МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме акромиально-ключичного сустава

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Вывих акромиального конца ключицы, акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава

2. Определения:
• Подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава или растяжение связок акромиально-ключичного сустава:
о Смещение дистального конца ключицы относительно акромиона

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение акромиально-ключичного сустава с различной степенью смещения дистального конца ключицы
• Степень:
о Расширение >6 мм

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме акромиально-ключичного сустава
Слева) Передне-задняя рентгенограмма: молодой человек с болью после падения. Ширина акромиально-ключичного сочленения равна 12,4 мм; верхняя границы нормы составляет 6 мм. Клювовидно-ключичное расстояние нормальное, следовательно, это II тип акромиально-ключичного вывиха.
(Справа) Передне-задняя рентгенограмма: пациент с III типом акромиально-ключичного вывиха. Дистальный конец ключицы приподнят относительно акромиона и также имеется расширение между ключицей и клювовидным отростком на >50% по сравнению с нормальной стороной (не показано).
Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме акромиально-ключичного сустава
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с болью в плечевом суставе после травмы можно видеть потерю конгруэнтности акромиально-ключичного сустава, но без расширения и подъема латерального конца ключицы.
(Справа) Fla аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента визуализируется задний вывих ключицы относительно акромиальной суставной поверхности. Это IV тип акромиально-ключичного вывиха. Для вправления ключицы часто требуется оперативное вмешательство.

2. Рентгенография при травме акромиально-ключичного сустава:
• Нормальная рентгенограмма при травме акромиально-ключичного сочленения I типа
• Передне-задняя проекция: увеличенное акромиально-ключичное расстояние при II типе:
о >6 мм
о Измеряют минимальное расстояние
о Пограничные случаи: сравнивают с другим плечевым суставом
о Не разрешают пациенту поддерживать поврежденную руку:
- Поддерживание руки может уменьшить степень смещения
• III тип: приподнятый латеральный конец ключицы:
о У 20% нормальных плечевых суставов латеральный конец ключицы несколько приподнят:
- Может потребоваться рентгенография противоположного плечевого сустава
о Акромиально-ключичный сустав обычно также расширен
о Увеличение клювовидно-ключичного (КК) расстояния:
- Расширение >50% сравнивают с неповрежденной стороной
- 14 мм
о Если клювовидно-ключичное расстояние нормальное, предполагают перелом клювовидного отростка:
- Перелом клювовидного отростка лучше визуализируется в осевой проекции или проекции Stryker notch
• Травмы более высокой степени:
о Выраженный верхний, задний или нижний вывих дистального конца ключицы относительно акромиона
• Аксиллярная проекция: показывает задний вывих ключицы при IV типе:
о Положение ключицы несколько отличается в аксиллярной проекции → существенное смещение следует отнести к IV типу
• Проекция Занка:
о Наклон 10-15° в сторону головы
о Проецирует акромиально-ключичный сустав над акромиальным отростком и позвоночником
о Иногда акромиально-ключичный сустав лучше визуализируется
• Проекция со сдавливанием:
о Груз 4,5-7 кг удерживается лейкопластырями на обоих запястьях
о Пациента просят расслабить оба плечевых сустава и опустить руки
о Передне-задняя проекция обоих акромиально-ключичных суставов
о Используется редко: лечение, основанное на вправлении с последующей косыночной повязкой

3. КТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Увеличенные акромиально-ключичные ± клювовидно-ключичные расстояния и смещение дистального конца ключица в различной степени
• Полезны в случае, когда пациенты не могут принять положение для аксиллярной проекции
о Предоперационное планирование при вывихах IV и VI типа

Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме акромиально-ключичного сустава
(Слева) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS: пациент с I типом акромиально-ключичного вывиха после падения на область плечевого сустава. Отмечается отек вокруг акромиально-ключичного сустава без расширения сустава.
(Справа) На сагиттальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента тоже виден отек вокруг акромиально-ключичного сустава и частичный разрыв суставной капсулы. Такие данные у пациента с болью и напряжением вокруг акромиально-ключичного сустава после травмы без расширения сустава соответствуют I типу акромиально-ключичного вывиха.

4. МРТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Расширенный акромиально-ключичный сустав или приподнятый дистальный конец ключицы
о Разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связки
• Т2 ВИ FS:
о Отек мягких тканей вокруг акромиально-ключичного сустава
о Суставной выпот
о Отек костного мозга, прилежащего к суставу

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в передне-задней проекции:
- Сравнение с неповрежденной стороной может быть полезным:
На одной кассете можно разместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции
- Редко рекомендуется добавлять груз к запястьям:
Показывает истинную тяжесть травмы, но часто не является важным
Без груза показывает предполагаемое взаиморасположение во время лечения
Если без груза видна анатомическая норма, то обычно хорошо восстанавливается
о Аксиллярная проекция для исключения акромиально-ключичного вывиха IV типа
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография в передне-задней проекции обоих акромиально-ключичных суставов и ключиц на одной кассете
о Аксиллярная проекция травмированного плечевого сустава

6. УЗИ при травме акромиально-ключичного сустава:
• УЗИ в режиме «серой шкалы»:
о Широкий акромиально-ключичный сустав >6 мм
о Болезненность при местной пальпации передатчиком
• Энергетическая допплерография:
о Повышенный кровоток около поврежденного сустава

в) Дифференциальная диагностика травмы акромиально-ключичного сустава:

1. Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы:
• Болезненный акромиально-ключичный сустав и дистальный конец ключицы
• Может быть результатом стрессового перелома дистального конца ключицы
• Отек: дистальный конец ключицы >> медиального конца акромиона
• Два механизма:
о Функция сохраняется после травмы I типа
о Подъем тяжести; повторная травма

2. Перелом латерального конца ключицы:
• Боль и отек после острой травмы
• Рентгенография: перелом; нормальная ширина акромиально-ключичного сочленения

3. Нормальный акромиально-ключичный сустав у детей/подростков:
• Неполная оссификация латерального конца ключицы и медиального конца акромиона
• Эпифиз латерального конца ключицы оссифицируется/растворяется в 19 лет
• Сравнивают с нормальной стороной: разница >25%

4. Септический акромиально-ключичный сустав:
• Неразличимая субхондральная костная пластинка

5. Лопаточно-грудная диссоциация:
• Тяжелое разделение акромиально-ключичного сочленения с травмой плечевого сплетения
• Также может сопровождаться грудино-ключичным расхождением или переломом ключицы

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое давление на область плечевого сустава:
- Обычно при падении
- Наиболее частый механизм травмы
о Падение на вытянутую руку
о Непрямое давление сверху/давление вниз на руку
о Нижний акромиально-ключичный вывих: сильное прямое давление на латеральный конец ключицы
• Сопутствующая патология:
о Переломы акромиона, ключицы и ребер

2. Стадирование, градации и классификация травмы акромиально-ключичного сустава:
• I тип: растяжение акромиально-ключичных связок, но функция не нарушена; клювовидно-ключичные связки без изменений:
о Нормальная рентгенография
о Напряженный, болезненный акромиально-ключичный сустав
• II тип: акромиально-ключичные связки полностью разорваны; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функция не нарушена:
о Широкий акромиально-ключичный сустав
о Подвывих акромиального конца ключицы
• III тип: акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны со смещением ключицы кверху:
о Смещение ключицы кверху от легкой до умеренной степени
о Вывих акромиального конца ключицы
• IV тип: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со смещением ключицы кзади в трапециевидную мышцу:
о Передне-задняя рентгенограмма может быть без изменений
о В аксиллярной проекции виден задний вывих ключицы
• V тип: аналогичен III типу, но более тяжелый:
о Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещением ключицы кверху о Клювовидно-ключичное расстояние обычно в 2-3 раза > нормы о Дистальный конец ключицы находится подкожно
о Разрыв прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц
о Обычно значительно наклоненный плечевой сустав
• VI тип: нижний вывих дистального конца ключицы:
о Разрыв акромиально-ключичной связки ± разрыв клювовидно-ключичной связки со смещением ключицы вниз
о Плечевой сустав сглажен
о Два типа:
- Подклювовидный
о Возникает при тяжелой травме; часто с другими ассоциированными травмами:
- Подакромиальный:
Уменьшенное клювовидно-ключичное расстояние

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разорванная акромиально-ключичная связка
• Разорванные клювовидно-ключичные связки при более тяжелых травмах:
о Коническая связка:
- Протягивается от клювовидного отростка к коническому бугорку
о Трапециевидная связка:
- Протягивается от верхней поверхности латерального конца клювовидного отростка к трапециевидной линии на ключице

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и напряжение над акромиально-ключичным сочленением:
- I тип: минимальная боль при движении руки
о II тип:
- Дистальный конец ключицы расположен несколько кверху от акромиона
о III тип:
- Дистальный конец ключицы приподнят, плечевой сустав опущен
- Рука удерживается в положении приведения

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто у пациентов в возрасте 15-44 лет
о Редко <12 лет
• Пол:
о М:Ж = 5-10:1
• Эпидемиология:
о Частая травма в хоккее и регби

3. Течение и прогноз:
• Часто беспокоит остаточное щелканье и легкая боль
• Также может сохраняться слабость и нестабильность

4. Лечение:
• Консервативное:
о I и II типы; наиболее часто III тип
о Лед, анальгетики и покой плечевого сустава в поддерживающей повязке (1 -4 недели)
о Ограничение подъема тяжестей/занятия спортом (6-12 месяцев)
• Хирургическое (редкое):
о IV-VI типы и III тип у спортсменов/рабочих, занятых тяжелым физическим трудом
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Восстановление акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок
о Перемещения мышц
• Осложнения:
о Акромиально-ключичный остеоартрит
о Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы
о Клювовидно-ключичная оссификация
о Септический акромиально-ключичный сустав: особенно, после V типа с повреждением кожи

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы, особенно, при полных вывихах высокой степени

2. Советы по интерпретации изображений:
• Незначительное подъем латерального конца ключицы может быть нормальной находкой, но акромиально-ключичное расстояние должно быть <7 мм
• Проекции с нагрузкой необязательны, не влияют на лечение

ж) Список использованной литературы:
1. Stucken С et al: Management of acromioclavicular joint injuries. Orthop Clin North Am. 46(1):57-66, 2015
2. Schneider MM et al: Inter- and intraobserver reliability of the Rockwood classification in acute acromioclavicular joint dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. ePub, 2014
3. Kraeutler MJ et al: Inter- and intraobserver reliability of the radiographic diagnosis and treatment of acromioclavicular joint separations. Orthopedics. 35(10):e1483-7, 2012
4. Alyas F et al: MR imaging appearances of acromioclavicular joint dislocation. Radiographics. 28(2):463-79; quiz 619, 2008

- Также рекомендуем "Признаки посттравматического остеолиза дистального конца ключицы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.