Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости
а) Терминология:
1. Синоним:
• Отрывной перелом ротаторной манжеты
2. Определения:
• Перелом через основание большого бугорка:
о Изолированный: обычно после падения
о Ассоциированный с другими повреждениями:
- Перелом головки/шейки плечевой кости
- После вывиха плеча
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв латерального кортикального слоя
• Размер:
о Может быть без смещения и рентгенологически скрытый
2. Рентгенография при переломе большого бугорка:
• Передне-задняя проекция:
о Прямая линия перелома, переходящая от латерального кортикального слоя головки плечевой кости к медиальному контуру сухожилия надостистой мышцы
(Слева) На передне-заднем рисунке показан перелом большого бугорка, проходящий от латерального кортикального слоя плечевой кости к медиальному контуру надостистой мышцы Переломы большого бугорка могут происходить как в результате падения с прямым давлением бугристости на акромион, так и в результате переднего подвы-виха/вывиха.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме с наружной ротацией у пациента с болью в плечевом суставе после травмы определяется перелом через основание большого бугорка. Переломы с верхним смещением <5 мм лечатся консервативно.
3. КТ при переломе большого бугорка:
• Также как и на рентгенограмме
• Незначительный разрыв трабекул
4. МРТ при переломе большого бугорка:
• Т1ВИ:
о Низкоинтенсивный сигнал от прямой линии перелома в основании большого бугорка
• T2ВИ FS:
о Отек костного мозга около большого бугорка
5. УЗИ:
• Просветление в латеральном кортикальном слое большого бугорка
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Перелом без смещения: МРТ
(Слева) На передне-задней рентгенограмме пациента с болью в плечевом суставе после падения виден перелом большою бугорка без смещения, который не был диагностирован при первом просмотре рентгенограммы.
(Справа) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента проведена через неделю в связи с постоянной болью в плечевом суставе. В настоящий момент имеется высокоинтенсивный сигнал от линии перелома с небольшим смещением большою бугорка. Кроме того, возможно, имеется частичный разрыв ротаторной манжеты с небольшим повреждением суставной поверхности. В покое у пациента жалоб не было.
в) Дифференциальная диагностика перелома большого бугорка плечевой кости:
1. Перелом головки/шейки плечевой кости:
• Перелом хирургической шейки может быть без смещения
2. Крупное повреждение Хилла-Сакса:
• После переднего вывиха
3. Энтезопатия и энтезопатические кисты:
• Обычно закругленные, нежели линейные
4. Отек большого бугорка в результате плохого жироподавления:
• Отсутствует линия перелома, кроме того, высокоинтенсивный сигнал на МРТ Т1
5. Разрыв ротаторной манжеты:
• Клинически бывает сложно отличить от перелома большого бугорка
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое давление большого бугорка на акромиальный отросток или суставную впадину
о Отрыв сухожилий ротаторной манжеты
• Сопутствующая патология:
о Перелом головки/шейки плечевой кости
о Повреждения, связанные с вывихом
2. Стадирование, градации и классификация перелома большого бугорка плечевой кости:
• Отрывной перелом через основание большого бугорка:
о Изолированный: обычно после падения
• Вертикальный перелом по типу трещины:
о После вывиха плеча, особенно, у пожилых
• Вдавленный перелом:
о Атипичный отдаленный латеральный перелом Хилла-Сакса
• Без смещения/с минимальным смещением:
о Смещение кверху на <5 мм и кзади <10 мм
• Без смещения
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе после падения или переднего/нижнего вывиха
о Уменьшенный объем движений
2. Демография:
• Возраст:
о <40 лет; М>Ж:
- Без смещения
- Сухожилие надостистой мышцы крепче, чем кость
- Наиболее частый перелом плечевого сустава у лыжников
о >50 лет; Ж>М:
- Остеопоретический
• Эпидемиология:
о Большой бугорок поврежден при 40% переломов проксимальной трети плеча
о Большой бугорок поврежден при 10% передних вывихов
3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев срастается после консервативного лечения без последствий
4. Лечение:
• Без смещения: консервативное:
о Если боль сохраняется, может потребоваться субакромиальная декомпрессия:
- МРТ для оценки разрыва ротаторной манжеты
• Со смещением: оперативное вправление и фиксация шурупом
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Передний вывих в случае изолированного перелома большого бугорка на рентгенограмме
2. Советы по интерпретации изображений:
• Может первоначально обнаруживаться на МРТ; боль в манжете при нормальной рентгенографии
ж) Список использованной литературы:
1. Mutch J et al: A new morphological classification for greater tuberosity fractures of the proximal humerus: validation and clinical implications. Bone Joint J. 96-B(5):646-51, 2014
2. Mason BJ etal: Occult fractures of the greater tuberosity of the humerus: radio-graphic and MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 172(2):469-73, 1999
