Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости
а) Определение:
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости: ориентирована в горизонтальной плоскости, несет основную нагрузку
• Перелом пилона: повреждение нижней суставной поверхности большеберцовой кости в результате избыточной осевой нагрузки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о При рентгенографии в дистальном отделе большеберцовой кости видна вертикальная линия перелома:
- Всегда наблюдается повреждение суставной поверхности
2. Рентгенография при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Линия перелома проходит вертикально через нижнюю суставную поверхность большеберцовой кости:
о Обычно выявляется еще и косой или поперечный перелом дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Если при переломе отсутствует смещение отломков, то линия перелома может визуализироваться только в одной проекции
• Как правило, перелом бывает оскольчатым:
о При рентгенографии недооценивается выраженность повреждения суставной поверхности и количество осколков
• ± вдавление суставной поверхности:
о Может проявляться укорочением большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой
о Выраженность вдавления суставной поверхности следует оценивать во всех трех проекциях голеностопного сустава
о Между фрагментами нижней суставной поверхности большеберцовой кости может вклиниваться купол таранной кости
• Часто повреждаются межберцовый синдесмоз и малоберцовая кость:
о В 75-85% случаев сочетается с переломом дистального отдела малоберцовой кости
о ± расширение межберцового синдесмоза
• При рентгенографии могут быть выявлены признаки повреждения удерживателей сухожилий:
о Небольшой костный фрагмент у латерального края дистального отдела малоберцовой кости: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц
о Небольшой костный фрагмент у медиального края: отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или поверхностного слоя дельтовидной связки
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости определяются линии переломов, разделяющие нижнюю суставную поверхность большеберцовой кости на множество мелких и три крупных фрагмента - переднелатеральный, задний и медиальный. Склероз обусловлен сдавливанием костных фрагментов/трабекул. Небольшой костный фрагмент с медиальной стороны образовался вследствие отрывного перелома места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей.
(Справа) У этою же пациента при КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме отмечается смещение сухожилия задней большеберцовой мышцы кпереди. Позади него выявляется костный фрагмент, отделившийся вследствие отрывною перелома области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей.
3. КТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Суставные поверхности чаще всего разделяются на 2-3 крупных фрагмента ± несколько мелких:
о Например, переднемедиальный, переднелатеральный, задний
о Локализация этих фрагментов важна для планирования их хирургической фиксации
• КТ позволяет оценить количество осколков и протяженность вдавления лучше, чем рентгенография
• Часто наблюдается вдавление центрально расположенного фрагмента суставной поверхности:
о Часто повернут - на 90° и смещен в костномозговую полость
• Может выявляться большая выраженность повреждения межберцового синдесмоза по сравнению с данными рентгенографии:
о Малоберцовая кость должна плотно лежать в малоберцовой вырезке большеберцовой кости; увеличение расстояния между ними указывает на разрыв синдесмоза
о Связки в составе синдесмоза вследствие образования гематомы могут визуализироваться плохо
• Может быть обнаружено повреждение мягких тканей, не выявленное клинически:
о Ущемление сухожилий задней большеберцовой мышцы и сгибателя пальцев или большеберцового нервно-сосудистого пучка между костными фрагментами
о Отрывной перелом места прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц
4. МРТ при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• В остром периоде МРТ не показана
• Несколько превосходит КТ при визуализации повреждения мягких тканей
• Позволяет обнаружить травму хрящей, не выявленную при КТ:
о Состояние хрящей обычно оценивают во время операции
• Может визуализироваться повреждение купола таранной кости (фрагментирование суставной поверхности)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с выполнением мультипланарной реконструкции
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости в мягкотканном режиме определяется интерпозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы (ЗВМ) между отломками дистальною метаэпифиза большеберцовой кости.
(Справа) При КТ на 3D-реконструкции визуализируется передняя поверхность голеностопного сустава. Результатом оскольчатого перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости стало ее укорочение по сравнению с малоберцовой костью. Перелома диафиза малоберцовой кости нет, однако выявляется отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц. На томограммах в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме (не показаны) обнаружен вывих сухожилий малоберцовых мышц.
1. Перелом задней или медиальной лодыжки:
• Чаще возникает в результате скручивания, а не осевой нагрузки
• Линия перелома может достигать нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Большая часть суставной поверхности остается интактной
• Следует искать сопутствующие повреждения, которые укажут на механизм травмы (скручивание или действие осевой нагрузки)
2. Перелом диафиза большеберцовой кости:
• При рентгенографии можно не увидеть распространения линии перелома дистального отдела большеберцовой кости на суставную поверхность
о Влияет на тактику хирургического лечения
• Если заподозрено повреждение суставной поверхности, рекомендуется выполнить КТ
3. Вывих голеностопного сустава:
• Может возникать при любом механизме травмы, в том числе при воздействии осевой нагрузки
• При рентгенографии, выполненной перед репозицией, выявляется неконгруэнтность суставных поверхностей
• Если имеются лишь рентгенограммы, полученные после репозиции, то важно изучить анамнез
4. Тройной перелом:
• Возникает в результате скручивания, если зона роста не полностью ассимилировалась; перелом Салтера-Харриса IV типа
• Линия перелома через эпифиз проходит вертикально, через неассимилированную зону роста - горизонтально, через метафиз-косо
5. Перелом Тилло:
• Также известен как перелом Тилло-Шапута
• Отрывной перелом переднелатерального угла нижней суставной поверхности большеберцовой кости, к которому прикрепляется передняя межберцовая связка
• Обычно выявляется у детей как перелом Салтера-Харриса III типа (ювенильный перелом Тилло)
6. Перелом Фолькмана:
• Также известен как перелом Ирла
• Отрывной перелом заднелатерального угла нижней суставной поверхности большеберцовой кости, к которому прикрепляется задняя нижняя межберцовая связка
• Считается одной из разновидностей перелома «задней лодыжки» - заднего края большеберцовой кости
(Слева) При КТ на 3D-реконструкции определяется типичное расщепление нижней суставной поверхности большеберцовой кости при переломе ее дистального метаэпифиза. Кроме тою, выявляются косые переломы дистальных отделов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей.
(Справа) Рентгенограмма голеностопного сустава в проекции суставной щели. Визуализируется вертикальная линия перелома, достигающая вдавленного центральною отдела нижней суставной поверхности. Однако при этом отсутствует типичный поперечный перелом большеберцовой или малоберцовой кости. В таком случае отличить перелом дистального метаэпифиза от изолированного перелома медиальной лодыжки можно по выраженности повреждения центральною отдела нижней суставной поверхности.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Избыточная осевая нагрузка ± скручивание, вальгизация, варизация:
- Падение с высоты
- Резкая остановка автомобиля вследствие столкновения (подушки безопасности ↑ вероятность этой травмы)
- Падение вперед при фиксированной стопе
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом малоберцовой кости (в 75-85% при переломе пилона) о Вывих голеностопного сустава
о Прочие переломы под действием осевой нагрузки (в 30-50% случаев при переломе пилона):
- Таранная, пяточная кости, кости среднего отдела стопы, диафиз или нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, дистальный отдел бедренной кости, кости таза, позвоночник, череп
- Переломы костей противоположной конечности
о Линия перелома при повреждении диафиза большеберцовой кости может достигать суставной поверхности:
- Влияет на тактику хирургического лечения
- Наиболее значимая причина выполнения КТ при переломе дистального отдела диафиза большеберцовой кости
о Повреждение суставного хряща купола таранной кости или нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Состояние хрящевых структур обычно оценивают во время открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРИФ)
- МРТ не показана в остром периоде, однако может использоваться в случае неблагоприятного клинического исхода
о Разрыв межберцового синдесмоза
о Ущемление сухожилий мышц, идущих от голени к стопе
о Отрыв области прикрепления удерживателя сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц
о Скальпирование мягких тканей
о Компартмент-синдром:
- Признаки: выраженность боли превышает ожидаемую, чувствительные расстройства в первом межпальцевом промежутке, слабость тыльного сгибания пальца
2. Классификация перелома дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Классификация Руэди-Альговера:
о Тип I: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости без значительного смещения (низкоэнергетический)
о Тип II: перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости, минимальная неконгруэнтность суставных поверхностей
о Тип III: оскольчатый перелом нижней суставной поверхности большеберцовой кости с ее вдавлением (высокоэнергетический)
• Прочие особенности:
о Разобщение метафиза и диафиза
о Распространение линии перелома по спирали в диафизе большеберцовой кости
о Повреждение связок, ущемление сухожилий
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Чаще всего данную травму получают мужчины 20-50 лет
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 3-10% от всех переломов большеберцовой кости
о <1% от всех переломов костей нижней конечности
3. Течение и прогноз:
• В 50% случаев в течение двух лет после травмы развивается артрит:
о В 5% случаев в конце концов выполняется артродез
• Часто возникает ригидность голеностопного сустава
• Интерпозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы во время выполнения ОРИФ может не визуализироваться:
о Современные операции выполняются из небольшого оперативного доступа, что позволяет обеспечить оптимальную репозицию и минимальное повреждение мягких тканей
о Операционное поле часто не охватывает заднемедиальный угол большеберцовой кости
о Несвоевременное выявление ущемления сухожилия приводит к его дисфункции и неполной консолидации перелома
• Для выявления причин неадекватной репозиции после ОРИФ может быть выполнена КТ:
о Наличие костного фрагмента в синдесмозе
о Наличие ротированного фрагмента суставной поверхности в спинномозговом канале
о Смещение фиксирующих устройств
о Может наблюдаться повреждение/подвывих сухожилия
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения:
о Как правило, выполняется наружная или внутренняя фиксация
о В 5-10% случаев развивается некроз кожи:
- Кожа над переднемедиальной поверхностью большеберцовой кости плохо кровоснабжается
о Нагноение послеоперационной раны (8-20%)
о Доля несрастающихся переломов составляет 4-36%
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо всегда оценивать повреждения мягких тканей
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует выявлять и другие повреждения голеностопного сустава и стопы, возникшие в результате действия осевой нагрузки
• Следует оценивать состояние голеностопного сустава и стопы противоположной конечности на предмет возможных повреждений
• Отщепление небольшого фрагмента от медиальной или латеральной лодыжки свидетельствует в пользу отрывного перелома соответствующего удерживателя сухожилий
3. Советы по отчетности:
• При КТ в протоколе описания должны быть отражены следующие особенности:
о Количество крупных фрагментов на уровне сустава
о Глубина и локализация вдавления суставной поверхности:
- Вдавление считается выраженным при его глубине >2-3 мм
о Связь с повреждением/ущемлением сухожилия (в мягкотканном режиме)
о Разрыв синдесмоза
о Отрывной перелом области, к которой прикрепляется удерживатель сухожилий сгибателей или малоберцовых мышц; повреждение самого удерживателя
• При динамическом наблюдении в протоколе описания должны быть отражены следующие особенности:
о Укорочение большеберцовой и/или малоберцовой кости
о Конгруэнтность суставных поверхностей
о Консолидация перелома
о Осложнения вследствие применения фиксирующих устройств о Признаки остеоартроза
ж) Список использованной литературы:
1. Eastman JG et al: Entrapped posteromedial structures in pilon fractures. J Orthop Trauma. 28(9):528-33, 2014
2. Cole PA et al: The pilon map: fracture lines and comminution zones in OTA/AO type 43C3 pilon fractures. J Orthop Trauma. 27(7):e152-6, 2013
3. Crim J et al: CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures. Skeletal Radiol. 42(4):487-92, 2013
4. Klammer G et al: Posterior pilon fractures: a retrospective case series and proposed classification system. Foot Ankle Int. 34(2): 189-99, 2013
5. Tarkin IS et al: An update on the management of high-energy pilon fractures. Injury. 39(2)442-54, 2008
6. Chen SH et al: Long-term results of pilon fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 127(1):55-60, 2007
7. Topliss Q et al: Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br. 87(5):692-7,2005
8. Tornetta P 3rd et al: Axial computed tomography of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res. (323):273-6,1996
9. Ruwe PA et al: Pilon fractures ofthe distal tibia. Orthop Rev. 22(9):987-96, 1993
