а) Терминология:
1. Синоним:
• Задний вывих плеча
2. Определения:
• Заднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной:
о Реже, чем задний подвывих или задняя нестабильность без острого травматического явления
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неконгруэнтный плечевой сустав
о Рука в фиксированном положении внутренней ротации
• Локализация:
о Обычно вывихивается точно кзади (субакромиально):
- Редко: подостистый или подсуставной
• Размер:
о Обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса бывает разной величины:
- Лучший показатель вероятности рецидивирующего вывиха
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции Ниера визуализируется неконгруэнтный плечевой сустав с патологическим перекрытием плечевой кости и суставной впадины. Кроме того, определяется симптом борозды, указывающий на обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса переднемедиальной области головки плечевой кости.
(Справа) На аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента подтверждается заблокированный или хронический задний вывих. Симптом бороздки на передне-задней рентгенограмме складывается за счет сагиттально ориентированной вдавленной костив, которая образует латеральный край обратного перелома Хилла-Сакса.
2. Рентгенография при заднем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Сустав становится не конгруэнтным: узкий или широкий:
- Широкий в случае «блокировки»:
Задний край суставной впадины врезается в плечевую кость до образования обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса
- Широкий в случае «вдавления»:
Головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины
Отсутствует значительный обратный перелом Хилла-Сакса или обратный перелом Банкарта
о Данные часто скудные: минимальное смещение в передне-задней проекции:
- 50% остаются незамеченными при первичной интерпретации
- Хронический задний вывих нечастый
о Симптом бороздки:
- Вертикальный линейный склероз медиальной области головки плечевой кости
- Встречается при 75% задних вывихов
- Возникает вследствие обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса:
Вдавление кости вдоль края перелома параллельно рентгеновскому лучу
о Симптом маленькой луковицы:
- Малый бугорок с медиальной стороны, а большой бугорок с латеральной стороны: проксимальный конец плечевой кости напоминает форму маленькой луковицы
- Вследствие значительной внутренней ротации
о Симптом ободка:
- Расширенный плечевой сустав
- 6 мм, наблюдается при 2/3 задних вывихов
о Потеря нормального полулунного перекрытия головки плечевой кости и суставной впадины:
- Вследствие латерального смещения вывихнутой головки плечевой кости
• Проекция Грасхея/Ниера:
о Головка плечевой кости чрезмерно перекрывает край суставной впадины
о В нормальной ситуации при правильном положении в проекции Грасхея видна щель между головкой и суставной впадиной
• Аксиллярная проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Лучшая проекция для подтверждения заднего вывиха
о Часто блокирована: головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины:
- Задний край суставной впадины находится напротив обратного дефекта Хилла-Сакса
о Задний перелом Банкарта:
- Перелом заднего края суставной впадины:
30% задних вывихов
• Лопаточная Y-проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Используется в случае, когда пациент не может отвести плечо для аксиллярной проекции
• Задняя нестабильность или состояние после вывиха:
о Передне-задние и аксиллярные проекции: переломы лучше видны
о Задняя нестабильность: также может наблюдаться у пациентов без предшествующего заднего вывиха
3. КТ при заднем вывихе плеча:
• Перед открытым вправлением: дооперационное планирование:
о Величина обратного повреждения Хилла-Сакса
о Наличие обратного перелома Банкарта
• После вправления: оценивают переломы, которые плохо видны на рентгенограмме:
о Привычные вывихи могут привести к дефекту или дефициту заднего края суставной впадины
• КТ-артрография:
о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеются металлические элементы после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)
(Слева) На осевой КТ после вправления вывиха определяется обратный перелом Банкарта, обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса и перелом малой бугристости. При заднем вывихе переломы малого бугорка встречаются часто.
(Справа) На осевой MPT PDВИ FS после вправления заднего вывиха визуализируется небольшой обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса с сопутствующим ушибом кости. Кроме того, имеется разрыв задней губы, обратное повреждение Банкарта.
4. МРТ при заднем вывихе плеча:
• После вправления
• Осевая PD/промежугочная FS:
о Суставная впадина:
- Заднее повреждение Банкарта: задний разрыв губы:
Также часто у спортсменов с нестабильностью, но без заднего вывиха в анамнезе
- Задний перелом Банкарта о Головка плечевой кости:
- Ушиб передне-задней области головки плечевой кости
- Вдавленный обратный перелом Хилла-Сакса
• МР-артрограмма:
о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при обратном разрыве губы Банкарта
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
- Задний вывих легче пропустить на передне-задней рентгенограмме
• Рекомендация по протоколу:
о После вправления: МР артрограмма для оценки задней губы
(Слева) На рентгенограмме Грасхея после операции по поводу рецидивирующей задней нестабильности после нескольких задних вывихов видны два шовных фиксатора в проекции над головкой плечевой кости. Кроме того, имеется симптом бороздки В и старая мозоль В, исходящая из обратного перелома Хилла-Сакса.
(Справа) На осевой рентгенограмме у этого же пациента снова видно, что два шовных фиксатора В находятся во вдавленном обратном переломе Хилла-Сакса. У пациента перемещено сухожилие подлопаточной мышцы для предупреждения рецидивирующих вывихов.
1. Гипопластическая (диспластическая) суставная впадина:
• Врожденная уплощенная/выпуклая/повернутая кзади задняя суставная впадина
• Гипертрофия задней губы
• Разрыв задней губы, часто нестабильность
• Повышенный риск заднего вывиха
2. Разнонаправленная нестабильность плечевого сустава:
• Отсутствие вывиха в анамнезе
• Отсутствие разрыва губы
• У спортсменов, которые постоянно совершают широкий объем движений в плечевом суставе, как например, у пловцов
• Может быть семейной
4. Адгезивный капсулит плечевого сустава:
• При клиническом дифференциальном диагнозе
• Часто после травмы
• Отсутствие обратного повреждения Хилла-Сакса
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 2-4% от всех вывихов плеча
о Эпилептический приступ (наиболее часто):
- Сильное сокращение задних внутренних ротаторов:
Широчайшая мышца спины и малая круглая мышца
- Передние наружные ротаторы значительно слабее, чем внутренние ротаторы:
При внутренней ротации головка плечевой кости легче вывихивается кзади
- Может быть латеральный:
Если пациент наблюдается двусторонний задний вывих, и он/она не знает как он образовался, следует подумать о начале эпилепсии
о Тяжелый электрический шок
о Падение на вытянутую руку или удар в переднюю область плечевого сустава:
- Обычно встречается при сгибании, приведении, внутренней ротации плечевого сустава
о Сильный прямой удар по передней области плечевого сустава
о Нападающий в американском футболе (жесткое снаряжение)
о Повышенный риск в случае гипопластической или повернутой кзади суставной впадины
о Дети: задний вывих встречается редко:
- Паралич, связанный с родами
- Врожденная выраженная гипоплазия суставной впадины
• Сопутствующая патология:
о Переломы:
- Обратный перелом Хилла-Сакса (МакЛофлин, симптом борозды) в переднемедиальной области головки плечевой кости
- Обратный перелом Банкарта
о Повреждения мягких тканей:
- Обратное повреждение Банкарта (разрыв губы)
- Задний отрыв надкостницы по типу «скатанного рукава» с разрывом губы и капсулы (POLPSA)
- Разрыв заднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
Разрыв внутри структуры
Отрыв задней суставно-плечевой связки (PHAGL)
- Разрыв/растяжение малой круглой мышцы/сухожилия малой круглой мышцы
о Перелом малого бугорка о Повреждение нервно-сосудистого пучка: редко
о Переломы шейки плеча могут сопровождаться вывихом плеча
2. Стадирование, градации и классификация заднего вывиха плеча:
• Дефект головки плечевой кости: процент захвата суставной поверхности:
о Малый: <20%
о Средний: 20-40%
о Крупный: >40%
д) Клинические особенности:
1. Проявления заднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе, особенно, в постиктальном периоде
о Ограниченный объем движений
• Другие признаки/симптомы:
о Рука в фиксированном положении с внутренней ротацией
о Выступающий клювовидный отросток, сглаженная передняя область плечевого сустава, выступающая округленная задняя область плечевого сустава
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 50 лет:
- У более взрослых пациентов наблюдается передний вывих
3. Течение и прогноз:
• Высокая частота клинически пропущенных вывихов
о Хронический задний вывих: сустав блокирован >3 недель
• При блокировке сустава может потребоваться открытое вправление
• Часто хроническая боль
4. Лечение:
• Неоперативное: в случае обратного повреждения Хилла-Сакса дефект <20%:
о Укрепление наружных ротаторов о Избегают положения, приводящего к вывиху (приведение и внутренняя ротация)
• Операция: нестабильность или привычные задние вывихи: о Сдвиг капсулы кзади
о Обратное повреждение Банкарта: пластика губы
о Обратное повреждение Хилла-Сакса:
- <20%: может потребоваться частично переместить подлопаточное сухожилие в дефект
- 20-40%: малый бугорок перемещают в дефект:
Операция МакЛофлина
- 40%: аллотрансплантат в дефект или гемиартропластика
о Обратный перелом Банкарта: если крупный, может потребоваться фиксация шурупом
о Крупный дефект заднего края: костный трансплантат края суставной впадины
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Задний вывих, если наблюдается фиксированное положение с внутренней ротацией после травмы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходима аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
о Задний вывих часто остается незамеченным на передне-задней проекции
3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают в случае обратного перелома Хилла-Сакса или обратного перелома Банкарта
ж) Список использованной литературы:
1. Jacobs RC et al: Posterior shoulder dislocations. BMJ. 350:h75, 2015
2. Longo UG et al: Bone loss in patients with posterior gleno-humeral instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24(2):612-7, 2014
3. Rouleau DM et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 22(3):145-52, 2014
4. Saupe N et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation: MR findings. Radiology. 248(1):185-93, 2008
