а) Определение:
• Редкая форма острого холецистита, обусловленная вторичным инфицированием газообразующей микрофлорой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Иррегулярные скопления газа в стенке желчного пузыря (ЖП) или включения газа в его просвете, обусловливающие появление уровней «жидкость-газ» в желчном пузыре
• Размер:
о Объем газа варьирует от нескольких пузырьков до распространенных интрамуральных и внутрипросветных включений

2. Лучший диагностический метод:
• Нативная КТ или КТ с контрастным усилением
• Рентгенография не должна применяться при подозрении на эмфизематозный холецистит

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Включения газа в просвете желчного пузыря (округлой формы) или в его стенке (неправильной, вытянутой формы):
- На рентгенограммах в положении пациента стоя или на латерограммах могут обнаруживаться уровни «жидкость-газ»
о Чувствительность метода в диагностике эмфизематозного холецистита низкая: признаки заболевания обнаруживаются только в 45% случаев (в одной серии):
- В случаях, когда признаки эмфизематозного холецистита удается обнаружить на рентгенограммах, заболевание обычно характеризуется более тяжелым течением

4. КТ признаки эмфизематозного холецистита:
• Лучший метод идентификации газа в просвете желчного пузыря и в его стенке, характеризующийся стопроцентной чувствительностью:
о Может также обнаруживаться газ в перихолецистическом абсцессе или свободный газ в брюшной полости (при перфорации)
о Редко - при ишемии стенки желчного пузыря - появляется газ в воротной вене
о Распространение газа в другие отделы билиарной системы подозрительно на тяжелую форму инфекции
• Желчные камни обнаруживаются приблизительно у 50% пациентов: акалькулезный холецистит связан с более высоким риском
• Другие изменения аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
о Утолщение стенки желчного пузыря больше 3 мм
о Увеличение желчного пузыря больше 5 см по короткой оси
о Наличие свободной жидкости около стенки желчного пузыря и инфильтрация окружающей его жировой ткани
о Деформация, язвы, отсутствие контрастного усиления стенки желчного пузыря вследствие гангрены

5. МРТ признаки эмфизематозного холецистита:
• Включения газа в просвете и стенке желчного пузыря выглядят как участки выпадения сигнала во всех пульсовых последовательностях:
о «Плавающие» участки выпадения сигнала - пузырьки газа в проксимальных отделах желчного пузыря (в отличие от конкрементов, располагающихся в дистальных отделах)
о «Ободок» низкой сигнальной интенсивности вокруг желчного пузыря, обусловленный включениями газа в его стенке
о Включения газа обусловливают возникновение артефактов восприимчивости и неоднородности на границе ткани и газа
• Неравномерное утолщение стенки с гиперинтенсивными на Т1 и Т2 ВИ включениями свидетельствует об интрамуральном геморрагическом некрозе
• Другие изменения аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
о Конкременты с низкой интенсивностью сигнала (на Т1 и Т2 ВИ) в зависимых отделах желчного пузыря, особенно в шейке или пузырном протоке
о Утолщение стенки больше 3 мм, увеличение желчного пузыря > 5 см, жидкость возле его стенки

6. УЗИ признаки эмфизематозного холецистита:
• Включения газа в стенке желчного пузыря выглядит высокоэхогенными, отражают ультразвук и дают плотную и «грязную» заднюю акустическую тень:
о Тень не анэхогенна (как это наблюдается в случае желчных конкрементов); характеризуется промежуточной эхогенностью
о Эхогенные отражающие включения ассоциированы с артефактами «дребезжания сигнала» или «хвоста кометы»
• Пузырьки газа в просвете желчного пузыря должны быть подвижными на УЗИ в режиме реального времени и могут «вскипать», напоминая пузырьки газа в шампанском (симптом «шампанского»):
о При изменении положения пациента включения газа могут смещаться
• Холелитиаз (у 50% пациентов), утолщение стенки желчного пузыря, свободная жидкость возле него, повышение эхогенности перипузырной жировой ткани, обусловленное воспалением
• УЗИ характеризуется высокой специфичностью, но низкой чувствительностью в диагностике эмфизематозного холецистита:
о Эхогенные включения газа в желчном пузыре могут быть ошибочно интерпретированы как газ в кишечнике; камни, содержащие газ; или «фарфоровый» желчный пузырь

в) Дифференциальная диагностика эмфизематозного холецистита:

1. Гангренозный холецистит:
• Отсутствие эктопических включений газа в просвете или стенке желчного пузыря
• УЗИ: асимметричное утолщение стенки желчного пузыря, изъязвление стенки, наличие в его просвете мембран и неоднородного содержимого (отслоившаяся слизистая):
о Сонографический симптом Мерфи не определяется у трети пациентов
• КТ с контрастным усилением: ↓ накопления контраста или отсутствие контрастного усиления отдельных участков стенки ЖП

2. Холангит, вызываемый газообразующей микрофлорой:
• Пневмобилия очень редко обнаруживается при восходящем холангите и может быть обусловлена газообразующей микрофлорой или наличием свищевого хода между желчным протоком и тонкой кишкой
• Изменения, позволяющие предположить холангит: обструкция, обусловленная камнем в общем протоке, расширение желчных протоков и утолщение их стенок, повышение плотности желчи
• За исключением газа в просвете желчного пузыря не должно определяться каких-либо иных его патологических изменений

3. Абсцесс печени, вызванной газообразующей микрофлорой:
• Многокамерное скопление жидкости в печени, окруженное «ободком», накапливающим контраст; множественные сателлитные абсцессы и снижение плотности печени возле абсцесса, обусловленное отеком
• Газ внутри абсцесса на УЗИ выглядит так же, как газ любой другой локализации: «яркие», эхогенные включения, отражающие ультразвук, с «грязной» акустической тенью

4. Газ в билиарном дереве после сфинктеротомии или формирования билиарно-энтерического анастомоза:
• Ключевые моменты в диагностике: обнаружение анастомоза между желчным протоком и тонкой кишкой, а также данные анамнеза
• Пневмобилия, газ в желчном пузыре в этой ситуации является нормой и не означает инфицирование

5. Газ в забрюшинном пространстве:
• Газ в забрюшинном пространстве может быть проявлением различных заболеваний, в т. ч. язвы двенадцатиперстной кишки с прободением, эмфизематозного пиелонефрита, эмфизематозного панкреатита

6. Желчный пузырь, заполненный камнями:
• Желчный пузырь может частично не визуализироваться на УЗИ, при этом задняя акустическая тень имитирует включения газа
• Отличительными признаками являются наличие комплекса «стенка-сигнал-тень» и «чистая» задняя акустическая тень

7. «Фарфоровый» желчный пузырь:
• Плотная и «чистая» задняя акустическая тень на УЗИ (в отличие от «грязной» тени при наличии газа)
• На УЗИ могут также обнаруживаться кальцинаты в передней и задней стенке желчного пузыря

8. Газ в просвете кишечника в правом верхнем квадранте:
• Включения газа в кишечнике возле предполагаемого местоположения желчного пузыря могут имитировать эмфизематозный холецистит на УЗИ
• Отличительным признаком является обнаружение перистальтики кишечника при исследовании в режиме реального времени

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфицирование желчного пузыря газообразующими микроорганизмами, такими как Clostridium welchii (в 1/3 случаев) и Escherichia coli:
- Часто также происходит инфицирование микроорганизмами следующих родов: Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Enterococcus, Klebsiella
о Осложнение острого калькулезного или акалькулезного холецистита вторичной инфекцией
о Желчные конкременты имеются приблизительно у 50% пациентов
• Предполагаемый патогенез заболевания: частично связан с нарушением кровотока в пузырной артерии:
о Предрасполагающие факторы:
- Нарушение кровообращения вследствие атеросклероза пузырной артерии
- Холелитиаз
- Снижение иммунитета у пациентов с сахарным диабетом, у людей преклонного возраста:
Вплоть до 50% пациентов, у которых обнаруживается эмфизематозный холецистит, страдают сахарным диабетом
- Первичное или вторичное инфицирование газообразующей микрофлорой

2. Стадирование, градация и классификация:
• Градация основана на распределении газа в желчном пузыре:
о Стадия 1: газ в просвете желчного пузыря
о Стадия 2: газ в стенке желчного пузыря
о Стадия 3: газ в перихолецистическом пространстве

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гангрена и некроз желчного пузыря

4. Микроскопия:
• Обширный геморрагический некроз
• Диффузный отек
• Кистовидные участки в стенке желчного пузыря: «карманы», заполненные газом
• Абсцессы в стенке желчного пузыря
• Облитерирующий эндартериит

д) Клинические особенности:

1. Проявления эмфизематозного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптомы у большинства пациентов аналогичны таковым при неосложненном холецистите:
- Боль в правом подреберье, субфебрилитет, тошнота, рвота, лейкоцитоз
о Клинические проявления могут быть атипичными, минимальными или смазанными, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом, или у пожилых людей, что может приводить к несвоевременной диагностике и запоздалому лечению
• Другие признаки/симптомы:
о Септический шок, обусловленный грам-негативными микроорганизмами, и перитонит при перфорации
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, легкая или умеренно выраженная гипербилирубинемия, обусловленная гемолизом, индуцированным клостридиальной инфекцией

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Составляет 1% всех случаев острого холецистита
о Чаще обнаруживается у пациентов с акалькулезным холециститом
о Возникает преимущественно на фоне сахарного диабета, чаще обусловлен клостридиальной инфекцией
о Предрасполагающий фактор: снижение кровотока в пузырной артерии вследствие атеросклероза

3. Течение и прогноз:
• Высокий риск гангрены, перфорации и сепсиса при отсутствии лечения:
о Некроз и гангрена обнаруживаются в 75% случаев во время оперативного вмешательства
о Перфорация выявляется в 20% случаев (риск перфорации в пять раз выше, чем при неосложненном холецистите)
• Уровень смертности (15-25%) обусловлен в основном высокой частотой возникновения гангрены и перфорации стенки ЖП

4. Лечение:
• Экстренная холецистэктомия: радикальный способ лечения:
о Открытая или лапароскопическая
о Из-за распространенного воспаления в области ямки желчного пузыря высок риск отказа от лапароскопической техники и перехода к открытой холецистэктомии
• Холецистостомия как временная мера перед выполнением холецистэктомии может быть применима у пациентов из группы высокого риска, которым противопоказано экстренное хирургическое вмешательство
• Парентеральное введение антибиотиков (адъювантная терапия)
• Гипербарическая оксигенация гипотетически рассматривается как метод адъювантной терапии

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• На УЗИ необходимо дифференцировать эмфизематозный холецистит от других часто встречающихся состояний, которые могут имитировать это заболевание, в т.ч. калькулезный холецистит, «фарфоровый» желчный пузырь, а также газ в кишечнике

ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика синдрома Мириззи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2020