а) Терминология:

1. Синонимы:
• Вывих акромиального конца ключицы, акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава

2. Определения:
• Подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава или растяжение связок акромиально-ключичного сустава:
о Смещение дистального конца ключицы относительно акромиона

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение акромиально-ключичного сустава с различной степенью смещения дистального конца ключицы
• Степень:
о Расширение >6 мм

2. Рентгенография при травме акромиально-ключичного сустава:
• Нормальная рентгенограмма при травме акромиально-ключичного сочленения I типа
• Передне-задняя проекция: увеличенное акромиально-ключичное расстояние при II типе:
о >6 мм
о Измеряют минимальное расстояние
о Пограничные случаи: сравнивают с другим плечевым суставом
о Не разрешают пациенту поддерживать поврежденную руку:
- Поддерживание руки может уменьшить степень смещения
• III тип: приподнятый латеральный конец ключицы:
о У 20% нормальных плечевых суставов латеральный конец ключицы несколько приподнят:
- Может потребоваться рентгенография противоположного плечевого сустава
о Акромиально-ключичный сустав обычно также расширен
о Увеличение клювовидно-ключичного (КК) расстояния:
- Расширение >50% сравнивают с неповрежденной стороной
- 14 мм
о Если клювовидно-ключичное расстояние нормальное, предполагают перелом клювовидного отростка:
- Перелом клювовидного отростка лучше визуализируется в осевой проекции или проекции Stryker notch
• Травмы более высокой степени:
о Выраженный верхний, задний или нижний вывих дистального конца ключицы относительно акромиона
• Аксиллярная проекция: показывает задний вывих ключицы при IV типе:
о Положение ключицы несколько отличается в аксиллярной проекции → существенное смещение следует отнести к IV типу
• Проекция Занка:
о Наклон 10-15° в сторону головы
о Проецирует акромиально-ключичный сустав над акромиальным отростком и позвоночником
о Иногда акромиально-ключичный сустав лучше визуализируется
• Проекция со сдавливанием:
о Груз 4,5-7 кг удерживается лейкопластырями на обоих запястьях
о Пациента просят расслабить оба плечевых сустава и опустить руки
о Передне-задняя проекция обоих акромиально-ключичных суставов
о Используется редко: лечение, основанное на вправлении с последующей косыночной повязкой

3. КТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Увеличенные акромиально-ключичные ± клювовидно-ключичные расстояния и смещение дистального конца ключица в различной степени
• Полезны в случае, когда пациенты не могут принять положение для аксиллярной проекции
о Предоперационное планирование при вывихах IV и VI типа

4. МРТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Расширенный акромиально-ключичный сустав или приподнятый дистальный конец ключицы
о Разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связки
• Т2 ВИ FS:
о Отек мягких тканей вокруг акромиально-ключичного сустава
о Суставной выпот
о Отек костного мозга, прилежащего к суставу

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в передне-задней проекции:
- Сравнение с неповрежденной стороной может быть полезным:
На одной кассете можно разместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции
- Редко рекомендуется добавлять груз к запястьям:
Показывает истинную тяжесть травмы, но часто не является важным
Без груза показывает предполагаемое взаиморасположение во время лечения
Если без груза видна анатомическая норма, то обычно хорошо восстанавливается
о Аксиллярная проекция для исключения акромиально-ключичного вывиха IV типа
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография в передне-задней проекции обоих акромиально-ключичных суставов и ключиц на одной кассете
о Аксиллярная проекция травмированного плечевого сустава

6. УЗИ при травме акромиально-ключичного сустава:
• УЗИ в режиме «серой шкалы»:
о Широкий акромиально-ключичный сустав >6 мм
о Болезненность при местной пальпации передатчиком
• Энергетическая допплерография:
о Повышенный кровоток около поврежденного сустава

в) Дифференциальная диагностика травмы акромиально-ключичного сустава:

1. Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы:
• Болезненный акромиально-ключичный сустав и дистальный конец ключицы
• Может быть результатом стрессового перелома дистального конца ключицы
• Отек: дистальный конец ключицы >> медиального конца акромиона
• Два механизма:
о Функция сохраняется после травмы I типа
о Подъем тяжести; повторная травма

2. Перелом латерального конца ключицы:
• Боль и отек после острой травмы
• Рентгенография: перелом; нормальная ширина акромиально-ключичного сочленения

3. Нормальный акромиально-ключичный сустав у детей/подростков:
• Неполная оссификация латерального конца ключицы и медиального конца акромиона
• Эпифиз латерального конца ключицы оссифицируется/растворяется в 19 лет
• Сравнивают с нормальной стороной: разница >25%

4. Септический акромиально-ключичный сустав:
• Неразличимая субхондральная костная пластинка

5. Лопаточно-грудная диссоциация:
• Тяжелое разделение акромиально-ключичного сочленения с травмой плечевого сплетения
• Также может сопровождаться грудино-ключичным расхождением или переломом ключицы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое давление на область плечевого сустава:
- Обычно при падении
- Наиболее частый механизм травмы
о Падение на вытянутую руку
о Непрямое давление сверху/давление вниз на руку
о Нижний акромиально-ключичный вывих: сильное прямое давление на латеральный конец ключицы
• Сопутствующая патология:
о Переломы акромиона, ключицы и ребер

2. Стадирование, градации и классификация травмы акромиально-ключичного сустава:
• I тип: растяжение акромиально-ключичных связок, но функция не нарушена; клювовидно-ключичные связки без изменений:
о Нормальная рентгенография
о Напряженный, болезненный акромиально-ключичный сустав
• II тип: акромиально-ключичные связки полностью разорваны; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функция не нарушена:
о Широкий акромиально-ключичный сустав
о Подвывих акромиального конца ключицы
• III тип: акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны со смещением ключицы кверху:
о Смещение ключицы кверху от легкой до умеренной степени
о Вывих акромиального конца ключицы
• IV тип: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со смещением ключицы кзади в трапециевидную мышцу:
о Передне-задняя рентгенограмма может быть без изменений
о В аксиллярной проекции виден задний вывих ключицы
• V тип: аналогичен III типу, но более тяжелый:
о Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещением ключицы кверху о Клювовидно-ключичное расстояние обычно в 2-3 раза > нормы о Дистальный конец ключицы находится подкожно
о Разрыв прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц
о Обычно значительно наклоненный плечевой сустав
• VI тип: нижний вывих дистального конца ключицы:
о Разрыв акромиально-ключичной связки ± разрыв клювовидно-ключичной связки со смещением ключицы вниз
о Плечевой сустав сглажен
о Два типа:
- Подклювовидный
о Возникает при тяжелой травме; часто с другими ассоциированными травмами:
- Подакромиальный:
Уменьшенное клювовидно-ключичное расстояние

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разорванная акромиально-ключичная связка
• Разорванные клювовидно-ключичные связки при более тяжелых травмах:
о Коническая связка:
- Протягивается от клювовидного отростка к коническому бугорку
о Трапециевидная связка:
- Протягивается от верхней поверхности латерального конца клювовидного отростка к трапециевидной линии на ключице

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и напряжение над акромиально-ключичным сочленением:
- I тип: минимальная боль при движении руки
о II тип:
- Дистальный конец ключицы расположен несколько кверху от акромиона
о III тип:
- Дистальный конец ключицы приподнят, плечевой сустав опущен
- Рука удерживается в положении приведения

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто у пациентов в возрасте 15-44 лет
о Редко <12 лет
• Пол:
о М:Ж = 5-10:1
• Эпидемиология:
о Частая травма в хоккее и регби

3. Течение и прогноз:
• Часто беспокоит остаточное щелканье и легкая боль
• Также может сохраняться слабость и нестабильность

4. Лечение:
• Консервативное:
о I и II типы; наиболее часто III тип
о Лед, анальгетики и покой плечевого сустава в поддерживающей повязке (1 -4 недели)
о Ограничение подъема тяжестей/занятия спортом (6-12 месяцев)
• Хирургическое (редкое):
о IV-VI типы и III тип у спортсменов/рабочих, занятых тяжелым физическим трудом
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Восстановление акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок
о Перемещения мышц
• Осложнения:
о Акромиально-ключичный остеоартрит
о Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы
о Клювовидно-ключичная оссификация
о Септический акромиально-ключичный сустав: особенно, после V типа с повреждением кожи

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы, особенно, при полных вывихах высокой степени

2. Советы по интерпретации изображений:
• Незначительное подъем латерального конца ключицы может быть нормальной находкой, но акромиально-ключичное расстояние должно быть <7 мм
• Проекции с нагрузкой необязательны, не влияют на лечение

ж) Список использованной литературы:
1. Stucken С et al: Management of acromioclavicular joint injuries. Orthop Clin North Am. 46(1):57-66, 2015
2. Schneider MM et al: Inter- and intraobserver reliability of the Rockwood classification in acute acromioclavicular joint dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. ePub, 2014
3. Kraeutler MJ et al: Inter- and intraobserver reliability of the radiographic diagnosis and treatment of acromioclavicular joint separations. Orthopedics. 35(10):e1483-7, 2012
4. Alyas F et al: MR imaging appearances of acromioclavicular joint dislocation. Radiographics. 28(2):463-79; quiz 619, 2008

- Также рекомендуем "Признаки посттравматического остеолиза дистального конца ключицы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2020