Рентгенограмма, КТ при вывихе голеностопного сустава
а) Определения:
• Переломовывих: термин широко используется для обозначения любого перелома лодыжки, сочетающегося с выраженным смещением суставных поверхностей голеностопного сустава
о Вывих не обязательно должен быть полным
• Перелом Фолькмана (также известен как перелом Ирла): перелом заднелатерального угла большеберцовой кости
• Перелом Тилло-Шапута: перелом переднелатерального угла большеберцовой кости
б) Визуализация:
1. Рентгенография при вывихе голеностопного сустава:
• Отсутствие конгруэнтности между кортикальным слоем большеберцовой и таранной костей, наложение их теней друг на друга
• Смещение таранной кости относительно большеберцовой:
о Латеральный край тела таранной кости должен соответствовать малоберцовой вырезке большеберцовой кости
о Купол таранной кости должен располагаться по центру позади большеберцовой кости
• Нарушение блоковидного строения голеностопного сустава:
о Расширение медиального свободного пространства
- Норма <4 мм, пограничные значения - от 4 до 6 мм, патологическое расширение >6 мм
о Расширение межберцового синдесмоза:
- При рентгенографии в проекции суставной щели голеностопного сустава тени большеберцовой и малоберцовой костей должны перекрываться на 1 мм
о Смещение малоберцовой кости относительно большеберцовой при рентгенографии в боковой проекции:
- Задний край малоберцовой кости должен располагаться возле заднего края большеберцовой
- Если голень на рентгенограмме ротирована, то выявить смещение достаточно трудно
• Перелом лодыжек со смещением:
о Обычно возникает в лодыжках, нижней суставной поверхности большеберцовой кости или куполе таранной кости
о Тщательный поиск места возникновения перелома
• Предоставленные рентгенограммы могут отображать состояние: после репозиции; ищите даже незначительное несоответствие суставных поверхностей друг другу, которое может свидетельствовать в пользу предшествующего вывиха
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется латеральный переломовывих: перелом малоберцовой кости типа В по Веберу перелом Фолькмана (заднелатерального отдела большеберцовой кости) и отрывной перелом области прикрепления дельтовидной связки. Такая травма относится к пронационно-абдукционному типу.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом суставной поверхности вследствие вдавления купола таранной кости в задний край большеберцовой кости. Кроме того, выявляются перелом малоберцовой кости и перелом «задней лодыжки».
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции тень таранной кости накладывается на тень большеберцовой, что указывает на наличие вывиха.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется задний вывих таранной кости относительно большеберцовой. Также выявляется перелом «задней лодыжки». Травму пациент получил при падении с лестницы. Спустя три года после травмы осталась лишь некоторая скованность по утрам.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется медиальный переломовывих, возникший вследствие супинационно-аддукционной травмы. Таранная кость смещена медиально. Линия перелома медиальной лодыжки достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости, которая, в свою очередь, характеризуется наличием импрессионного перелома. В латеральном свободном пространстве выявляется костно-хрящевой фрагмент латеральной чааи купола таранной кости. Малоберцовая кость не изменена.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки». Кроме того, выявляется импрессионный перелом переднемедиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
2. КТ при вывихе голеностопного сустава:
• Для полной оценки перелома и повреждения мягких тканей
• Интерпозиция сухожилия может препятствовать репозиции
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в остром периоде
о КТ для планирования хирургического вмешательства
1. Вывих подтаранного сустава:
• Различные виды деформации стопы нередко клинически сходны
2. Перелом лодыжек:
• Может сочетаться с вывихом голеностопного сустава
3. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Импрессионный перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости вследствие избыточной осевой нагрузки
4. Нейрогенная артропатия:
• Признаком нейрогенной артропатии является хронический вывих
• Дифференциальную диагностику облегчают данные анамнеза
• Избыточная костная мозоль
• Ремоделирование кости
• Множество мелких костных фрагментов
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется открытый медиальный вывих. Помимо небольших костных фрагментов, на рентгенограммах до и после репозиции переломов выявлено не было. Следует отметить, что стопа ротирована на 90°. Кроме того, расширена суставная щель подтаранного сустава.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции видно, что репозиция оказалась эффективной. Спереди виден дренажно-аспирационный аппарат.
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости после репозиции переднего вывиха голеностопного сустава определяются перелом переднего отдела дистального метаэпифиза большеберцовой кости и импрессионный перелом купола таранной кости. Кроме того, сохраняется некоторое смещение таранной кости кпереди.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости после закрытой репозиции переднего вывиха визуализируется смещение таранной кости в сторону дефекта нижней суставной поверхности большеберцовой кости. Склерозирование и слабо выраженное вдавление купола таранной кости свидетельствуют о повреждении суставной поверхности в результате сдвига.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется передний переломовывих: перелом тела таранной кости и переднелатерального угла большеберцовой кости (перелом Тилло-Шапута).
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется оскольчатый перелом тела таранной кости с ее вдавлением в передний край большеберцовой кости. Кроме того, выявляется крупный фрагмент переднего края нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Переломы: лодыжек, дистального метаэпифиза большеберцовой кости, таранной кости и других костей стопы
о Вывих подтаранного сустава
о Повреждение связок: дельтовидной, межберцового синдесмоза, латерального коллатерального комплекса
о Повреждение нервно-сосудистого пучка о Фрагментирование суставной поверхности таранной или большеберцовой кости
о Повреждение удерживателя сухожилий сгибателей
о Повреждение удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Повреждение сухожилий, в том числе их ущемление между отломками
о Компартмент-синдром
о Повреждение голеностопного сустава и стопы противоположной конечности
2. Классификация вывиха голеностопного сустава:
• Задний вывих:
о Вследствие воздействия на стопу усилия, направленного кзади
• Передний вывих:
о Вследствие воздействия на большеберцовую кость усилия, направленного кзади, при фиксированной стопе
о ± перелом тела таранной кости, переднего края большеберцовой кости
• Латеральный вывих:
о Приземление на стопу в положении наружной ротации
о Линия перелома латеральной лодыжки ориентирована вертикально
о Горизонтальный перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
• Медиальный вывих:
о Приземление на стопу в положении внутренней ротации
о Линия перелома медиальной лодыжки ориентирована вертикально
о Горизонтальный перелом латеральной лодыжки или разрыв латеральных связок
• Верхний вывих:
о Возникает при тяжелой травме дистального метаэпифиза большеберцовой кости
о Таранная кость смещается вверх в сторону поврежденной большеберцовой кости
• Переломовывих Босворта (редкий):
о Проксимальный край отломка малоберцовой кости смещается кзади относительно большеберцовой кости
о Как правило, выполнить закрытую репозицию не удается
д) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Высокая вероятность развития вторичного остеоартроза
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Для оценки повреждений сухожилий, связок и удерживателей сухожилий выполняется КТ в мягкотканном режиме
• Оценка сопутствующих травм стопы, которые могут привести к «плавающей» лодыжке (патологической подвижности)
ж) Список использованной литературы:
1. Lazarettos I et al: Open ankle dislocation without associated malleolar fracture. J Foot Ankle Surg. 52(4):508-12, 2013
