1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Переднее, нижнее и медиальное смещение головки плечевой кости:
- Может сопровождаться переломами Хилла-Сакса и Банкарта
• Локализация
о Головка плечевой кости под клювовидным отростком
2. Рентгенография при переднем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Головка плечевой кости смещена медиально и вниз от суставной впадины
о Обычно вниз от клювовидного отростка
о Может быть блокирована передним краем суставной впадины при вколоченном переломе головки плечевой кости (повреждение Хилл--Сакса)
о Пожилые пациенты: перелом большого бугорка
• Аксиллярная проекция:
о Головка плечевой кости смещена кпереди
о Может наблюдаться перелом переднего края суставной впадины (перелом Банкарта):
- Перелом Банкарта в 15% случаев первичного вывиха
• Лопаточная Y проекция:
о Некоторые пациенты не могут расположить руку для аксиллярной проекции, поэтомулопаточная Y проекция подходит для демонстрации направления вывиха О Головка плечевой кости смещена кпереди
• Рентгенография после вправления:
о 35% переломов после вправления вывиха видны только на рентгенограммах
• Передняя нестабильность после вправления:
о Передне-задняя проекция с внутренней ротацией:
- Повреждение Хилла-Сакса:
Заднелатеральный вколоченный перелом головки плечевой кости
Встречается у 80% пациентов после первичного вывиха
Часто не виден при наружной ротации или аксиллярной проекции
о Аксиллярная проекция:
- Перелом Банкарта или потеря участка кости суставной впадины
о Проекция West Point:
- Аксиллярная проекция под углом
- Описывает сегмент края суставной впадины на 4-5 часах
- Более чувствительная при небольшом переломе Банкарта, чем аксиллярная проекция
(Слева) Осевая КТ, пациент с ранее вправленным вывихом, которого сейчас беспокоит передняя нестабильность и боль. Имеется перелом Банкарта переднего края суставной впадины КТ позволяет оценить перелом Банкарта, который не виден на рентгенограмме и помогает при дооперационном планировании.
(Справа) На передне-задней 3D КТ у этого же пациента определяется перелом Банкарта передненижнего края суставной впадины. У пациента также имеется небольшой вдавленный перелом Хилла-Сакса заднелатеральной верхней области головки плечевой кости.
3. КТ при переднем вывихе плеча:
• После вправления: более чувствительная при демонстрации переломов Хилла-Сакса и Банкарта, чем рентгенография:
о При большом переломе Хилла-Сакса и рецидивирующем вывихе: помогает планировать операцию с костным трансплантатом
о Потеря участка кости суставной впадины или большой перелом Банкарта: помогает планировать вмешательство Бристоу-Латарьета
• КТ-артрография:
о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеется металлический элемент после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)
4. МРТ при переднем вывихе плеча:
• После вправления
• Фронтальная FS T2 и осевая FS PD/промежуточная:
о Передненижняя:
- Повреждение Банкарта: передненижний разрыв губы
- Перелом Банкарта
- Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки
о Заднелатеральная проекция с головкой плечевой кости:
- Ушиб кости
- Вколоченный перелом Хилл—Сакса
• МР-артрография:
о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при разрыве губы по типу Банкарта
о Косая осевая проекция с отведением и наружной ротацией (ABER):
- Наиболее чувствительная при обнаружении разрыва губы по типу Банкарта
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография: передне-задняя и аксиллярная проекция:
- Передне-задняя проекция с внутренней ротацией после вправления для визуализации повреждения Хилла-Сакса
о МР артрография после вправления:
- + позиция с отведением и внутренней ротацией: наиболее частая при разрывах Банкарта
• Рекомендация по протоколу:
о После вправления:
- МРТ: осевая FS PD/промежуточная
- МР артрография: + отведение с внутренней ротацией
(Слева) Аксиллярная рентгенограмма, пациенте ранее вправленным вывихом, но который в настоящее время жалуется на постоянную боль; в аксиллярной проекции определяется слабое просветление по переднему краю суставной впадины.
(Справа) На рентгенограмме West Point у этого же пациента визуализируется костный отломок, прилежащий к передненижнему краю суставной впадины, перелом Банкарта. Проекцию West Point, нацеленную на передне-нижний край суставной впадины, можно использовать при КТ для визуализации небольших переломов Банкарта, которые не легко увидеть на передне-задней или аксиллярной рентгенограммах.
1. Задний вывих:
• Задний вывих, подтвержденный посредством аксиллярной или лопаточной Y проекции
• Меньшее смещение головки плечевой кости на передне-задней рентгенограмме
2. Нижний подвывих головки плечевой кости:
• Подвывих и без смещения
• В связи со слабостью дельтовидной мышцы, обычно после перелома шейки плеча
3. Разнонаправленная нестабильность:
• Пациент жалуется на нестабильность
• Отсутствие вывиха, разрыва губы в анамнезе
• Семейное заболевание или у спортсменов, использующих широкий объем движений (пловцы)
(Слева) Передне-задняя рентгенограмма, пациент после вправленного вывиха: перелом Хилла-Сакса заднелатеральной части головки плечевой кости и небольшой перелом Банкарта.
(Справа) На сагиттальной 3D КТ пациента с многократными передними вывихами в анамнезе и увеличивающейся нестабильностью определяется дефект в передненижнем крае суставной впадины. Дефект края суставной впадины в результате резорбции отломка Банкарта и/или механического износа края суставной впадины может появиться при повторных вывихах.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о В сравнение с другими суставами вывих плечевого сустава встречается наиболее часто:
- 45% от всех вывихов
о Суставная впадина неглубокая, что позволяет осуществлять широкий объем движений:
- Относительно легко вывихивается и стабилизируется мягкими тканями
о Стабильность плечевого сустава за счет:
- Динамических стабилизаторов:
Мышцы ротаторной манжеты
Большая грудная, малая круглая мышца
- Статические стабилизаторы:
Губа, суставная капсула, суставно-плечевые связки
- Адгезия/когезия
- Эффект всасывания чаши
о 95% вывихов плечевого сустава-передние:
- Механизмы:
Рука в положении отведения и внутренней ротации, передний удар по дистальной части руки; головка плечевой кости смещается вперед, в то время как шейка плечевой кости касается акромиона
Прямой удар сзади плечевого сустава или сильная тракция руки
• Сопутствующая патология:
о Головка плечевой кости своей задней поверхностью может вклиниться в передненижнюю область суставной впадины, что приводит к переломам и повреждениям Хилла-Сакса и Банкарта
о Вколоченный перелом Хилла-Сакса у 80% пациентов:
- Стабильный: вовлечено <20% суставной поверхности
- Промежуточный: вовлечено 20-40% суставной поверхности
- Нестабильный (вероятно, произойдет повторный вывих): вовлечено >40% поверхности
- Сцепление: если край суставной впадины отпадает с образованием вдавления Хилла-Сакса во время функционального движения:
Теория смещения суставной впадины: ориентация и расположение углубления Хилла-Сакса также определяет нестабильность/сцепление
о Перелом Банкарта:
- Может наблюдаться несрастание или резорбция отломка
- Дефект края суставной впадины часто увеличивается при повторном вывихе
- Если дефект края суставной впадины >20-25%, может потребоваться костный трансплантат
о Повреждение Банкарта (разрыв передней губы) и варианты:
- Встречается у 75% пациентов в возрасте <40 лет после переднего вывиха
- Повреждение Банкарта: отделившийся фрагмент губы
- Варианты:
Частичный разрыв губы по типу Банкарта
Периостальный отрыв передней губы по типу рукава
Повреждение по типу Пертеса
о Повреждение в виде разрыва суставной губы:
- Повреждение Банкарта и повреждение прилежащего суставного хряща
о Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (IGHL)
о Пожилые пациенты:
- Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
Около прикрепления губы у 40% пациентов
Внутритканевой у 35% пациентов
Отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки в 25% случаев
- Разрыв ротаторной манжеты:
возраст <40 лет: 30%
возраст >60 лет: 80%
- Отрывной перелом большого бугорка:
В четыре раза чаще у пациентов в возрасте > 30 лет
- Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы или отрывной перелом малого бугорка
о Травмы нервов и сосудов: нечасто:
- Подмышечный нерв: потеря чувствительности в латеральной области плечевого сустава
о Паралабарная киста
2. Стадии, градации и классификация переднего вывиха плеча:
• 1 тип: частичный разрыв губы Банкарта
• 2 тип: отделившаяся губа (истинный разрыв Банкарта)
• 3 тип: отделение значительной части губы со снижением ее функции
• 4 тип: перелом Банкарта края суставной впадины
д) Клинические особенности:
1. Проявления переднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль
о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Борозда непосредственно под акромионом
о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости
о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации
2. Демография:
• Возраст:
о Пик: возраста 15-25 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Рецидивирующая нестабильность:
о В возрасте <20 лет: 90% рецидив:
- Часто требуется операция Банкарта для восстановления функции сустава
• Часто хроническая боль
4. Лечение:
• Закрытое вправление:
о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса
• Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы
• Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих
• Операция:
о Редко требуется для вправления
о Часто при нестабильности у молодых людей:
- Восстановление разрыва губы Банкарта
- Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса
д) Клинические особенности:
1. Проявления переднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль
о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Борозда непосредственно под акромионом
о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости
о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации
2. Демография:
• Возраст:
о Пик: возраста 15-25 лет
• Пол:
о М>Ж
3. Течение и прогноз:
• Рецидивирующая нестабильность:
о В возрасте <20 лет: 90% рецидив:
- Часто требуется операция Банкарта для восстановления функции сустава
• Часто хроническая боль
4. Лечение:
• Закрытое вправление:
о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса
• Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы
• Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих
• Операция:
о Редко требуется для вправления
о Часто при нестабильности у молодых людей:
- Восстановление разрыва губы Банкарта
- Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие ассоциированных переломов
2. Советы по интерпретации изображений:
• 95% вывихов плеча, которые видны в передне-задней проекции, являются передними
3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают о переломах Хилла-Сакса или Банкарта:
о Количественно оценивают тип
ж) Список использованной литературы:
1. Gyftopoulos S et al: Hill-Sachs lesion location: does it play a role in engagement? Skeletal Radiol. 44(8):1129-34, 2015
2. Jordan RW et al: A comparison of magnetic resonance arthrography and arthroscopic findings in the assessment of anterior shoulder dislocations. Skeletal Radiol. 44(5):653-7, 2015
3. van Grinsven S et al: Are radiologists superior to orthopaedic surgeons in diagnosing instability-related shoulder lesions on magnetic resonance arthrography? A multicenter reproducibility and accuracy study. J Shoulder Elbow Surg. 24(9): 1405-12, 2015
