МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки акалькулезного холецистита

а) Определение:
• Острое воспаление желчного пузыря, не обусловленное конкрементами

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сочетание лучевых признаков и клинических данных:
- УЗИ: увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, скопление жидкости возле нее, положительный сонографический симптом Мерфи, отсутствие конкрементов
- Гепатобилиарная сцинтиграфия: отсутствие визуализации желчного пузыря
- Пациент обычно находится в крайне тяжелом состоянии

КТ, МРТ, УЗИ признаки акалькулезного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, недавно перенесшего инфаркт миокрада, определяется увеличение желчного пузыря, инфильтрация жировой ткани возле него, а также реактивное утолщение стенки расположенных поблизости отделов ободочной кишки. Пациенты, восстанавливающиеся после тяжелых заболеваний, относятся к группе риска по акалькулезному холециститу.
(Справа) На сонограмме у пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии, три недели назад получившего травму, определяется увеличение желчного пузыря с наличием сладжа в его просвете, неравномерное утолщение стенки, перфорация стенки на ограниченном участке и комплексное скопление жидкости возле стенки желчного пузыря. Во время операции подтвердился акалькулезный холецистит.

2. УЗИ признаки акалькулезного холецистита:
• Изменения аналогичны таковым при калькулезном холецистите, за исключением отсутствия камней:
о Данные, полученные при УЗИ, часто не являются достоверными из-за невозможности определить сонографический симптом Мерфи у пациентов в бессознательном состоянии
• Утолщение стенки желчного пузыря больше 3 мм:
о Часто в стенке желчного пузыря обнаруживаются полоски («стрии»), однако их наличие больше не считается признаком гангренозного холецистита
• Положительный симптом Мерфи: боль при надавливании датчиком в проекции желчного пузыря, усиливающаяся при глубоком вдохе:
о Может отсутствовать (или его невозможно определить) у пациентов в критическом состоянии, находящихся в реанимации, у которых риск острого акалькулезного холецистита наиболее высокий
• Увеличение желчного пузыря больше 5 см в поперечнике
• Повышение эхогенности перихолецистического жира вследствие воспаления
• Гиперемия стенок желчного пузыря при цветовой допплерографии
• Осложнения:
о Гангренозный холецистит: асимметричное утолщение стенки, мембраны в просвете желчного пузыря, эхогенное содержимое (отслойка слизистой), деформация стенки, изъязвления
- При некрозе гиперемия стенки отсутствует
о Эмфизематозный холецистит: множественные включения газа в просвете и стенке желчного пузыря, отражающие ультразвук, «грязная» задняя акустическая тень:
- Симптом «шампанского»: мелкие эхогенные очаги, не дающие акустической тени, «вскипающие» в просвете желчного пузыря при исследовании в реальном времени
о Перфорация желчного пузыря: спадение желчного пузыря, дискретный дефект в его стенке, скопление жидкости около дефектного участка, возможно, в сочетании с комплексной жидкостью в брюшной полости:
- Обычно перфорация происходит в области дна желчного пузыря
- Сонографический признак «отверстия»: дефект в стенке желчного пузыря (легче обнаруживается на КТ)
о Геморрагический холецистит: эхогенный сгусток крови в желчном пузыре

КТ, МРТ, УЗИ признаки акалькулезного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с сепсисом, находящимся в отделении интенсивной терапии, определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с изъязвлением на ограниченном участке.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря (стенка выглядит «лохматой») с наличием прикрытой перфорации на ограниченном участке. Изменения крайне подозрительны на гангренозный перфора1ивный холецистит; диагноз подтвердился во время операции.

3. КТ признаки акалькулезного холецистита:
• Лучевые признаки идентичны таковым при остром калькулезном холецистите (за исключением отсутствия конкрементов)
• Неосложненный акалькулезный холецистит:
о Утолщение стенки желчного пузыря (больше 3 мм), повышенное контрастное усиление стенки и слизистой оболочки:
- Может сочетаться с наличием гиподенсных участков в стенке, обусловленных отеком (симптом «субсерозного гало»)
о Жидкость около желчного пузыря и инфильтрация прилежащего жира
о Повышенное контрастное усиление паренхимы печени возле желчного пузыря, более явное в артериальной фазе
о Увеличение желчного пузыря (больше 5 см в диаметре)
• Осложненный акалькулезный холецистит:
о Гангренозный холецистит: минимальное контрастное усиление или отсутствие контрастного усиления отдельных участков стенки:
- Возможно, в сочетании с небольшими изъязвлениями или выпячиваниями стенки желчного пузыря
- Часто сочетается с асимметричным утолщением стенки
- Вытянутые тяжи в просвете желчного пузыря (отслоившаяся слизистая)
о Эмфизематозный холецистит: включения газа в стенке или в просвете желчного пузыря, другие признаки холецистита
о Геморрагический холецистит: гиперденсные включения крови в желчном пузыре, возможно, в сочетании с кровью во внутри- и внепеченочных желчных протоках:
- Может сопровождаться активной экстравазацией, лучше различимой в артериальной фазе
о Перфорация желчного пузыря: спадение желчного пузыря, скопление жидкости возле его стенки и/или свободная жидкость в брюшной полости:
- Скопления жидкости обычно располагаются около участка стенки желчного пузыря, не накапливающего контраст

4. МРТ признаки акалькулезного холецистита:
• Увеличение желчного пузыря, утолщение стенки, жидкость и инфильтрация жировой ткани возле него
• Повышенное накопление контраста в стенке желчного пузыря на Т1 ВИ с контрастным усилением, возможно, в сочетании с контрастным усилением паренхимы печени возле ямки желчного пузыря (симптом «ободка»):
о В случаях гангренозного холецистита «ободок» становится незамкнутым, т. к. стенка желчного пузыря неравномерно накапливает контраст

5. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Отсутствие визуализации желчного пузыря четыре часа спустя после инъекции радиофармпрепарата или через тридцать минут после введения морфина:
- Может также сочетаться с симптомом «ободка»: повышением накопления радиофармпрепарата в паренхиме печени около желчного пузыря вследствие реактивной гиперемии
о У пациентов в крайне тяжелом состоянии часто наблюдаются ложноположительные результаты, обусловленные дисфункцией желчного пузыря, длительным голоданием, гипералиментацией, стазом желчи, сладжем:
- Количество ложноположительных результатов можно снизить, повторив исследование после инъекции морфина

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Сочетание УЗИ и гепатобилиарной сцинтиграфии:
- УЗИ - как первичный инструмент скрининга, гепатобилиарная сцинтиграфия - как метод исследования пациентов при неоднозначных результатах УЗИ

КТ, МРТ, УЗИ признаки акалькулезного холецистита
(Слева) На сонограмме у пожилого пациента с гипотонией на фоне сепсиса, развившегося после лапаротомии по поводу ущемленной грыжи, определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с наличием эхогенного «тяжа» вытянутой формы возле нее. Изменения сопоставимы с отслойкой слизистой на фоне акалькулезного, гангренозного холецистита.
(Справа) На сагиттальной сонограмме желчного пузыря у пациента с язвенным колитом определяется асимметричный отек стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете отсутствуют, сонографический симптом Мерфи положителен. Была выполнена холецистэктомия, подтвердился острый акалькулезный, гангренозный холецистит.

в) Дифференциальная диагностика акалькулезного холецистита:

1. Острый калькулезный холецистит:
• Лучевые признаки идентичны (кроме наличия конкрементов)

2. Отек стенки желчного пузыря:
• Отек может быть обусловлен множеством различных причин, в т.ч. циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью, асцитом, гипоальбуминемией, гепатитом и т.д.
• Неспецифический признак, обнаруживаемый у многих пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, и обусловленный сочетанными заболеваниями
• Для дифференциальной диагностики с акалькулезным холециститом могут понадобиться дополнительные методы визуализации (гепатобилиарная сцинтиграфия) и изучение анамнеза заболевания

2. Гиперпластический холецистоз:
• Аденомиоматоз: обнаруживается у отдельных групп населения, у которых отсутствуют факторы риска развития заболевания, нет признаков сепсиса, лихорадки
• Участки утолщения стенки желчного пузыря часто обусловливают артефакты в виде «хвоста кометы» на УЗИ

3. Рак желчного пузыря:
• Эксцентрическое утолщение желчного пузыря, инвазия прилежащих отделов паренхимы печени, увеличение регионарных лимфатических узлов

4. Холангиопатия при СПИД:
• Утолщение стенки желчного пузыря, возможны также стриктуры желчных протоков

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Отсутствует связь с обструкцией пузырного протока или шейки желчного пузыря камнями или сладжем:
о Чаще всего акалькулезный холецистит обусловлен стазом желчи и ишемией желчного пузыря
о Редко вовлечение желчного пузыря происходит при системной инфекции
о Крайне редко причиной акалькулезного холецистита становится обструкция пузырного протока, не обусловленная конкрементом (вследствие сдавливания лимфатическим узлом, гемобилии, кисты холедоха и т. д.)
• Патофизиология:
о Предрасполагающие факторы (риска) → стаз желчи в желчном пузыре → изменения химического состава желчи → местный воспалительный ответ в стенке желчного пузыря → повреждение слизистой
о Ишемия желчного пузыря, обусловленная гипотонией, дегидратацией, использованием вазоактивных препаратов, приводящих к стазу желчи
о Также в развитии заболевания может играть роль повреждение, спровоцированное реперфузией после ишемии
• Факторы риска (у большинства пациентов сочетается несколько факторов риска):
о Тяжелая травма и обширные ожоги
о «Большие» операции (на прямой и ободочной кишке, желудке)
о Сепсис, гипотония, механическая вентиляция легких о Иммуносупрессия
о Полное парентеральное питание и голодание
о Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, терминальная стадия почечной недостаточности
о Роды
о Холестериновая эмболия, васкулиты, прием лекарственных препаратов (опиоидов и др.)
• Типичные факторы риска у детей:
о Дегидратация, острая бактериальная или вирусная инфекция, увеличение портальных лимфатических узлов, приводящих к обструкции пузырного протока
• Возбудители инфекций, связанных с повышенным риском развития акалькулезного холецистита:
о Campylobacter jejuni, Candida, Clostridium perfringens, Cryptosporidium, Vibriocholerae, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, гепатиты А и В, лептоспиры, сальмонеллы, возбудитель ку-лихорадки
• Повышение риска суперинфекции:
о Обычно Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Bacteroides
• У пациентов с дефицитом иммунитета (СПИД) имеется риск возникновения оппортунистических инфекций:
о Обусловленных микроорганизмами рода Microsporidia, Cryptosporidium, а также цитомегаловирусом

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кроме наличия конкрементов какие-либо специфические изменения стенки желчного пузыря, позволяющие различить калькулезный и акалькулезный холецистит, отсутствуют

д) Клинические особенности:

1. Проявления акалькулезного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в правом подреберье, повышение температуры тела, лейкоцитоз (как и при калькулезном холецистите)
о Чаще, чем калькулезный холецистит, проявляется атипичной симптоматикой
• Другие признаки/симптомы:
о Желтуха (около 20%) и желчный пузырь, доступный пальпации, чаще обнаруживаются в случае акалькулезного холецистита
о Легкое повышение уровня АСТ/АЛТ
• Клинический профиль:
о У пациентов в крайне тяжелом состоянии заболевание может протекать скрыто, что приводит к запоздалой диагностике
о У пациентов в более стабильном состоянии проявления схожи с таковыми при калькулезном холецистите

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Составляет меньше 10% случаев острого холецистита
о Изначально акалькулезный холецистит был описан у пациентов, находящихся в критическом состоянии; однако может также обнаруживаться и у амбулаторных пациентов, подверженных воздействию факторов риска:
- Согласно данным одного исследования, 77% пациентов (36 из 47) были амбулаторными
о Акалькулезный холецистит составляет 50-70% случаев острого холецистита у детей

3. Течение и прогноз:
• По сравнению с калькулезным холециститом выше риск развития тяжелых осложнений (на 40%), и в целом более высокая летальность
о Риск гангрены составляет приблизительно 50%, риск перфорации около 10%
о Уровень смертности колеблется между 10% и 90%
о Более высокий уровень заболеваемости и смертности частично связан с сопутствующими заболеваниями; он намного ниже у амбулаторных пациентов
• Прогноз зависит от наличия состояний, требующих консервативного или хирургического лечения, а также своевременности диагностики

4. Лечение:
• Метод выбора (основной, наиболее эффективный метод лечения): открытая или лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с внутривенным введением антибиотиков широкого спектра
• Холецистостомия: используется в качестве временной меры перед выполнением холецистэктомии у пациентов в крайне тяжелом, нестабильном состоянии, которым противопоказано хирургическое лечение:
о Для «тяжелых» пациентов отделений интенсивной терапии с сепсисом и подозрительными изменениями на УЗИ оправдано дренирование ЖП с профилактической целью

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Необъяснимый сепсис у пациентов с наличием факторов риска крайне подозрителен на акалькулезный холецистит

ж) Список использованной литературы:
1. Atar Е et al: Percutaneous cholecystostomy in critically III patients with acute cholecystitis: complications and late outcome. Clin Radiol. 69(6):e247-52, 2014
2. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014

- Также рекомендуем "Методы обследования при ксантогранулематозном холецистите"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: