а) Определение:
• Травма грудино-ключичной связки с различными степенями/ направлениями вывиха медиального конца ключицы из грудино-ключичного сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неправильное положение медиального конца ключицы относительно рукоятки грудины
• Локализация:
о Передний (перстернальный) вывих (ПВ): медиальный конец ключицы находится кпереди или кпереди и кверху относительно рукоятки грудины
о Задний (ретростернальный) вывих (ЗВ): медиальный конец ключицы находится кзади или кзади и кверху от рукоятки грудины
• Степень:
о Варьирует от клинически проявляющегося растяжения до полного вывиха грудинного конца ключицы

2. Рентгенография при травме грудино-ключичного сустава:
• Часто без видимых изменений:
о Нормальные грудино-ключичные суставы могут быть приняты за суставы с подвывихом на рентгенограммах вследствие косого угла сустава
о Наложение грудных структур затеняет сустав
• Стандартные: передне-задняя, косая, боковая проекции грудино-ключичных суставов:
о Передне-задняя: вывих в случае разницы в краниокаудальных положениях медиальных концов ключицы >50% ширины головки ключицы
• Специальные проекции:
о Позиция по Роквуду («удачная»): луч направлен в сторону головы через рукоятку грудины у пациента в положении лежа на спине:
- Передний вывих: медиальный конец ключицы над горизонтальной плоскостью
- Задний вывих: медиальный конец ключицы ниже горизонтальной плоскости
о Проекция Хоббса: пациент сидит, наклоняясь над столом, а луч проходит через шейный отдел позвоночника:
- Усредняет 90° боковую проекцию грудино-ключичного сочленения
• Прием со сдавливанием:
о Классический: поврежденную руку кладут на грудную клетку и надавливают в направлении противоположного локтя
о Можно также использовать совместно с КТ

3. КТ при травме грудино-ключичного сустава:
• Компьютерная томография с контрастированием:
о Можно выявить травму сосудов и мягких тканей
о Легко определяется направление вывиха:
- Сравнивают с противоположной нормальной стороной
о Полезна при планировании операции
о Можно быстро получить данные в условиях травмы

4. МРТ при травме грудино-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Можно обнаружить разрыв связки
• Т2 ВИ:
о Усиление сигнала при разрывах связок, выпоте, отеке мягких тканей
• МРА:
о Можно выявить травму сосуда при заднем вывихе
• Превосходит КТ в отношении обнаружения сосудистого хряща и травмы диска, суставного выпота, травмы связок

5. УЗИ при травме грудино-ключичного сустава:
• Быстрый предоперационный скрининг вывиха
• Цветовая допплерография позволяет быстро оценить сосуды
• Подтверждает вправление до выхода из операционной
• Истинное неправильное положение грудино-ключичного сустава выявляется в 89% случаев при УЗИ в сравнении с 13% при рентгенографии
• Весьма малое количество опытных специалистов

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ лучше всего подходит для оценки положения медиального конца ключицы и сопутствующих повреждений
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: специальные проекции ± приемы сдавливания
о КТ:
- Тонкие срезы (<1 мм) для включения обоих грудино-ключичных суставов + медиальные 1/2 обеих ключиц
- Полезно реформатирование фронтальных проекций; угол к плоскости сустава
- Нейтральное положение или прием со сдавливанием
- Внутривенный контраст: четкость сосудов о МРТ:
- Фронтальная, сагиттальная и косая осевая плоскости
- Т1, Т2 и STIR илиТ2 с жироподавлением

в) Дифференциальная диагностика травмы грудино-ключичного сустава:

1. Переломы зоны роста:
• Ростковая зона медиального конца ключицы замыкается в возрасте от 22 до 26 лет
• Если возраст <22 лет, смещение ключицы обычно вызвано переломом ростковой зоны, а не истинным вывихом
• Связки остаются интактными

2. Остеомиелит:
• Нечасто: обычно встречается после операции или облучения
• Другие клинические сценарии:
о Употребление внутривенных наркотиков
о Эндокардит
о Инфекция прилежащих тканей средостения
• Абсцесс и разрушение тканей

3. Опухоль:
• Метастатическое заболевание или первичная опухоль (миеломная болезнь, лимфома или хондросаркома)
• Разрушение кости, опухолевый матрикс, опухоль мягких тканей

4. Артрит:
• Особенно, ревматоидный артрит, склеродерма, анкилозирующий спондилит, синдром SAHPO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз, остеит), другие коллагенозы
• Сужение суставной щели, эрозии, образование остеофита, склероз и истончение капсулы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно является результатом сильного прямого или непрямого давления
о Передний вывих:
- Атравматичный: растяжение связки у молодых взрослых и подростков при поднятии руки над головой
- Травматичный: непрямой в результате направленного кзади удара по передней поверхности плечевого сустава и латеральному концу ключицы:
С опорой на первое ребро грудинный конец ключицы смещается кпереди
о Задний вывих:
- Прямой: удар по медиальному концу ключицы
- Непрямой: сила, направленная кзади и латерально на плечевой сустав, кпереди от грудино-ключичного сочленения
о В большинстве случаев возникает в результате ДТП (40%) или спортивной травмы (21%)
• Сопутствующая патология:
о Передний вывих: пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого, переломы ребер при значительной травме
о Задний вывих: травма сосуда дуги, трахеи, пищевода и нерва верхнего средостения

2. Стадирование, градации и классификация травмы грудино-ключичного сустава:
• Степени тяжести травмы грудино-ключичного сочленения
о I стадия: растяжение = неполный разрыв или растяжение грудино-ключичных и реберно-ключичных связок
о II стадия: подвывих грудино-ключичного сустава = полный разрыв грудино-ключичной связки + частичный разрыв капсулы
о III стадия: вывих грудино-ключичного сустава + полный разрыв грудино-ключичной и реберно-ключичной связок + полный разрыв капсулы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разрыв суставной капсулы
• Разрыв задней грудино-ключичной связки
• Передняя грудино-ключичная связка гораздо слабее, чем задняя

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек и деформация грудино-ключичного сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Боль в грудной клетке + плечевом суставе, усиливающаяся при движении руки или принятии положения лежа на спине
о Пораженная рука поддерживается через грудную клетку противоположной рукой
о Голова наклонена в пораженную сторону
о Пораженное надплечье: укорочение + выдвижение вперед
• Клинический профиль:
о Передний вывих:
- Менее болезненный, чем задний вывих
- Выступающий медиальный конец ключицы, который более заметен при движении плечевого сустава
о Задний вывих:
- Жизнеугрожающее происшествие
- Одышка, дисфагия, набухание вен, парестезия
- Деформация по типу борозды около грудины: отек мягких тканей может помешать — ложная клиническая картина переднего вывиха
- Физикальные данные менее значительные, чем при переднем вывихе
о Атравматический вывих: только легкие симптомы

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые люди
о У пожилых пациентов может случиться передний вывих без явной травмы в анамнезе → безболезненная опухоль над медиальным концом ключицы
- Ассоциирован со склерозирующим остеомиелитом
• Пол:
о М>Ж
о Атравматичный чаще всего у молодых девушек
• Эпидемиология:
о Вывихи грудного конца ключицы встречаются редко:
- 3% от травм плечевого пояса
- <1% от всех вывихов
- 0,6% от всех травматологических больных
о 90-95% грудино-ключичных вывихов являются передними
о Часто ассоциированы со значительными травмами:
- >2/3 передних вывихов ассоциированы с серьезными травмами
- 25% задних вывихов сопровождаются повреждением верхнего средостения
- Ассоциированные травмы не столь серьезные при переднем вывихе, как при заднем вывихе

3. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев восстанавливается адекватная функция верхней конечности
• Передний вывих: симптомы обычно быстро проходят
• Задний вывих: значительная инвалидизация и (редко) смерть

4. Лечение:
• I степень: лед в течение 12-24 часов, тепло, иммобилизация 3-4 дня
• II степень: лед в течение 12 часов, тепло в течение 12-24 часов, вправление вывиха, иммобилизация 3-6 недель
• Передний вывих (III степень):
о Обычно закрытое вправление с обезболиванием при сохраненном сознании
о Иммобилизация в течение 4-6 недель после вправления
о Рецидивирующие болезненные вывихи могут потребовать оперативного вмешательства
• Задний вывих (III степень):
о Закрытое вправление предпочтительно менее чем через 24 часа после травмы, часто выполняется в операционной под общей анестезией
о Операция в случае безуспешного закрытого вправления или нестабильности сустава
о Иммобилизация на 4-6 недель после вправления
о В учреждении должна быть кардиоторакальная оперативная бригада
• Атравматичный: доброкачественное течение → лечение не требуется
• Осложнения (неоперативное лечение):
о Передний вывих: косметическая деформация, дегенеративные изменения, постоянная боль, слабость, нестабильность при движениях
о Задний вывих: травма сосуда дуги, трахеи, пищевода или плечевого сплетения

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Вывихи грудинного конца ключицы встречаются редко
• Передний вывих встречается значительно чаще, чем задний
• Повреждение структуры верхнего средостения при заднем вывихе

2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ является предпочтительным диагностическим методом
о Сравнивают с бессимптомной стороной
• Рентгенограммы часто ненадежны при определении направления вывиха

ж) Список использованной литературы:
1. Tepolt F et al: Posterior sternoclavicular joint injuries in the adolescent population: a meta-analysis. Am J Sports Med. 42( 10):2517-24, 2014
2. Wijeratna MDetal: Novel assessment of the sternoclavicular joint with computed tomography for planning interventional approach. Skeletal Radiol. 42(4):473-8, 2013
3. Koch MJ et al: Proximal clavicle physeal fracture with posterior displacement: diagnosis, treatment, and prevention. Orthopedics. 35(1):e108-11, 2012

- Также рекомендуем "Признаки перелома ключицы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2020