МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ признаки синдрома Мириззи

а) Определение:
• Полная или частичная обструкция общего печеночного протока в результате внедрения желчного конкремента в пузырный проток, воронку желчного пузыря или карман Гартмана

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение внутрипеченочных протоков как результат объемного воздействия на общий печеночный проток, обусловленного конкрементом, внедрившимся в пузырный проток
• Морфология:
о Сужение общего печеночного протока с ровными, гладкими краями, обусловленное давлением извне

2. Рентгенография:
• ЭРХПГ:
о Сдавливание извне общего печеночного протока, расширение внутрипеченочных протоков, отсутствие контрастирования желчного пузыря:
- Контур общего печеночного протока, сдавленного извне, часто направлен выпуклой частью вправо вследствие типичного расположения пузырного протока
о Скорее всего, ЭРХПГ является лучшим методом, позволяющим идентифицировать холецистохоледохиальный свищ путем непосредственной визуализации прохождения контраста из расширенных желчных протоков в желчный пузырь
о Точность ЭРХПГ в диагностике синдрома Мириззи составляет 55-90%

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ признаки синдрома Мириззи
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, и инфильтрация перихолецистической жировой ткани — изменения, позволяющие предположить острый холецистит.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХРГ) у этого же пациента визуализируется крупный желчный конкремент, обусловливающий обструкцию желчного пузыря (конкремент не визуализировался на КТ). Также определяется, что конкремент в пузырном протоке оказывает объемное воздействие на расположенный поблизости общий печеночный проток и вызывает расширение внутрипеченочных протоков (синдром Мириззи).

3. МРТ признаки синдрома Мириззи:
• МРХПГ или Т2 ВИ позволяют отчетливо визуализировать желчные конкременты, из которых один (или большее количество) внедрены в шейку желчного пузыря либо в пузырный проток:
о Желчные камни выглядят обычно как участки выпадения сигнала во всех пульсовых последовательностях
о Расширение общего печеночного протока выше уровня конкремента, дискретная стриктура (сужение просвета) на уровне камня, декомпрессия дистальных отделов желчного протока
• На Т1 ВИ с контрастным усилением стенки желчного протока в области стриктуры (сужения просвета) могут выглядеть утолщенными из-за воспалительных изменений:
о Что можно ошибочно принять за опухоль, например холангиокарциному
• Часто также определяются утолщение и воспалительные изменения желчного пузыря, обусловленные сопутствующим холециститом
• МРХПГ позволяет также продемонстрировать варианты анатомии, предрасполагающие к возникновению синдрома Мириззи, в т.ч. низкое впадение пузырного протока, его удлинение и расположение рядом с общим печеночным протоком

4. УЗИ признаки синдрома Мириззи:
• Большой, неподвижный конкремент, внедрившийся в пузырный проток или воронку желчного пузыря; расширение внутрипеченочных протоков проксимальнее уровня камня
• У большинства пациентов определяются также конкременты в желчном пузыре
• Часто выявляются признаки холецистита: утолщение стенки желчного пузыря, жидкость возле него, гиперемия стенки при цветовой допплерографии, положительный сонографический симптом Мерфи:
о В случае хронического холецистита может наблюдаться утолщение и сокращение желчного пузыря

5. КТ признаки синдрома Мириззи:
• Лучевые признаки аналогичны таковым для МРТ или УЗИ: крупный конкремент в пузырном протоке, сужение общего печеночного протока на ограниченном участке (на уровне камня), расширение желчных протоков выше места сужения:
о На КТ конкременты распознаются хуже, чем при МРТ или УЗИ, иногда их сложно отличить от мягкотканного образования
о Для корректного определения локализации выявленных конкрементов (конкременты чаще располагаются в пузырном, а не общем печеночном протоке), а также оценки объемного воздействия камня на общий печеночный проток, расположенный рядом, необходимо мультипланарное реформатирование
• КТ позволяет идентифицировать другие изменения, которые позволяют предположить опухоль, например метастазы в печени, мягкотканное образование в области ворот печени и др.

6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой: отсутствие заполнения желчного пузыря, расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока, отсроченное поступление радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ, МРХПГ.ЭРХПГ
• Выбор протокола:
о МРХПГ для визуализации конкрементов и лучшего отображения анатомии протоков, определения локализации камня и объемного воздействия на общий печеночный проток

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ признаки синдрома Мириззи
(Слева) На МРХПГ определяется выраженное расширение внутрипеченочных протоков с резким «обрывом» просвета общего протока, имеющего небольшой поперечный размер. В общем печеночном протоке в переходной зоне (между расширенным и нерасширенным сегментом) определяется дискретный дефект наполнения.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется расширение внутрипеченочных протоков и дефект наполнения в общем протоке. Обратите внимание на отсутствие заполнения желчного пузыря. Во время операции обнаружился холецистохоледохиальный свищ и крупный конкремент в пузырном протоке около места его впадения в общий проток (синдром Мириззи).

в) Дифференциальная диагностика синдрома Мириззи:

1. Холедохолитиаз:
• Мелкие конкременты в общем протоке, вызывающее его обструкцию, могут не визуализироваться на УЗИ или КТ, но должны быть видны на МРХПГ:
о На КТ бывает сложно правильно определить локализацию конкремента (в пузырном протоке или в общем печеночном протоке)
• Уровень обструкции обычно находится дистальнее пузырного протока, чаще всего в дистальных отделах общего желчного протока

2. Холангиокарцинома:
• Небольшое образование в желчном протоке или утолщение его стенки на ограниченном участке с интенсивным накоплением контраста и резким иррегулярным сужением просвета в сочетании с расширением проксимальных отделов билиарного дерева
• Отсроченное контрастное усиление опухоли на КТ с контрастным усилением или МРТ
• Реактивное утолщение и контрастное усиление стенки общего протока на уровне обструкции, возникающее в ответ на воспаление при синдроме Мириззи, может быть ошибочно принято за холангиокарциному

3. Рак желчного пузыря:
• Может вызывать сдавливание или инвазию общего протока с расширением расположенных выше отделов билиарного дерева
• Томографические методы позволяют обнаружить объемное воздействие желчного пузыря и инвазию опухоли на ограниченном участке, а не обструкцию общего печеночного протока, обусловленную камнем
• Имеются сообщения о взаимосвязи рака желчного пузыря и синдрома Мириззи

4. Доброкачественная билиарная стриктура:
• Часто является следствием перенесенного холангита, холедохолитиаза, предшествующего интервенционного вмешательства
• Уровень сужения чаще всего находится дистальнее пузырного протока, отсутствуют признаки наличия конкремента в пузырном протоке, вызывающего обструкцию общего протока

5. Обструкция общего печеночного протока, вызванная увеличением регионарных лимфоузлов:
• Сдавливание общего печеночного протока лимфатическими узлами в области ворот печени
• Отличия от синдрома Мириззи легко определяются при МРТ или КТ с контрастным усилением

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ признаки синдрома Мириззи
(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется крупный камень, внедрившийся в шейку желчного пузыря, и расширенный общий печеночный проток, расположенный поблизости (проявления синдрома Мириззи).
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется расширение внутрипеченочных протоков, обусловленное стриктурой общего печеночного протока. Обратите внимание на множественные конкременты в желчном пузыре. Причиной возникновения синдрома Мириззи стал конкремент, внедрившийся в пузырный проток (на этой рентгенограмме не виден).

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:
о Внедрение конкремента в пузырный проток, воронку желчного пузыря или карман Гартмана со сдавливанием желчного протока на этом уровне:
- Карман Гартмана: выбухающий участок нижней стенки воронки желчного пузыря
- Совместный ход части пузырного протока и общего печеночного протока
о Обструкция, обусловленная объемным воздействием (давлением извне или формированием свищевого хода с выходом конкремента в желчный проток) либо вторичное возникновение стриктуры общего печеночного протока на фоне воспалительных изменений из-за наличия конкремента:
- Возможно наличие как единственного крупного камня, так и множественных конкрементов меньшего размера
- Возникновение холецистохоледохиального свища из-за хронического воспаления и некроза, обусловленного давлением, с миграцией конкремента из пузырного протока в общий желчный проток
- Предрасполагающие факторы включают в себя удлинение пузырного протока, проходящего параллельно общему печеночному протоку, деформацию пузырного протока или его низкое впадение в общий печеночный проток

• Сопутствующие патологические изменения:
о Острый или хронический холецистит:
- Желчный пузырь часто атрофически изменен и утолщен из-за многочисленных приступов острого холецистита
о Возможно формирование холецистохоледохиального свища
о Имеются сообщения о связи синдрома Мириззи и рака желчного пузыря:
- Рак желчного пузыря определяется вплоть до 25% случаев при синдроме Мириззи
- Некоторые авторы рекомендуют интраоперационное исследование замороженных срезов желчного пузыря

2. Стадирование, градация и классификация синдрома Мириззи:

• Классификация Csendes (1989 г.):
о Тип I (около 60% случаев): сдавливание общего печеночного протока извне (конкрементом в пузырном протоке)
о Тип II (около 25% случаев): холецистохоледохиальный свищ с вовлечением менее чем 1/3 окружности стенки протока
о Тип III (около 13% случаев): холецистохоледохиальный свищ с вовлечением 1/3-2/3 окружности стенки протока
о Тип IV (около 3% случаев): холецистохоледохиальный свищ с вовлечением всей окружности стенки протока
о Тип V (добавлен в 2007 г): синдром Мириззи любого типа (I—IV) с формированием свища между желчным пузырем (пузырным протоком) и тонкой кишкой

• Классификация McSherry (1982 г.):
о Тип I: давление извне с обструкцией общего печеного протока, обусловленное конкрементом в пузырном протоке или кармане Гартмана
о Тип II: холецистохоледохиальный свищ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, желтуха, боль в правом подреберье:
- Могут возникать в начале заболевания как проявления билиарной обструкции, острого холецистита, холангита, панкреатита
- Симптоматика: как молниеносная, так и эпизодическая
о У большинства пациентов в анамнезе имеются данные о длительно существующей желчнокаменной болезни
о Диагностика на основании клинических проявлений (симптоматики) крайне затруднительна, точность диагностики до начала использования ЭРХПГ составляла всего лишь 8%:
- Свыше 50% всех случаев распознавались во время операции
• Лабораторные данные: ↑ уровня щелочной фосфатазы, билирубина:
о При синдроме Мириззи возможно ↑ уровня ракового антигена СА 19-9 даже при отсутствии злокачественной опухоли

2. Демография:
• Возраст:
о Старше 40 лет (обычно 50-80 лет)
• Пол:
о Чаще встречается у женщин (М:Ж= 1:2)
• Эпидемиология:
о Распространенность синдрома Мириззи отражает распространенность желчнокаменной болезни
о Определяется при холецистэктомии в 0,7-1,8% случаев
о Заболеваемость выше в популяциях, больше подверженных формированию желчных конкрементов (в т.ч. 2,7% у коренных американцев)

3. Течение и прогноз:
• При несвоевременном лечении - появление желтухи, холангит

4. Лечение:
• ЭРХПГ со стентированием: временная мера, предшествующая оперативному лечению, не позволяющая добиться полного излечения:
о При ранее выполненной ЭРХПГ необходимость в эксплоративном вмешательстве на общем желчном протоке может и не возникнуть
• Окончательным методом лечения является операция; подходы к оперативному вмешательству разнятся в зависимости от типа синдрома Мириззи:
о Тип I: частичная или тотальная холецистэктомия без эксплорации общего желчного протока:
- Операцию можно выполнить лапароскопически, однако в большом количестве случаев возникала необходимость перехода к открытой холецистэктомии
о Тип II: субтотальная холецистэктомия, закрытие свища (ушивание, холедохопластика), эксплорация общего желчного протока
о Тип III: субтотальная холецистэктомия или реконструктивное вмешательство с созданием билиарно-энтерического анастомоза
о Тип V: реконструктивная операция на билиарном дереве, обычно гепатикоеюностомия по Ру

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Синдром Мириззи необходимо отличать от обструкции, обусловленной злокачественной опухолью, включая холангиокарциному, рак желчного пузыря; а также сдавливанием извне увеличенными лимфатическими узлами

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обструкция общего печеночного протока, обусловленная конкрементом, внедрившимся в пузырный проток, с расширением проксимальных отделов билиарного дерева
• Конкременты в шейке желчно пузыря или пузырном протоке необходимо отличать от камней в общем печеночном протоке

ж) Список использованной литературы:
1. Katabathina VS et al: Adult bile duct strictures: role of MR imaging and MR cholangiopancreatography in characterization. Radiographics. 34(3):565-86, 2014
2. Luu MB et al: Unusual complications of gallstones. Surg Clin North Am. 94(2):377-94, 2014
3. Patel NB et al: Multidetector CT of emergent biliary pathologic conditions. Radiographics. 33(7):1867-88, 2013
4. Cui Y et al: Appraisal of diagnosis and surgical approach for Mirizzi syndrome. ANZJSurg. 82(10)708-13, 2012
5. Gupta M et al: Mirizzi syndrome: recognition on magnetic resonance cholangiopancreatography. Clin Gastroenterol Hepatol. 10(12):A32, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.