а) Определение:
• Острое воспаление желчного пузыря, не обусловленное конкрементами
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сочетание лучевых признаков и клинических данных:
- УЗИ: увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, скопление жидкости возле нее, положительный сонографический симптом Мерфи, отсутствие конкрементов
- Гепатобилиарная сцинтиграфия: отсутствие визуализации желчного пузыря
- Пациент обычно находится в крайне тяжелом состоянии
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, недавно перенесшего инфаркт миокрада, определяется увеличение желчного пузыря, инфильтрация жировой ткани возле него, а также реактивное утолщение стенки расположенных поблизости отделов ободочной кишки. Пациенты, восстанавливающиеся после тяжелых заболеваний, относятся к группе риска по акалькулезному холециститу.
(Справа) На сонограмме у пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии, три недели назад получившего травму, определяется увеличение желчного пузыря с наличием сладжа в его просвете, неравномерное утолщение стенки, перфорация стенки на ограниченном участке и комплексное скопление жидкости возле стенки желчного пузыря. Во время операции подтвердился акалькулезный холецистит.
2. УЗИ признаки акалькулезного холецистита:
• Изменения аналогичны таковым при калькулезном холецистите, за исключением отсутствия камней:
о Данные, полученные при УЗИ, часто не являются достоверными из-за невозможности определить сонографический симптом Мерфи у пациентов в бессознательном состоянии
• Утолщение стенки желчного пузыря больше 3 мм:
о Часто в стенке желчного пузыря обнаруживаются полоски («стрии»), однако их наличие больше не считается признаком гангренозного холецистита
• Положительный симптом Мерфи: боль при надавливании датчиком в проекции желчного пузыря, усиливающаяся при глубоком вдохе:
о Может отсутствовать (или его невозможно определить) у пациентов в критическом состоянии, находящихся в реанимации, у которых риск острого акалькулезного холецистита наиболее высокий
• Увеличение желчного пузыря больше 5 см в поперечнике
• Повышение эхогенности перихолецистического жира вследствие воспаления
• Гиперемия стенок желчного пузыря при цветовой допплерографии
• Осложнения:
о Гангренозный холецистит: асимметричное утолщение стенки, мембраны в просвете желчного пузыря, эхогенное содержимое (отслойка слизистой), деформация стенки, изъязвления
- При некрозе гиперемия стенки отсутствует
о Эмфизематозный холецистит: множественные включения газа в просвете и стенке желчного пузыря, отражающие ультразвук, «грязная» задняя акустическая тень:
- Симптом «шампанского»: мелкие эхогенные очаги, не дающие акустической тени, «вскипающие» в просвете желчного пузыря при исследовании в реальном времени
о Перфорация желчного пузыря: спадение желчного пузыря, дискретный дефект в его стенке, скопление жидкости около дефектного участка, возможно, в сочетании с комплексной жидкостью в брюшной полости:
- Обычно перфорация происходит в области дна желчного пузыря
- Сонографический признак «отверстия»: дефект в стенке желчного пузыря (легче обнаруживается на КТ)
о Геморрагический холецистит: эхогенный сгусток крови в желчном пузыре
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с сепсисом, находящимся в отделении интенсивной терапии, определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с изъязвлением на ограниченном участке.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря (стенка выглядит «лохматой») с наличием прикрытой перфорации на ограниченном участке. Изменения крайне подозрительны на гангренозный перфора1ивный холецистит; диагноз подтвердился во время операции.
3. КТ признаки акалькулезного холецистита:
• Лучевые признаки идентичны таковым при остром калькулезном холецистите (за исключением отсутствия конкрементов)
• Неосложненный акалькулезный холецистит:
о Утолщение стенки желчного пузыря (больше 3 мм), повышенное контрастное усиление стенки и слизистой оболочки:
- Может сочетаться с наличием гиподенсных участков в стенке, обусловленных отеком (симптом «субсерозного гало»)
о Жидкость около желчного пузыря и инфильтрация прилежащего жира
о Повышенное контрастное усиление паренхимы печени возле желчного пузыря, более явное в артериальной фазе
о Увеличение желчного пузыря (больше 5 см в диаметре)
• Осложненный акалькулезный холецистит:
о Гангренозный холецистит: минимальное контрастное усиление или отсутствие контрастного усиления отдельных участков стенки:
- Возможно, в сочетании с небольшими изъязвлениями или выпячиваниями стенки желчного пузыря
- Часто сочетается с асимметричным утолщением стенки
- Вытянутые тяжи в просвете желчного пузыря (отслоившаяся слизистая)
о Эмфизематозный холецистит: включения газа в стенке или в просвете желчного пузыря, другие признаки холецистита
о Геморрагический холецистит: гиперденсные включения крови в желчном пузыре, возможно, в сочетании с кровью во внутри- и внепеченочных желчных протоках:
- Может сопровождаться активной экстравазацией, лучше различимой в артериальной фазе
о Перфорация желчного пузыря: спадение желчного пузыря, скопление жидкости возле его стенки и/или свободная жидкость в брюшной полости:
- Скопления жидкости обычно располагаются около участка стенки желчного пузыря, не накапливающего контраст
4. МРТ признаки акалькулезного холецистита:
• Увеличение желчного пузыря, утолщение стенки, жидкость и инфильтрация жировой ткани возле него
• Повышенное накопление контраста в стенке желчного пузыря на Т1 ВИ с контрастным усилением, возможно, в сочетании с контрастным усилением паренхимы печени возле ямки желчного пузыря (симптом «ободка»):
о В случаях гангренозного холецистита «ободок» становится незамкнутым, т. к. стенка желчного пузыря неравномерно накапливает контраст
5. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Отсутствие визуализации желчного пузыря четыре часа спустя после инъекции радиофармпрепарата или через тридцать минут после введения морфина:
- Может также сочетаться с симптомом «ободка»: повышением накопления радиофармпрепарата в паренхиме печени около желчного пузыря вследствие реактивной гиперемии
о У пациентов в крайне тяжелом состоянии часто наблюдаются ложноположительные результаты, обусловленные дисфункцией желчного пузыря, длительным голоданием, гипералиментацией, стазом желчи, сладжем:
- Количество ложноположительных результатов можно снизить, повторив исследование после инъекции морфина
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Сочетание УЗИ и гепатобилиарной сцинтиграфии:
- УЗИ - как первичный инструмент скрининга, гепатобилиарная сцинтиграфия - как метод исследования пациентов при неоднозначных результатах УЗИ
(Слева) На сонограмме у пожилого пациента с гипотонией на фоне сепсиса, развившегося после лапаротомии по поводу ущемленной грыжи, определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с наличием эхогенного «тяжа» вытянутой формы возле нее. Изменения сопоставимы с отслойкой слизистой на фоне акалькулезного, гангренозного холецистита.
(Справа) На сагиттальной сонограмме желчного пузыря у пациента с язвенным колитом определяется асимметричный отек стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете отсутствуют, сонографический симптом Мерфи положителен. Была выполнена холецистэктомия, подтвердился острый акалькулезный, гангренозный холецистит.
2. Отек стенки желчного пузыря:
• Отек может быть обусловлен множеством различных причин, в т.ч. циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью, асцитом, гипоальбуминемией, гепатитом и т.д.
• Неспецифический признак, обнаруживаемый у многих пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, и обусловленный сочетанными заболеваниями
• Для дифференциальной диагностики с акалькулезным холециститом могут понадобиться дополнительные методы визуализации (гепатобилиарная сцинтиграфия) и изучение анамнеза заболевания
2. Гиперпластический холецистоз:
• Аденомиоматоз: обнаруживается у отдельных групп населения, у которых отсутствуют факторы риска развития заболевания, нет признаков сепсиса, лихорадки
• Участки утолщения стенки желчного пузыря часто обусловливают артефакты в виде «хвоста кометы» на УЗИ
4. Холангиопатия при СПИД:
• Утолщение стенки желчного пузыря, возможны также стриктуры желчных протоков
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Отсутствует связь с обструкцией пузырного протока или шейки желчного пузыря камнями или сладжем:
о Чаще всего акалькулезный холецистит обусловлен стазом желчи и ишемией желчного пузыря
о Редко вовлечение желчного пузыря происходит при системной инфекции
о Крайне редко причиной акалькулезного холецистита становится обструкция пузырного протока, не обусловленная конкрементом (вследствие сдавливания лимфатическим узлом, гемобилии, кисты холедоха и т. д.)
• Патофизиология:
о Предрасполагающие факторы (риска) → стаз желчи в желчном пузыре → изменения химического состава желчи → местный воспалительный ответ в стенке желчного пузыря → повреждение слизистой
о Ишемия желчного пузыря, обусловленная гипотонией, дегидратацией, использованием вазоактивных препаратов, приводящих к стазу желчи
о Также в развитии заболевания может играть роль повреждение, спровоцированное реперфузией после ишемии
• Факторы риска (у большинства пациентов сочетается несколько факторов риска):
о Тяжелая травма и обширные ожоги
о «Большие» операции (на прямой и ободочной кишке, желудке)
о Сепсис, гипотония, механическая вентиляция легких о Иммуносупрессия
о Полное парентеральное питание и голодание
о Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, терминальная стадия почечной недостаточности
о Роды
о Холестериновая эмболия, васкулиты, прием лекарственных препаратов (опиоидов и др.)
• Типичные факторы риска у детей:
о Дегидратация, острая бактериальная или вирусная инфекция, увеличение портальных лимфатических узлов, приводящих к обструкции пузырного протока
• Возбудители инфекций, связанных с повышенным риском развития акалькулезного холецистита:
о Campylobacter jejuni, Candida, Clostridium perfringens, Cryptosporidium, Vibriocholerae, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, гепатиты А и В, лептоспиры, сальмонеллы, возбудитель ку-лихорадки
• Повышение риска суперинфекции:
о Обычно Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Bacteroides
• У пациентов с дефицитом иммунитета (СПИД) имеется риск возникновения оппортунистических инфекций:
о Обусловленных микроорганизмами рода Microsporidia, Cryptosporidium, а также цитомегаловирусом
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кроме наличия конкрементов какие-либо специфические изменения стенки желчного пузыря, позволяющие различить калькулезный и акалькулезный холецистит, отсутствуют
д) Клинические особенности:
1. Проявления акалькулезного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в правом подреберье, повышение температуры тела, лейкоцитоз (как и при калькулезном холецистите)
о Чаще, чем калькулезный холецистит, проявляется атипичной симптоматикой
• Другие признаки/симптомы:
о Желтуха (около 20%) и желчный пузырь, доступный пальпации, чаще обнаруживаются в случае акалькулезного холецистита
о Легкое повышение уровня АСТ/АЛТ
• Клинический профиль:
о У пациентов в крайне тяжелом состоянии заболевание может протекать скрыто, что приводит к запоздалой диагностике
о У пациентов в более стабильном состоянии проявления схожи с таковыми при калькулезном холецистите
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Составляет меньше 10% случаев острого холецистита
о Изначально акалькулезный холецистит был описан у пациентов, находящихся в критическом состоянии; однако может также обнаруживаться и у амбулаторных пациентов, подверженных воздействию факторов риска:
- Согласно данным одного исследования, 77% пациентов (36 из 47) были амбулаторными
о Акалькулезный холецистит составляет 50-70% случаев острого холецистита у детей
3. Течение и прогноз:
• По сравнению с калькулезным холециститом выше риск развития тяжелых осложнений (на 40%), и в целом более высокая летальность
о Риск гангрены составляет приблизительно 50%, риск перфорации около 10%
о Уровень смертности колеблется между 10% и 90%
о Более высокий уровень заболеваемости и смертности частично связан с сопутствующими заболеваниями; он намного ниже у амбулаторных пациентов
• Прогноз зависит от наличия состояний, требующих консервативного или хирургического лечения, а также своевременности диагностики
4. Лечение:
• Метод выбора (основной, наиболее эффективный метод лечения): открытая или лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с внутривенным введением антибиотиков широкого спектра
• Холецистостомия: используется в качестве временной меры перед выполнением холецистэктомии у пациентов в крайне тяжелом, нестабильном состоянии, которым противопоказано хирургическое лечение:
о Для «тяжелых» пациентов отделений интенсивной терапии с сепсисом и подозрительными изменениями на УЗИ оправдано дренирование ЖП с профилактической целью
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Необъяснимый сепсис у пациентов с наличием факторов риска крайне подозрителен на акалькулезный холецистит
ж) Список использованной литературы:
1. Atar Е et al: Percutaneous cholecystostomy in critically III patients with acute cholecystitis: complications and late outcome. Clin Radiol. 69(6):e247-52, 2014
2. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014
