Рентгенограмма, КТ, МРТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы
а) Определение:
• Добавочные центры оссификации: наличие вариабельно, располагаются в непосредственной близости к материнской кости
• Синхондроз: хрящевой мостик между двумя костями:
о Часто выявляется между добавочным центром оссификации и материнской костью
• Сесамовидные кости: формируются в толще сухожилия, усиливают действие мышц
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки:
- Возле переднего бугорка медиальной лодыжки
- Обычно сливается с материнской костью по достижении скелетной зрелости
о Подмалоберцовая кость:
- По передненижнему краю малоберцовой кости
- Снизу достигает верхушки малоберцовой кости
о Треугольная кость:
- Возле заднего отростка таранной кости
- Каплевидная форма, верхушка направлена кпереди
о Кость удерживателя сгибателей:
- По заднему краю опоры таранной кости
- Встречается редко
о Добавочная пяточная кость:
- Возле переднего отростка пяточной кости
- На тыльной поверхности стопы
- Треугольная или трапециевидная форма
- В большинстве случаев костные фрагменты в данной области обусловлены несрастающимися отрывными переломами
о Надладьевидная кость:
- Возле проксимальной части дорсального края ладьевидной кости
- В большинстве случаев костные фрагменты в данной области обусловлены несрастающимися отрывными переломами
о Добавочная ладьевидная кость I типа:
- Сесамовидная кость, располагающаяся в толще сухожилия задней большеберцовой мышцы у точки прикрепления к ладьевидной кости
о Добавочная ладьевидная кость II типа (также известна как наружная большеберцовая кость):
- По подошвенному краю срединного возвышения ладьевидной кости
- Образует плоскую суставную поверхность, сочленяющуюся с материнской ладьевидной костью
- Сухожилие задней большеберцовой кости прикрепляется преимущественно к данной добавочной кости
о Добавочная ладьевидная кость III типа (также известна как роговидная ладьевидная кость):
- Возле срединного возвышения ладьевидной кости
- Ассимилированный добавочный центр оссификации
- Увеличенное срединное возвышение (роговидная ладьевидная кость)
о Добавочная кубовидная кость:
- Возле проксимальной части медиального края кубовидной кости
- Между кубовидной и ладьевидной костями
- На подошвенной поверхности стопы
- Трапециевидная форма
о Добавочная малоберцовая кость:
- Сесамовидная кость в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы по латеральному краю кубовидной кости
- Часто состоит из двух фрагментов и более
- Во многих случаях выявляется периостит:
Возникает вследствие диффузного идиопатического скелетного гиперостоза, псориатического или реактивного артрита или тендинопатии
о Межклиновидная кость:
- Между медиальной и промежуточной клиновидными костями
- На тыльной поверхности стопы
- Вытянутая каплевидная форма
о Сесамовидная кость 1-й плюсневой кости:
- Между основанием 1-й плюсневой кости и медиальной клиновидной костью
- На подошвенной стороне стопы
о Кость Везалия:
- Добавочный центр оссификации для шиловидного отростка на основании 5-й плюсневой кости
- Овоидная форма, по размеру больше нормального шиловидного отростка
- Синхондроз ориентирован в горизонтальной плоскости:
В норме апофиз в данной области располагается в вертикальной плоскости
о Сесамовидные кости 1-го плюснефалангового сустава:
- Под головкой 1-й плюсневой кости
- На дорсальном крае каждой сесамовидной кости имеется суставная поверхность:
Суставные поверхности сесамовидных костей сочленяются с суставными поверхностями головки 1-й плюсневой кости
Участвуют в образовании 1-го плюснефалангового сустава
- Медиальная сесамовидная кость в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы (медиальная головка) и мышце, отводящей большой палец
- Латеральная сесамовидная кость в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы (латеральная головка) и мышце, приводящей большой палец
- В редких случаях наблюдается врожденное отсутствие медиальной сесамовидной кости
- Склерозирование сесамовидных костей может указывать на то, что они испытывают повышенную нагрузку
о Прочие сесамовидные кости пальцев стопы:
- Могут выявляться около плюснефаланговых и межфаланговых суставов
о Межплюсневая кость:
- Между дорсальными краями оснований 1-й и 2-й плюсневых костей
- Вытянутая каплевидная форма
• Морфологические особенности:
о Добавочный центр оссификации:
- Расположен близко к материнской кости
- Обычно характеризуется плоской суставной поверхностью в месте, где образуется синхондроз с материнской костью
о Сесамовидная кость:
- Обычно овоидной или округлой формы
- Может участвовать в образовании сустава и характеризоваться наличием одной суставной поверхности и более
- При раздвоении обе части, как правило, имеют неконгруэнтную друг другу округлую форму
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется небольшой добавочный центр оссификации медиальной лодыжки возле ее переднего бугорка. У подростков наличие этого добавочного центра оссификации может быть причиной развития болевого синдрома.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, по переднему краю верхушки латеральной лодыжки визуализируется двойная подмалоберцовая кость. Прилежащий край малоберцовой кости вогнут. Если подмалоберцовая кость достигает больших размеров, она может приводить к развитию латерального импиджмент-синдрома.
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости в костном режиме по заднему краю опоры таранной кости определяется кость удерживателя сгибателей. Эта добавочная кость встречается редко и может вызывать синдром канала предплюсны.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава визуализируется треугольная кость - добавочный центр оссификации заднего отростка таранной кости. С материнской костью его соединяет лишь небольшой синхондроз. Перелом заднего отростка таранной кости можно спутать с треугольной костью, однако линия перелома будет видна более отчетливо.
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется треугольная кость. В задний отдел подтаранного сустава введен контрастный препарат, затек которого между добавочной и таранной костями может указывать на разрыв синхондроза. На данный момент все еще не установлено, может ли между таранной и добавочной костями в норме выявляться жидкость.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в сагиттальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS визуализируется отек добавочной кости и прилежащего отдела таранной костив, что свидетельствует об их повреждении. У пациента был обнаружен задний импиджмент-синдром голеностопного сустава.
2. Рентгенография добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• Характерная локализация и форма каждой добавочной кости
• Контур кости ровный, кортикальный слой не прерывается
• Размеры комплекса «добавочная кость-материнская кость» превышают размеры материнской кости, встречаемой в норме
• При повреждении синхондроза добавочный центр оссификации может смещаться относительно материнской кости
3. КТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• Кортикальный слой кости виден лучше, чем при рентгенографии:
о Облегчает дифференциальную диагностику между добавочной костью и переломом
3. МРТ добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• Добавочные кости по сигнальным характеристикам, как правило, соответствуют желтому костному мозгу:
о Визуализация их может быть затруднена, поскольку желтый костный мозг выглядит так же, как прилежащая жировая клетчатка
о Следует всегда сопоставлять полученные данные с данными рентгенографии
• Важным признаком повреждения добавочной кости является отек костного мозга:
о Линия перелома проходит через добавочную кость
о Повреждение синхондроза между добавочной и материнской костями:
- Часто возникает при наличии добавочной ладьевидной кости II типа или добавочного центра оссификации медиальной лодыжки
о Ущемление добавочной кости:
- Импиджменту часто подвергается треугольная кость
• Склероз:
о Является реакцией на длительную повышенную нагрузку
о Во всех последовательностях характеризуется гипоинтенсивным сигналом
• В норме синхондроз по сигнальным характеристикам соответствует хрящевой ткани:
о Гипоинтенсивный на Т1ВИ, изоинтенсивный на Т2ВИ FS
• При травмировании синхондроза между добавочной и материнской костью часто выявляется жидкость:
о Данные о том, может ли в норме между добавочной и материнской костями быть обнаружена жидкость, отсутствуют:
- Автор считает, что синхондроз с добавочной костью может и отсутствовать, вследствие чего визуализация между данными костями жидкости может соответствовать норме
- Если возникает необходимость дифференцировать отсутствие синхондроза с его разрывом, следует полагаться на наличие или отсутствие отека при последовательностях, чувствительных к жидкости
4. УЗИ добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
• В норме синхондроз характеризуется гомогенной эхогенной структурой
• При повреждении синхондроз приобретает гетерогенную структуру, либо наблюдается диастаз
о Вокруг может выявляться жидкость
• Позволяет сопоставить локализацию боли с выявленными изменениями
5. Радионуклидная диагностика:
• Остеосцинтиграфия:
о Повышение уровня накопления радиофармпрепарата в добавочной кости указывает на ее повреждение
о МРТ превосходит данный метод, поскольку позволяет получить больше информации не только о самой кости, но и
о сопутствующих повреждениях мягких тканей
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Добавочные кости часто являются случайной находкой при рентгенографии
о МРТ позволяет выявить признаки травмы, импиджмента
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в косой проекции возле переднего отростка пяточной кости определяется округлая добавочная пяточная кость. К ней прикрепляется раздвоенная связка (между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями).
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции около проксимального края ладьевидной кости визуализируется надладьевидная кость треугольной формы. Перелом ладьевидной кости встречается чаще, чем добавочная кость.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ в режиме FSE определяется редкая добавочная кубовидная кость. Как и добавочная пяточная кость, она прилежит к пяточно-кубовидному суставу, но только со стороны подошвы. Добавочная кубовидная кость имеет форму многоугольника, близкую к трапеции.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS между пяточной и ладьевидной костями визуализируется добавочная кубовидная кость трапециевидной формы.
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции со стороны подошвы определяется добавочная ладьевидная кость II типа. Узкая полоска просветления между добавочной и материнской ладьевидными костями соответствует синхондрозу.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ возле места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости визуализируется крупная добавочная ладьевидная кость II типа. Наличие жидкости в синхондрозе между добавочной и материнской ладьевидными костями обычно связывают с длительным воздействием повышенных нагрузок на эту область.
в) Дифференциальная диагностика добавочных костей голеностопного сустава и стопы:
1. Перелом:
• Возникает вдоль линий распределения нагрузки
• Неровный контур, заостренные углы по краям
• В остром периоде кортикальный слой по краю еще не сформирован
• Отломки соответствует друг другу, как кусочки мозаики
2. Псевдоэпифиз (добавочный эпифиз):
• Полноценный или частично сформированный добавочный эпифиз плюсневой кости или фаланги
о Частично сформированный добавочный эпифиз выглядит, как расщепленная кость
• Формируется на конце кости, противоположном нормальному эпифизу:
о Например, на дистальном конце первой плюсневой кости или проксимальных концах 2-5 плюсневых костей
• Сливается с костью по достижении скелетной зрелости
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы, как правило, наблюдаются только при следующих патологических состояниях:
- Импиджмент
- Повреждение синхондроза
- Травматический или стресс-перелом
о Треугольная кость:
- Боли, ограничение выраженного подошвенного сгибания
- Ущемление сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы
о Добавочная ладьевидная кость II типа:
- Повреждение синхондроза
- Тендиноз задней большеберцовой мышцы
- Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы
о Добавочная ладьевидная кость III типа:
- Ущемление при ношении определенной обуви (например, лыжных ботинок)
о Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки:
- Болевой синдром, как правило, выявляют у детей 10—12 лет
о Кость Везалия:
- При крупном размере может подвергаться импиджменту при ношении обуви
- Болевой синдром может возникать вследствие длительно повторяющегося тянущего усилия, прикладываемого сухожилием короткой малоберцовой мышцы к синхондрозу
о Добавочная малоберцовая кость:
- Может подвергаться ущемлению в борозде кубовидной кости
- Проксимальное смещение добавочной кости указывает на разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы
о Сесамовидные кости большого пальца стопы:
- Часто выявляются изменения, соответствующие остеоартрозу или ревматоидному артриту
- Проксимальное смещение указывает на разрыв сесамо-видно-фалангового связочного аппарата
о Болевой синдром в области сесамовидных костей может возникать вторично вследствие травматического или стресс-перелома
(Слева) При рентгенографии стопы в боковой проекции определяется межплюсневая кость, имеющая характерную форму вытянутой капли. Расположение суставных поверхностей 1-го и 2-го предплюсне-плюсневых суставов не нарушено.
(Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции между основаниями первой и второй плюсневых костей визуализируется межплюсневая кость. Ее наличие клинически никак не проявляется, однако ее иногда путают с отрывным переломом области прикрепления связки Лисфранка.
(Слева) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции определяется крупная кость Везалия, значительно превышающая в размере нормальный шиловидный отросток.
(Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции в области синхондроза между костью Везалия и 5-й плюсневой костью визуализируются кистозные изменения. Они являются признаком наличия движения в синхондрозе и часто выявляются при болевом синдроме в этой области.
(Слева) При рентгенографии стопы в боковой проекции определяется раздвоенная добавочная малоберцовая кость - сесамовидная кость, расположенная в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы. При его разрыве данная кость может смещаться. Кроме того, она может вовлекаться в процесс обызвествления при тендинопатии и диффузном идиопатическом скелетном гиперостозе.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в толще сухожилия длинной малоберцовой мышцы латеральнее и ниже кубовидной кости визуализируется добавочная малоберцовая кость. В ней хорошо виден кортикальный слой.
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Добавочная ладьевидная кость I типа причиной патологических изменений в сухожилии не является
• Наличие добавочной ладьевидной кости II типа может приводить к дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Добавочные кости могут состоять из двух фрагментов и более
• В классических случаях контур добавочных костей ровный, форма - округлая:
о Некоторые добавочные кости имеют плоские суставные поверхности или каплевидную форму
3. Советы по отчетности:
• Разумно отразить в протоколе наличие добавочных костей, чтобы в дальнейшем их ошибочно не расценили, как перелом
