентгенография после хирургического восстановления сухожилий голеностопного сустава:
• В точке прикрепления перемещенного сухожилия может выявляться утолщение мягких тканей
• Могут визуализироваться каналы в костях и шовный материал в мягких тканях
• Помимо хирургического восстановления сухожилия, может выполняться корригирующая остеотомия
о Например, восстановление сухожилия задней большеберцовой мышцы может сочетаться с остеотомией пяточной кости
3. Рентгеноскопия:
• Тендовагинография позволяет обнаружить стенозирующий тендовагинит:
о Спайки ограничивают ток контрастного препарата
о Подача контрастного препарата под давлением может привести к лизису спаек; введение кортикостероидных препаратов уменьшает дискомфорт и вероятность повторного образования спаек
4. КТ после хирургического восстановления сухожилий голеностопного сустава:
• Сухожилие, как правило, утолщено
• На фоне рубцовой ткани контуры сухожилия часто не видны
• Сухожилие может подвергаться обызвествлению/оссификации
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется нормальная картина после хирургического восстановления ахиллова сухожилия: сухожилие утолщено, имеет гетерогенную структуру, спаяно с задневерхним краем пяточной кости и занимает область передней синовиальной сумки. Наличие спаек может служить причиной развития болей после операции.
(Правый) У другого пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ визуализируется утолщенное ахиллово сухожилие после его хирургического восстановления. Область анастомоза была укреплена за счет перемещения сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы (ДСБПС), который был присоединен к заднему отростку пяточной кости.
5. МРТ после хирургического восстановления сухожилий голеностопного сустава:
• Первичное хирургическое восстановление сухожилия:
о Восстановленное сухожилие, как правило, утолщено
о Чувствительные к жидкости последовательности: гетерогенный сигнал, интенсивность которого ниже, чем у жидкости в интактном сухожилии:
- Гетерогенно изоинтенсивный сигнал не является признаком неэффективности операции
о В области анастомоза может выявляться артефакт от металлического объекта
о Вокруг сухожилия может визуализироваться рубцовая ткань:
- Гипоинтенсивна при всех последовательностях
о Область анастомоза в норме характеризуется контрастированием при использовании препарата на основе гадолиния
• Удлинение ахиллова сухожилия:
о Сухожилие истончено и имеет гетерогенную структуру
о В жировой клетчатке кпереди от сухожилия часто выявляется рубцовая ткань
• Стенозирующий тендовагинит:
о При МРТ изменения могут отсутствовать
о Во влагалище сухожилия может выявляться рубцовая ткань
о Расширение влагалища сухожилия ± наличие в нем жидкости
6. УЗИ после хирургического восстановления сухожилий голеностопного сустава:
• Подвергшийся хирургическому восстановлению участок сухожилия, как правило, характеризуется большей толщиной и гетерогенной эхогенностью
• Шовный материал характеризуется высокой эхогенностью и наличием акустической тени
• Произвольное или пассивное движение пораженной мышцы позволяет подтвердить целостность сухожилия:
о Если операция проведена успешно, то при УЗИ с функциональной пробой визуализируется движение сухожилия
• Стенозирующий тендовагинит:
о Утолщенное сухожилие, характеризующееся нечетким контуром
о Усиление кровотока вокруг сухожилия при допплеровском исследовании
о ± Жидкость во влагалище сухожилия, которое имеет неровный контур
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ или МРТ для выявления повторного разрыва
(Левый) При УЗИ большого пальца стопы в продольной проекции определяется картина неудавшегося хирургического восстановления сухожилия разгибателя большого пальца стопы. Дистальнее плюснефалангового сустава (ПФС) сухожилие имеет нормальную структуру, а на уровне ПФС и дистальной части 1-й плюсневой кости характеризуется наличием дефекта, содержащею гетерогенно гипоэхогенный субстрат.
(Правый) У этого же пациента при УЗИ в поперечной проекции на уровне проксимальной фаланги визуализируется эхогенный шовный материал, оставшийся после предыдущей операции.
в) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Повторный разрыв сухожилия вследствие неэффективности его восстановления проявляется внезапным треском и появлением болей
о В результате спаечного процесса могут возникать хронические боли и ограничение подвижности
2. Осложнения хирургического восстановления сухожилия:
• Разрыв сухожилия вследствие неэффективности операции
• Стенозирующий тендовагинит
г) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Перемещение сухожилия также может выполняться в целях устранения неврологического дефицита:
о Пример: сухожилие задней большеберцовой мышцы позволяет заменить сухожилия разгибателей при свисании стопы
2. Советы по интерпретации изображений:
• После хирургического восстановления сухожилие может характеризоваться неровным контуром и гетерогенной интенсивностью сигнала и при отсутствии клинической симптоматики
• Чтобы облегчить интерпретацию изменений, возникших после перемещения сухожилия, полезно изучить протокол операции
д) Список использованной литературы:
1. Lui ТН: Retrocalcaneal pain after the repair of acute Achilles tendon rupture. Foot Ankle Spec. 6(4):323-7, 2013
2. Cohen M: US imaging in operated tendons. J Ultrasound. 15(1):69-75, 2012
3. Heckman DS et al: Tendon disorders of the foot and ankle, part 2: achilles tendon disorders. Am J Sports Med. 37(6): 1223-34, 2009
4. Reddy SS et al: Surgical treatment for chronic disease and disorders of the achilles tendon. J Am Acad OrthopSurg. 17(1):3-14, 2009
5. DiPaola Metal: Tendon transfersand realignment osteotomies fortreatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Clin. 12(2):273-85, vi, 2007
