МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки эмфизематозного холецистита

а) Определение:
• Редкая форма острого холецистита, обусловленная вторичным инфицированием газообразующей микрофлорой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Иррегулярные скопления газа в стенке желчного пузыря (ЖП) или включения газа в его просвете, обусловливающие появление уровней «жидкость-газ» в желчном пузыре
• Размер:
о Объем газа варьирует от нескольких пузырьков до распространенных интрамуральных и внутрипросветных включений

2. Лучший диагностический метод:
• Нативная КТ или КТ с контрастным усилением
• Рентгенография не должна применяться при подозрении на эмфизематозный холецистит

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Включения газа в просвете желчного пузыря (округлой формы) или в его стенке (неправильной, вытянутой формы):
- На рентгенограммах в положении пациента стоя или на латерограммах могут обнаруживаться уровни «жидкость-газ»
о Чувствительность метода в диагностике эмфизематозного холецистита низкая: признаки заболевания обнаруживаются только в 45% случаев (в одной серии):
- В случаях, когда признаки эмфизематозного холецистита удается обнаружить на рентгенограммах, заболевание обычно характеризуется более тяжелым течением

КТ, МРТ, УЗИ признаки эмфизематозного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пожилой женщины, страдающей сахарным диабетом, в утолщенной стенке и в просвете желчного пузыря определяются включения газа. Обратите внимание на выраженные воспалительные изменения жировой ткани вокруг желчного пузыря, а также асцит..
(Справа) На корональной КТ без контрастного усиления у этой же пациентки определяется газ в стенке желчного пузыря и рядом с ним, что свидетельствует о перфорации. Эмфизематозный холецистит характеризуется высоким риском возникновения гангрены и перфорации стенки.

4. КТ признаки эмфизематозного холецистита:
• Лучший метод идентификации газа в просвете желчного пузыря и в его стенке, характеризующийся стопроцентной чувствительностью:
о Может также обнаруживаться газ в перихолецистическом абсцессе или свободный газ в брюшной полости (при перфорации)
о Редко - при ишемии стенки желчного пузыря - появляется газ в воротной вене
о Распространение газа в другие отделы билиарной системы подозрительно на тяжелую форму инфекции
• Желчные камни обнаруживаются приблизительно у 50% пациентов: акалькулезный холецистит связан с более высоким риском
• Другие изменения аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
о Утолщение стенки желчного пузыря больше 3 мм
о Увеличение желчного пузыря больше 5 см по короткой оси
о Наличие свободной жидкости около стенки желчного пузыря и инфильтрация окружающей его жировой ткани
о Деформация, язвы, отсутствие контрастного усиления стенки желчного пузыря вследствие гангрены

5. МРТ признаки эмфизематозного холецистита:
• Включения газа в просвете и стенке желчного пузыря выглядят как участки выпадения сигнала во всех пульсовых последовательностях:
о «Плавающие» участки выпадения сигнала - пузырьки газа в проксимальных отделах желчного пузыря (в отличие от конкрементов, располагающихся в дистальных отделах)
о «Ободок» низкой сигнальной интенсивности вокруг желчного пузыря, обусловленный включениями газа в его стенке
о Включения газа обусловливают возникновение артефактов восприимчивости и неоднородности на границе ткани и газа
• Неравномерное утолщение стенки с гиперинтенсивными на Т1 и Т2 ВИ включениями свидетельствует об интрамуральном геморрагическом некрозе
• Другие изменения аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
о Конкременты с низкой интенсивностью сигнала (на Т1 и Т2 ВИ) в зависимых отделах желчного пузыря, особенно в шейке или пузырном протоке
о Утолщение стенки больше 3 мм, увеличение желчного пузыря > 5 см, жидкость возле его стенки

6. УЗИ признаки эмфизематозного холецистита:
• Включения газа в стенке желчного пузыря выглядит высокоэхогенными, отражают ультразвук и дают плотную и «грязную» заднюю акустическую тень:
о Тень не анэхогенна (как это наблюдается в случае желчных конкрементов); характеризуется промежуточной эхогенностью
о Эхогенные отражающие включения ассоциированы с артефактами «дребезжания сигнала» или «хвоста кометы»
• Пузырьки газа в просвете желчного пузыря должны быть подвижными на УЗИ в режиме реального времени и могут «вскипать», напоминая пузырьки газа в шампанском (симптом «шампанского»):
о При изменении положения пациента включения газа могут смещаться
• Холелитиаз (у 50% пациентов), утолщение стенки желчного пузыря, свободная жидкость возле него, повышение эхогенности перипузырной жировой ткани, обусловленное воспалением
• УЗИ характеризуется высокой специфичностью, но низкой чувствительностью в диагностике эмфизематозного холецистита:
о Эхогенные включения газа в желчном пузыре могут быть ошибочно интерпретированы как газ в кишечнике; камни, содержащие газ; или «фарфоровый» желчный пузырь

КТ, МРТ, УЗИ признаки эмфизематозного холецистита
(Слева) На сонограмме у мужчины 79 лет с жалобами на боль в правом подреберье определяется утолщение стенки желчного пузыря, в передней стенке визуализируется эхогенный участок вытянутой формы. Обратите внимание на «грязную» заднюю акустическую тень - сонографический артефакт, характерный для газа.
(Справа) На поперечной сонограмме у этого же пациента определяются интрамуральные включения газа дающие «грязную» акустическую тень. Обратите внимание на инфильтрированный сальник, вплотную прилежащий к желчному пузырю, и слой небольших камней. При патоморфологическом исследовании подтвердился гангренозный холецистит.

в) Дифференциальная диагностика эмфизематозного холецистита:

1. Гангренозный холецистит:
• Отсутствие эктопических включений газа в просвете или стенке желчного пузыря
• УЗИ: асимметричное утолщение стенки желчного пузыря, изъязвление стенки, наличие в его просвете мембран и неоднородного содержимого (отслоившаяся слизистая):
о Сонографический симптом Мерфи не определяется у трети пациентов
• КТ с контрастным усилением: ↓ накопления контраста или отсутствие контрастного усиления отдельных участков стенки ЖП

2. Холангит, вызываемый газообразующей микрофлорой:
• Пневмобилия очень редко обнаруживается при восходящем холангите и может быть обусловлена газообразующей микрофлорой или наличием свищевого хода между желчным протоком и тонкой кишкой
• Изменения, позволяющие предположить холангит: обструкция, обусловленная камнем в общем протоке, расширение желчных протоков и утолщение их стенок, повышение плотности желчи
• За исключением газа в просвете желчного пузыря не должно определяться каких-либо иных его патологических изменений

3. Абсцесс печени, вызванной газообразующей микрофлорой:
• Многокамерное скопление жидкости в печени, окруженное «ободком», накапливающим контраст; множественные сателлитные абсцессы и снижение плотности печени возле абсцесса, обусловленное отеком
• Газ внутри абсцесса на УЗИ выглядит так же, как газ любой другой локализации: «яркие», эхогенные включения, отражающие ультразвук, с «грязной» акустической тенью

4. Газ в билиарном дереве после сфинктеротомии или формирования билиарно-энтерического анастомоза:
• Ключевые моменты в диагностике: обнаружение анастомоза между желчным протоком и тонкой кишкой, а также данные анамнеза
• Пневмобилия, газ в желчном пузыре в этой ситуации является нормой и не означает инфицирование

5. Газ в забрюшинном пространстве:
• Газ в забрюшинном пространстве может быть проявлением различных заболеваний, в т. ч. язвы двенадцатиперстной кишки с прободением, эмфизематозного пиелонефрита, эмфизематозного панкреатита

6. Желчный пузырь, заполненный камнями:
• Желчный пузырь может частично не визуализироваться на УЗИ, при этом задняя акустическая тень имитирует включения газа
• Отличительными признаками являются наличие комплекса «стенка-сигнал-тень» и «чистая» задняя акустическая тень

7. «Фарфоровый» желчный пузырь:
• Плотная и «чистая» задняя акустическая тень на УЗИ (в отличие от «грязной» тени при наличии газа)
• На УЗИ могут также обнаруживаться кальцинаты в передней и задней стенке желчного пузыря

8. Газ в просвете кишечника в правом верхнем квадранте:
• Включения газа в кишечнике возле предполагаемого местоположения желчного пузыря могут имитировать эмфизематозный холецистит на УЗИ
• Отличительным признаком является обнаружение перистальтики кишечника при исследовании в режиме реального времени

КТ, МРТ, УЗИ признаки эмфизематозного холецистита
(Слева) На КТ без контрастного усиления у пожилого мужчины с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, предъявляющего жалобы на боль в животе, визуализируются включения газа в стенке и просвете желчного пузыря. Обратите внимание на свободный газ в брюшной полости - признак перфорации желчного пузыря. При патоморфологическом исследовании подтвердился трансмуральный некроз желчного пузыря, были выявлены также грам-отрицательные палочковидные бактерии.
(Справа) На продольной сонограмме желчного пузыря у пожилого мужчины, страдающего сахарным диабетом, определяется отек стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных включений газа - характерные изменения для эмфизематозного холецистита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфицирование желчного пузыря газообразующими микроорганизмами, такими как Clostridium welchii (в 1/3 случаев) и Escherichia coli:
- Часто также происходит инфицирование микроорганизмами следующих родов: Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Enterococcus, Klebsiella
о Осложнение острого калькулезного или акалькулезного холецистита вторичной инфекцией
о Желчные конкременты имеются приблизительно у 50% пациентов
• Предполагаемый патогенез заболевания: частично связан с нарушением кровотока в пузырной артерии:
о Предрасполагающие факторы:
- Нарушение кровообращения вследствие атеросклероза пузырной артерии
- Холелитиаз
- Снижение иммунитета у пациентов с сахарным диабетом, у людей преклонного возраста:
Вплоть до 50% пациентов, у которых обнаруживается эмфизематозный холецистит, страдают сахарным диабетом
- Первичное или вторичное инфицирование газообразующей микрофлорой

2. Стадирование, градация и классификация:
• Градация основана на распределении газа в желчном пузыре:
о Стадия 1: газ в просвете желчного пузыря
о Стадия 2: газ в стенке желчного пузыря
о Стадия 3: газ в перихолецистическом пространстве

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гангрена и некроз желчного пузыря

4. Микроскопия:
• Обширный геморрагический некроз
• Диффузный отек
• Кистовидные участки в стенке желчного пузыря: «карманы», заполненные газом
• Абсцессы в стенке желчного пузыря
• Облитерирующий эндартериит

д) Клинические особенности:

1. Проявления эмфизематозного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы у большинства пациентов аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
- Боль в правом подреберье, субфебрилитет, тошнота, рвота, лейкоцитоз
о Клинические проявления могут быть атипичными, минимальными или смазанными, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, или у пожилых людей, что может приводить к несвоевременной диагностике и запоздалому лечению
• Другие признаки/симптомы:
о Септический шок, обусловленный грам-негативными микроорганизмами, и перитонит при перфорации
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, легкая или умеренно выраженная гипербилирубинемия, обусловленная гемолизом, индуцированным клостридиальной инфекцией

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Составляет 1% всех случаев острого холецистита
о Чаще обнаруживается у пациентов с акалькулезным холециститом
о Возникает преимущественно на фоне сахарного диабета, чаще обусловлен клостридиальной инфекцией
о Предрасполагающий фактор: снижение кровотока в пузырной артерии вследствие атеросклероза

3. Течение и прогноз:
• Высокий риск гангрены, перфорации и сепсиса при отсутствии лечения:
о Некроз и гангрена обнаруживаются в 75% случаев во время оперативного вмешательства
о Перфорация выявляется в 20% случаев (риск перфорации в пять раз выше, чем при неосложненном холецистите)
• Уровень смертности (15-25%) обусловлен в основном высокой частотой возникновения гангрены и перфорации стенки ЖП

4. Лечение:
• Экстренная холецистэктомия: радикальный способ лечения:
о Открытая или лапароскопическая
о Из-за распространенного воспаления в области ямки желчного пузыря высок риск отказа от лапароскопической техники и перехода к открытой холецистэктомии
• Холецистостомия как временная мера перед выполнением холецистэктомии может быть применима у пациентов из группы высокого риска, которым противопоказано экстренное хирургическое вмешательство
• Парентеральное введение антибиотиков (адъювантная терапия)
• Гипербарическая оксигенация гипотетически рассматривается как метод адъювантной терапии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• На УЗИ необходимо дифференцировать эмфизематозный холецистит от других часто встречающихся состояний, которые могут имитировать это заболевание, в т.ч. калькулезный холецистит, «фарфоровый» желчный пузырь, а также газ в кишечнике

ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика синдрома Мириззи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: