МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ признаки ксантогранулематозного холецистита

а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Ксантогранулематозный холецистит (КГХ)
2. Синонимы:
• Фиброксантогранулематозный холецистит, ксантогранулематозный холангит
3. Определение:
• Редкое воспалительное заболевание желчного пузыря, характеризующееся накоплением макрофагов, нагруженных жиром, и фиброзом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных гиподенсных (гипоэхогенных) узлов или «тяжей» в сочетании с инфильтрацией пенистыми клетками или абсцессами

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением или МРТ

КТ, МРТ, УЗИ признаки ксантогранулематозного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет без какой-либо симптоматики определяется иррегулярное утолщение стенки желчного пузыря с наличием в ней гиподенсных включений.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется асимметричное утолщение стенки желчного пузыря с наличием сладжа в его просвете и конкремента в области шейки. Визуализируется также участок неизмененной жировой ткани. Предоперационная дифференциальная диагностика рака желчного пузыря и ксантогранулематозного холецистита часто бывает сложной, однако отсутствие расширения желчных протоков позволяет предположить скорее хронический воспалительный процесс, а не новообразование.

3. КТ признаки ксантогранулематозного холецистита:
• Лучевые признаки перекрываются с таковыми при остром и хроническом холецистите, а также при раке желчного пузыря
о Возможно диффузное либо ограниченное утолщение стенки желчного пузыря в сочетании с нарушением ее дифференцировки:
- Может обнаруживаться снижение контрастного усиления стенки
о Наличие гиподенсных узлов и тяжей в стенке, представляющих собой участки инфильтрации пенистыми клетками, зоны некроза или абсцессы:
- Интрамуральные узлы могут занимать до 60% поверхности стенки
- Наиболее специфичные лучевые признаки КГХ
о Жидкость около желчного пузыря, воспалительные изменения, индурация, возможно, также свищевые ходы, абсцессы, ограниченная перфорация и др.:
- Воспалительные изменения могут захватывать прилежащие отделы печени, в результате чего граница между желчным пузырем и печенью становится нечеткой, что создает впечатление об инвазии рака желчного пузыря в печень
о Повышение перфузии прилежащих отделов печени на ограниченном участке/преходящие различия плотности печени (ПРПП)
о Желчные камни практически всегда присутствуют, но не всегда визуализируются на КТ
о Часто обнаруживается регионарная лимфаденопатия, обычно реактивного характера, обусловленная воспалением
• Признаки, позволяющие отличить ксантогранулематозный холецистит от рака желчного пузыря:
о Диффузное, а не ограниченное, утолщение стенки
о Непрерывное контрастное усиление слизистой в виде «полоски»
о Гиподенсные узлы в стенке желчного пузыря
о Отсутствие инвазии печени
о Отсутствие расширения желчного пузыря
о Наличие трех признаков позволяет с точностью 91%, специфичностью 100%, и чувствительностью 83% дифференцировать ксантогранулематозный холецистит и рак желчного пузыря

4. МРТ признаки ксантогранулематозного холецистита:
• Утолщение стенки желчного пузыря, чаще диффузное, чем очаговое, с наличием интрамуральных включений, гиперинтенсивных на Т2 ВИ
о Участки ксантогранулематоза изо- или слегка гиперинтенсивны на 12 ВИ
о Дискретные интрамуральные узлы (похожие на узлы, обнаруживаемые на КТ) выглядят гиперинтенсивными на Т2 ВИ и гипоинтенсивными на Т1 ВИ, в т. ч. с контрастным усилением о Из-за внутриклеточного жира в утолщенной стенке желчного пузыря и интрамуральных узлах может определяться легкое снижение интенсивности сигнала в «противофазе»
• Утолщенная стенка часто накапливает контраст в отсроченной фазе на Т1 ВИ (с контрастным усилением), при этом непрерывность контрастного усиления слизистой оболочки не нарушена:
о Рак желчного пузыря характеризуется типичным ранним (пиковым) накоплением контраста
• Характерным признаком рака желчного пузыря и ксантогранулематозного холецистита является ограничение диффузии на DWI, но злокачественная опухоль обычно характеризуется более низкими значениями ADC
• Желчные конкременты присутствуют практически всегда и обладают гипоинтенсивным сигналом во всех пульсовых последовательностях
• Инфильтрация прилежащей к желчному пузырю жировой ткани и паренхимы печени (с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ)

5. УЗИ признаки ксантогранулематозного холецистита:
• Утолщение стенки желчного пузыря, в т.ч. (редко) очаговое и опухолевидное, имитирующее рак
• Гипоэхогенные узлы или тяжи в стенке желчного пузыря
• Повышение эхогенности перихолецистического жира (воспаление тканей около желчного пузыря, отражающих ультразвук)
• Желчные конкременты, сладж, эхогенные включения дебриса в просвете
• Перихолецистические включения жидкости
• Гипоэхогенные участки воспаления паренхимы печени возле ямки желчного пузыря

КТ, МРТ, УЗИ признаки ксантогранулематозного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 64 лет с хронической болью в правом подреберье определяется утолщение стенки желчного пузыря и гиподенсные включения в ней. При патоморфологическом исследовании было обнаружено, что эти гиподенсные включения представляют собой зоны некроза, заполненные пенистыми макрофагами. Обратите внимание на усиление перфузии печени (преходящее повышение плотности).
(Справа) На сонограмме у этой же пациентки определяется утолщение стенок желчного пузыря, просвет которого заполнен сладжем, с наличием множественных кистозных участков некроза в передней стенке.

в) Дифференциальная диагностика ксантогранулематозного холецистита:

1. Рак желчного пузыря:
• Мягкотканное образование стенки желчного пузыря с инвазией паренхимы печени (и ворот печени):
о Может выглядеть как диффузное или очаговое утолщение стенки, или дискретное полиповидное образование
• В отличие от ксантогранулематозного холецистита, часто приводит к обструкции общего протока, непосредственной инвазии печени и массивной перипортальной лимфаденопатии
• В большинстве случаев рак желчного пузыря не отличим от КГХ на основании методов визуализации, возможность дифференцировки появляется лишь после холецистэктомии

2. Аденомиоматоз желчного пузыря:
• Вторичное утолщение стенки желчного пузыря из-за увеличения синусов Рокитанского-Ашоффа и пролиферации гладкой мышечной ткани:
о Может вызывать локальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря или дискретное образование, обычно в области дна
о Эхогенные очаги в стенке желчного пузыря, дающие артефакты в виде «хвоста кометы» на УЗИ
о Может (теоретически) имитировать КГХ с наличием дискретных интрамуральных узлов на КТ или МРТ
• В отличие от КГХ аденомиоматоз протекает бессимптомно

3. Гангренозный холецистит:
• Асимметричное утолщение стенок желчного пузыря на УЗИ, жидкость возле него, изъязвления или деформация стенки, внутрипросветные вытянутые мембраны (отслоившаяся слизистая), либо явная перфорация:
о Инфильтрация и воспалительные изменения жировой ткани, окружающей желчный пузырь (на КТ и МРТ), или повышение его эхогенности (на УЗИ)
• Ксантогранулематозный холецистит невозможно достоверно дифференцировать с острым холециститом (неосложненным либо гангренозным), поскольку в обоих случаях клиническая симптоматика схожа

КТ, МРТ, УЗИ признаки ксантогранулематозного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 88 лет без какой-либо симптоматики, выполненной по поводу аневризмы аорты, определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с наличием в ней включений низкой плотности (случайная находка).
(Справа) На сонограмме у этого же пациента определяется утолщение стенки желчного пузыря с гипоэхогенными включениями в ней и наличием сладжа в просвете органа. При лапароскопической холецистэктомии подтвердился хронический ксантогранулематозный холецистит. При выраженном спаечном процессе и утолщении стенки в связи с хроническим воспалением часто возникает необходимость в открытой холецистэктомии.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез:
- Изъязвление слизистой или разрыв синусов Рокитанского-Ашоффа → экстравазация желчи в стенку желчного пузыря → фагоцитоз желчных жиров → воспаление и формирование ксантомных клеток:
о Желчные конкременты имеются практически у всех пациентов и, скорее всего, играют роль в возникновении заболевания:
- Желчный конкремент → обструкция и стаз → повышение внутрипросветного давления → изъязвление слизистой или разрыв синусов Рокитанского-Ашоффа
• Сопутствующие патологические изменения:
о Существует гипотеза (недостоверная), что ксантогранулематозный холецистит связан с раком желчного пузыря:
- Рак желчного пузыря обнаруживается приблизительно в 6% случаев ксантогранулематозного холецистита
о Вопрос о связи КГХ и холангиокарциномы остается открытым
о Билиарная обструкция (реже, чем при раке желчного пузыря)

2. Стадирование, градации и классификация ксантогранулематозного холецистита:
• Первая стадия:
о Изменения ограничены желчным пузырем и перихолецистическим пространством
• Вторая стадия:
о Вовлечение нижних отделов желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение стенки желчного пузыря:
о Ксантогранулематозные очаги в его стенке
о Изъязвление слизистой
• Плотные фиброзные спайки на серозной оболочке
• Инфильтрация перипузырной жировой ткани и печени
• Желчные конкременты (обнаруживаются во всех случаях)

4. Микроскопия:
• Макрофаги, обильно «нагруженные» жиром, фибробласты, клетки острого и хронического воспаления

д) Клинические особенности:

1. Проявления ксантогранулематозного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Симптоматика чаще всего острая и аналогична таковой при калькулезном холецистите: боль в правом подреберье, лихорадка, лейкоцитоз
о Симптомы, включая обструктивную желтуху, могут также имитировать злокачественную опухоль
• Другие признаки/симптомы:
о Могут быть хроническими и существовать годами
о Желчная колика
о Желтуха, обусловленная билиарной обструкцией
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз
о Гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы на фоне холедохолитиаза или синдрома Мириззи

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно шестое или седьмое десятилетие жизни
• Пол:
о Чаще встречается у женщин
• Эпидемиология:
о Заболеваемость: 0,7% всех заболеваний желчного пузыря, обусловливающих появление симптоматики (в США):
- Сообщается, что заболеваемость ксантогранулематозным холециститом в Японии и Индии составляет 10%

3. Течение и прогноз:
• Активный и деструктивный процесс, который может персистировать в течение многих лет, и приводить к тяжелым осложнениям
• Высокий уровень осложнений (30%):
о Перфорация
о Перихолецистический абсцесс или абсцесс печени
о Формирование свищевого хода, открывающегося в ближайшие органы, напртмер, в ободочную или двенадцатиперстную кишку, или в кожу
о Синдром Мириззи
• Проспективно диагноз удается установить нечасто: во многих случаях правильный диагноз устанавливается только при холецистэктомии, в то время как пациент берется на операцию с диагнозом «острый холецистит» или «рак желчного пузыря»

4. Лечение:
• Единственным радикальным способом лечения является холецистэктомия:
о Из-за распространенности воспалительного процесса и часто возникающего подозрения на рак желчного пузыря перед оперативным вмешательством предпочтение отдается открытой холецистэктомии
о Лечение требует полной резекции прилежащей к желчному пузырю ткани с изменениями, обусловленными ксантогранулематозом, а также ближайших отделов паренхимы печени (в случае ее вовлечения)
о Во время операции для дифференциальной диагностики ксантогранулематозного холецистита и рака желчного пузыря необходимо исследование замороженных срезов

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ксантогранулематозный холецистит невозможно достоверно отличить от рака желчного пузыря на основании только лучевых методов диагностики; заключительный диагноз практически всегда устанавливается только после холецистэктомии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ксантогранулематозный холецистит можно заподозрить при диффузном утолщении стенки желчного пузыря с наличием в ней гиподенсных узелков или тяжей, представляющих собой участки ксантогранулематозного воспаления или микроабсцессы

ж) Список использованной литературы:
1. Lee NK et al: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for nonneoplastic conditions in the hepatobiliary and pancreatic regions: pearls and potential pit-falls in imaging interpretation. Abdom Imaging. ePub, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика эмфизематозного холецистита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: