МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча

а) Терминология:
1. Синоним:
• Задний вывих плеча
2. Определения:
• Заднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной:
о Реже, чем задний подвывих или задняя нестабильность без острого травматического явления

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неконгруэнтный плечевой сустав
о Рука в фиксированном положении внутренней ротации
• Локализация:
о Обычно вывихивается точно кзади (субакромиально):
- Редко: подостистый или подсуставной
• Размер:
о Обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса бывает разной величины:
- Лучший показатель вероятности рецидивирующего вывиха

Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции Ниера визуализируется неконгруэнтный плечевой сустав с патологическим перекрытием плечевой кости и суставной впадины. Кроме того, определяется симптом борозды, указывающий на обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса переднемедиальной области головки плечевой кости.
(Справа) На аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента подтверждается заблокированный или хронический задний вывих. Симптом бороздки на передне-задней рентгенограмме складывается за счет сагиттально ориентированной вдавленной костив, которая образует латеральный край обратного перелома Хилла-Сакса.

2. Рентгенография при заднем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Сустав становится не конгруэнтным: узкий или широкий:
- Широкий в случае «блокировки»:
Задний край суставной впадины врезается в плечевую кость до образования обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса
- Широкий в случае «вдавления»:
Головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины
Отсутствует значительный обратный перелом Хилла-Сакса или обратный перелом Банкарта
о Данные часто скудные: минимальное смещение в передне-задней проекции:
- 50% остаются незамеченными при первичной интерпретации
- Хронический задний вывих нечастый
о Симптом бороздки:
- Вертикальный линейный склероз медиальной области головки плечевой кости
- Встречается при 75% задних вывихов
- Возникает вследствие обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса:
Вдавление кости вдоль края перелома параллельно рентгеновскому лучу
о Симптом маленькой луковицы:
- Малый бугорок с медиальной стороны, а большой бугорок с латеральной стороны: проксимальный конец плечевой кости напоминает форму маленькой луковицы
- Вследствие значительной внутренней ротации
о Симптом ободка:
- Расширенный плечевой сустав
- 6 мм, наблюдается при 2/3 задних вывихов
о Потеря нормального полулунного перекрытия головки плечевой кости и суставной впадины:
- Вследствие латерального смещения вывихнутой головки плечевой кости
• Проекция Грасхея/Ниера:
о Головка плечевой кости чрезмерно перекрывает край суставной впадины
о В нормальной ситуации при правильном положении в проекции Грасхея видна щель между головкой и суставной впадиной
• Аксиллярная проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Лучшая проекция для подтверждения заднего вывиха
о Часто блокирована: головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины:
- Задний край суставной впадины находится напротив обратного дефекта Хилла-Сакса
о Задний перелом Банкарта:
- Перелом заднего края суставной впадины:
30% задних вывихов
• Лопаточная Y-проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Используется в случае, когда пациент не может отвести плечо для аксиллярной проекции
• Задняя нестабильность или состояние после вывиха:
о Передне-задние и аксиллярные проекции: переломы лучше видны
о Задняя нестабильность: также может наблюдаться у пациентов без предшествующего заднего вывиха

3. КТ при заднем вывихе плеча:
• Перед открытым вправлением: дооперационное планирование:
о Величина обратного повреждения Хилла-Сакса
о Наличие обратного перелома Банкарта
• После вправления: оценивают переломы, которые плохо видны на рентгенограмме:
о Привычные вывихи могут привести к дефекту или дефициту заднего края суставной впадины
• КТ-артрография:
о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеются металлические элементы после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)

Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
(Слева) На осевой КТ после вправления вывиха определяется обратный перелом Банкарта, обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса и перелом малой бугристости. При заднем вывихе переломы малого бугорка встречаются часто.
(Справа) На осевой MPT PDВИ FS после вправления заднего вывиха визуализируется небольшой обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса с сопутствующим ушибом кости. Кроме того, имеется разрыв задней губы, обратное повреждение Банкарта.

4. МРТ при заднем вывихе плеча:
• После вправления
• Осевая PD/промежугочная FS:
о Суставная впадина:
- Заднее повреждение Банкарта: задний разрыв губы:
Также часто у спортсменов с нестабильностью, но без заднего вывиха в анамнезе
- Задний перелом Банкарта о Головка плечевой кости:
- Ушиб передне-задней области головки плечевой кости
- Вдавленный обратный перелом Хилла-Сакса
• МР-артрограмма:
о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при обратном разрыве губы Банкарта

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
- Задний вывих легче пропустить на передне-задней рентгенограмме
• Рекомендация по протоколу:
о После вправления: МР артрограмма для оценки задней губы

Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
(Слева) На рентгенограмме Грасхея после операции по поводу рецидивирующей задней нестабильности после нескольких задних вывихов видны два шовных фиксатора в проекции над головкой плечевой кости. Кроме того, имеется симптом бороздки В и старая мозоль В, исходящая из обратного перелома Хилла-Сакса.
(Справа) На осевой рентгенограмме у этого же пациента снова видно, что два шовных фиксатора В находятся во вдавленном обратном переломе Хилла-Сакса. У пациента перемещено сухожилие подлопаточной мышцы для предупреждения рецидивирующих вывихов.

в) Дифференциальная диагностика заднего вывиха плеча:

1. Гипопластическая (диспластическая) суставная впадина:
• Врожденная уплощенная/выпуклая/повернутая кзади задняя суставная впадина
• Гипертрофия задней губы
• Разрыв задней губы, часто нестабильность
• Повышенный риск заднего вывиха

2. Разнонаправленная нестабильность плечевого сустава:
• Отсутствие вывиха в анамнезе
• Отсутствие разрыва губы
• У спортсменов, которые постоянно совершают широкий объем движений в плечевом суставе, как например, у пловцов
• Может быть семейной

3. Повреждение Бенетта:
• Спортсмены, бросающие спортивные снаряды
• Интактный задний край суставной впадины

4. Адгезивный капсулит плечевого сустава:
• При клиническом дифференциальном диагнозе
• Часто после травмы
• Отсутствие обратного повреждения Хилла-Сакса

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:
о 2-4% от всех вывихов плеча
о Эпилептический приступ (наиболее часто):
- Сильное сокращение задних внутренних ротаторов:
Широчайшая мышца спины и малая круглая мышца
- Передние наружные ротаторы значительно слабее, чем внутренние ротаторы:
При внутренней ротации головка плечевой кости легче вывихивается кзади
- Может быть латеральный:
Если пациент наблюдается двусторонний задний вывих, и он/она не знает как он образовался, следует подумать о начале эпилепсии
о Тяжелый электрический шок
о Падение на вытянутую руку или удар в переднюю область плечевого сустава:
- Обычно встречается при сгибании, приведении, внутренней ротации плечевого сустава
о Сильный прямой удар по передней области плечевого сустава
о Нападающий в американском футболе (жесткое снаряжение)
о Повышенный риск в случае гипопластической или повернутой кзади суставной впадины
о Дети: задний вывих встречается редко:
- Паралич, связанный с родами
- Врожденная выраженная гипоплазия суставной впадины

• Сопутствующая патология:
о Переломы:
- Обратный перелом Хилла-Сакса (МакЛофлин, симптом борозды) в переднемедиальной области головки плечевой кости
- Обратный перелом Банкарта
о Повреждения мягких тканей:
- Обратное повреждение Банкарта (разрыв губы)
- Задний отрыв надкостницы по типу «скатанного рукава» с разрывом губы и капсулы (POLPSA)
- Разрыв заднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
Разрыв внутри структуры
Отрыв задней суставно-плечевой связки (PHAGL)
- Разрыв/растяжение малой круглой мышцы/сухожилия малой круглой мышцы
о Перелом малого бугорка о Повреждение нервно-сосудистого пучка: редко
о Переломы шейки плеча могут сопровождаться вывихом плеча

2. Стадирование, градации и классификация заднего вывиха плеча:
• Дефект головки плечевой кости: процент захвата суставной поверхности:
о Малый: <20%
о Средний: 20-40%
о Крупный: >40%

д) Клинические особенности:

1. Проявления заднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе, особенно, в постиктальном периоде
о Ограниченный объем движений
• Другие признаки/симптомы:
о Рука в фиксированном положении с внутренней ротацией
о Выступающий клювовидный отросток, сглаженная передняя область плечевого сустава, выступающая округленная задняя область плечевого сустава

2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 50 лет:
- У более взрослых пациентов наблюдается передний вывих

3. Течение и прогноз:
• Высокая частота клинически пропущенных вывихов
о Хронический задний вывих: сустав блокирован >3 недель
• При блокировке сустава может потребоваться открытое вправление
• Часто хроническая боль

4. Лечение:
• Неоперативное: в случае обратного повреждения Хилла-Сакса дефект <20%:
о Укрепление наружных ротаторов о Избегают положения, приводящего к вывиху (приведение и внутренняя ротация)
• Операция: нестабильность или привычные задние вывихи: о Сдвиг капсулы кзади
о Обратное повреждение Банкарта: пластика губы
о Обратное повреждение Хилла-Сакса:
- <20%: может потребоваться частично переместить подлопаточное сухожилие в дефект
- 20-40%: малый бугорок перемещают в дефект:
Операция МакЛофлина
- 40%: аллотрансплантат в дефект или гемиартропластика
о Обратный перелом Банкарта: если крупный, может потребоваться фиксация шурупом
о Крупный дефект заднего края: костный трансплантат края суставной впадины

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Задний вывих, если наблюдается фиксированное положение с внутренней ротацией после травмы

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходима аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
о Задний вывих часто остается незамеченным на передне-задней проекции

3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают в случае обратного перелома Хилла-Сакса или обратного перелома Банкарта

ж) Список использованной литературы:
1. Jacobs RC et al: Posterior shoulder dislocations. BMJ. 350:h75, 2015
2. Longo UG et al: Bone loss in patients with posterior gleno-humeral instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24(2):612-7, 2014
3. Rouleau DM et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 22(3):145-52, 2014
4. Saupe N et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation: MR findings. Radiology. 248(1):185-93, 2008

- Также рекомендуем "Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.