1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Двухстороннее симметричное уменьшение хряща по всей площади
о Протрузия
о Остеопороз
(Слева) Рисунок, корональная плоскость: ранняя предэрозивная стадия ревматоидного артрита с гипертрофией синовиальной оболочки (красная), диффузным истончением хряща (деформирующее концентрическое сужение суставного пространства) и реактивным отеком костного мозга в головке бедренной кости и вертлужной впадине.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции на артрографическом этапе терапевтической инъекции: общая утрата хряща с крупными сопутствующими эрозиями у пациента с РА. Также визуализируются остеофиты на фоне вторичного остеоартроза.
2. Рентгенография при ревматоидном артрите тазобедренного сустава:
• Диффузная остеопения:
о Тазобедренный сустав поражается после периферических суставов, поэтому у пациента уже имеются признаки умеренного или выраженного остеопороза
• Выпот:
о Рыхлые жировые тела:
- подвздошно-поясничное, ягодичное, запирательное
• Общее истончение хряща:
о Хрящ полностью покрывает головку бедренной кости
о Хрящ вертлужной впадины имеет подковообразную форму:
- Медиальная часть вертлужной впадины не имеет хрящевого покрытия
• Эрозии:
о Вначале краевые эрозии:
- Отмечаются в зоне головчато-шеечного перехода-области, расположенной внутрикапсульно, но не имеющей хрящевого покрытия
о Затем появляются диффузные субхондральные эрозии вокруг головки бедренной кости и вертлужной впадины
о Медиальная миграция (протрузия) головки бедренной кости на фоне остеопении и диффузного эрозирования
• Типично формирование субхондральных кист
• Патологические переломы:
о Шейка бедренной кости: медиальные у основания и в средней части шейки:
- Визуализируются в виде линейного склероза; линия перелома редко визуализируется на рентгенограммах
о Нагружаемые части головки бедренной кости и вертлужной впадины
о Подвертельная область у пациентов, принимающих бисфосфонаты для лечения остеопороза:
- Вначале визуализируется в виде локального участка формирования склероза вдоль латерального кортекса, на 5-8 см ниже вертелов
- Область дезорганизованной кости в зоне максимальной стрессовой нагрузки:
Бисфосфонаты подавляют остеокласты, поэтому кость, сформированная в ответ на стрессовую нагрузку, не может ремоделироваться
Дезорганизованная кость в этой зоне ослаблена
- Визуализируется в виде линейного склероза в зоне несильного воздействия на латеральный кортекс подвертельной области:
Может переходить в завершенный перелом
• Остеонекроз на фоне приема стероидов:
о Центральный склероз головки бедренной кости
о На фоне прогрессирования-субхондральный перелом и коллапс
3. КТ при ревматоидном артрите тазобедренного сустава:
• Повторяет рентгенологические признаки эрозий, кист и морфологических изменений
• Упрощает визуализацию патологических переломов
• Контрастирование при синовите
• Синовиальная жидкость изливается в подвздошно-поясничную сумку
(Слева) КТ, аксиальная проекция, с контрастным усилением: эрозии левого тазобедренного сустава у пациента с РА. Также визуализируется скопление жидкости в подвздошно-поясничной сумке. Объем тазобедренного сустава невелик и синовиальная жидкость изливается через слабый передний отдел капсулы.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2: осложнения со стороны мягких тканей при РА в виде острого отрыва ягодичной мышцы от места прикрепления у большого вертела. Справа визуализируется застарелый разрыв с жировой атрофией мышцы.
4. МРТ при ревматоидном артрите тазобедренного сустава:
• Режим Т1:
о Паннус и выпот имеют сигнал низкой интенсивности
о Отек костного мозга, эрозии и субхондральные кисты характеризуются сигналом низкой интенсивности
о Линейные патологические переломы имеют сигнал низкой интенсивности
о Субхондральный сигнал низкой интенсивности свидетельствует об остеонекрозе (на фоне приема стероидов)
о Мягкотканные осложнения:
- Разорванное сухожилие ягодичной мышцы в состоянии ретракции, окруженное жировой тканью имеет сигнал высокой интенсивности
- Жировая атрофия ягодичной мышцы при застарелом разрыве сухожилия
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Отек костного мозга характеризуется сигналом высокой интенсивности
о Тонкая синовиальная оболочка характеризуется сигналом низкой интенсивности; паннус окружен выпотом, имеющим сигнал высокой интенсивности
о Эрозии и субхондральные кисты имеют сигнал высокой интенсивности
о Выпот из тазобедренного сустава изливается в подвздошно-поясничную сумку → переднее образование, сигнал высокой интенсивности
о При наличии выпота возможна непосредственная визуализация разрыва вертлужной губы и истончения хряща
о Высокоинтенсивный сигнал при теносиновите и разрыве сухожилия
о Патологический перелом воможен линейный сигнал высокой интенсивности; линия перелома может скрываться за отеком
о Двухлинейный сигнал при остеонекрозе
• Режим Т1 с контрастным усилением и подавлением сигнала от жира:
о Утолщенная, интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка, окружающая выпот с сигналом низкой интенсивности о Подтверждает жидкостные характеристики излившейся в подвздошно-поясничную сумку жидкости
5. УЗИ при ревматоидном артрите тазобедренного сустава:
• Хорошо визуализируется суставной выпот и жидкостное содержимое сумки
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Рентгенография имеет диагностическое значение на промежуточной или поздней стадиях заболевания
о МРТ часто оказывается более эффективной:
- Подтверждение ранней стадии заболевания
- Выявление патологических переломов
- Выявление мягкотканных осложнений
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: характерные для РА признаки выраженной остеопении и общего сужения суставного пространства. У этого пациента недавно отмечалось увеличение интенсивности боли; зона линейного склероза в медиальном отделе шейки бедренной кости указывает на патологический перелом, что является типичным риском у таких пациентов.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: поперечный перелом диафиза бедренной кости в подвертельной области с формированием латерального шипа у пациента, получающего лечение бисфосфонатами по поводу остеопороза, связанного с РА и принимающего стероиды. Такой перелом является типичным осложнением при лечении бисфосфонатами.
1. Септический артрит:
• Одностороннее поражение
• Выпот, эрозии, синовиальная реакция могут не отличаться от таковых при РА
2. Болезнь Педжета:
• Размягчение кости приводит к протрузии, морфологически схожей с РА
• На ранней стадии болезни Педжета могут определяться признаки диффузного остеопороза (или на фоне отсутствия нагрузки, если пациент прикован к постели)
• Трабекулярная дезорганизация и утолщение кортикального слоя бедренной/тазовой кости помогают при дифференцировке
• Отсутствие эрозий
3. Остеомаляция/гиперпаратиреоидизм:
• Размягчение кости приводит к протрузии, морфологически схожей с РА
• Диффузная остеопения
• Субпериостальная резорбция и сосудистый кальциноз способствуют дифференцировке
• Отсутствие истинных эрозий
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в 4-е раза выше, чем у людей в общей популяции
о Маловероятно выявление этих патологических изменений у членов семьи пациента
• Сопутствующие изменения:
о Подкожные ревматоидные узелки у 30%:
- Разгибательные поверхности (область локтевой кости, ахиллова сухожилия) и пальцы
о Отложения амилоида
о Плевральная полость: выпот, ревматоидные узелки, редко интерстициальный фиброз
о Васкулиты
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
о Синдром Шегрена: РА + кератоконьюнктивит + ксеростомия
о Высокий риск развития лимфомы
о Высокий уровень смертности, сокращение продолжительности жизни на 10-18 лет:
- Системное воспаление может являться причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и инфекции
3. Микроскопия:
• Организованное скопление хелперных Т-клеток субпопуляции CD4, антиген презентирующих клеток, лимфоидных фолликулов
• Выделение большого количества иммуноглобулина, включая ревматоидный фактор
• Ангиогенез в синовиальной оболочке
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симметричный полиартрит, с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп
о Системные симптомы: утомляемость, субфебрилитет
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение
• Другие признаки/симптомы:
о Мягкотканное образование кпереди от тазобедренного сустава, в результате истечения синовиальной жидкости в подвздошно-поясничную сумку
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о М:Ж(1:3)
• Эпидемиология:
о РА: страдают 1% людей в мире:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 50% пациентов с РА поражаются тазобедренные суставы
3. Течение и прогноз:
• При неэффективности медикаментозной терапии отмечается прогрессирование болевого синдрома и ограничения движений
• Высокий риск возникновения патологических переломов
4. Лечение:
• Как правило, комбинированное лечение, направленное на облегчение болевого синдрома, и незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Тормозят воспаление; дает возможность наращивания эффекта медленно действующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Препятствуют деструкции суставов (например, метотрексат, сульфасалазин, противомалярийные препараты, препараты золота)
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Синовэктомия
о Эндопротезирование:
- Высокий риск перипротезного перелома, ранняя несостоятельность конструкции, инфицирование
- Большее количество ревизионных вмешательств, по сравнению с эндопротезированием при остеоартрозе
- Наличие РА увеличивает срок госпитализации
о Использование интрамедуллярных стержней при переломах
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Двухсторонняя протрузия наблюдается также и при других процессах, но наиболее характерна для РА
• Мягкотканное образование в подвздошно-поясничной сумке, у пациента с РА, с жидкостными характеристиками наиболее вероятно является декомпрессированной синовиальной жидкостью. Передний отдел капсулы тазобедренного сустава наиболее слабый.
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на признаки патологических переломов, как в области шейки бедренной кости, так и в подвертельной области
ж) Список использованной литературы:
1. Bause L: Short stem total hip arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Orthopedics. 38(3 Suppl):S46-50, 2015
2. Nikiphorou E et al: The effect of disease severity and comorbidity on length of stay for orthopedic surgery in rheumatoid arthritis: results from 2 UK Inception Cohorts, 1986-2012. J Rheumatol. 42(5):778-85, 2015
