МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Артрит - общая характеристика для врачей лучевой диагностики

а) Классическое проявление артритического процесса. Артритический процесс, получивший достаточное развитие, будет иметь, как правило, типичные признаки, которые позволят установить правильный диагноз на основании данных лучевых методов исследования. Диагноз, как правило, зависит от локализации патологических изменений в суставах и наличия других рентгенологических признаков.

1. Локализация поражения в суставах может часто исключать наличие одних патологических изменений и увеличивать вероятность других патологических процессов. Например, поражение дистальных межфаланговых суставов часто встречается при псориатическом артрите, остеоартрозе и эрозивном остеоартрите, но при ревматоидном артрите такая картина отмечается только на самых поздних стадиях заболевания. Таким образом, не следует подразумевать наличие ревматоидного артрита при раннем поражении этих суставов. Аналогично этому, вовлечение крестцово-подвздошных суставов повышает вероятность анкилозирующего спондилита, воспалительного заболевания кишечника с сопутствующим периферическим артритом, псориатической спондилоартропатии, хронического реактивного артрита, остеоартроза и диффузного идиопатического скелетного гиперостоза. В этом разделе схематично показаны часто встречающиеся локализации поражения суставов. Обратите внимание на то, что суставы, которые поражаются на ранней стадии и наиболее часто, отмечены отдельно от вовлекающихся в патологический процесс реже или на поздней стадии заболевания.

Поскольку локализация вовлеченных суставов, вне всякого сомнения, влияет на список возможных диагнозов, который может быть достаточно длинным, как в вышеописанном примере, существует ряд других параметров, позволяющих сократить этот перечень.

2. Возраст и пол могут быть наиболее простыми параметрами. Существует небольшое количество артритов, характерных для детского (ювенильный воспалительный артрит, гемофильная артропатия, воспалительное заболевание кишечника с сопутствующим периферическим артритом и септический артрит) и подросткового возраста (в дополнение к тем, что поражают детей - раннее проявление ревматоидного артрита взрослых и анкилозирующий спондилит). Некоторые заболевания являются гендер-специфичными (гемофиль' ная артропатия и гемохроматоз), в то время как другие встречаются у представителей одного пола чаще (подагра, анкилозирующий спондилит, хронический реактивный артрит у мужчин и ревматоидный артрит у женщин).

Одним из наиболее важных параметров является характер процесса. Одни артриты являются исключительно эрозивными, где наиболее характерной патологией является ревматоидный артрит. Другие являются исключительно костеобразующими (также называются продуктивными). Такое костеобразование может быть представлено остеофитами (при остеоартрозе), энтезопатией или обызвествлением связок (анкилозирующий спондилит, Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз и обызвествление задней продольной связки) или периоститом (псориатический артрит, хронический реактивный артрит и ювенильный идиопатический артрит). Другие процессы могут быть смешанными и иногда начинаться с образования эрозий, но с последующим формированием остеофитов (пирофосфатная артропатия или подагра). Также возможно начало в виде периостита с прогрессированием в смешанную форму в виде образования эрозий и формирования остеофитов (псориатический артрит или хронический реактивный артрит). Такие процессы, как правило, имеют отличительные признаки к моменту их распознавания. Диагноз обычно может заключаться в оценке характера патологического процесса и первичной локализации у конкретного пациента.

Артрит
(Слева) Показано распространение РА (часто: красный; реже: желтый). Поражение кистей рук с вовлечением дистального луче-локтевого, лучезапястного, межзапястных, пястно-фаланговых и межфаланговых суставов является отличительным признаком заболевания. Вовлечение в процесс позадипяточной области и поражение 5-го плюснефалангового сустава наиболее характерно для стопы, где голеностопный сустав и суставы заднего отдела поражаются реже. Также в процесс часто вовлекаются тазобедренный, коленный, плечевой, локтевой, височно-нижнечелюстной суставы и суставы шеи.
(Справа) Показано распространение ЮИА. Наиболее часто поражаются коленный, голеностопный и локтевой суставы. На кисти в процесс наиболее часто вовлекаются суставы головчатой кости и проксимальные межфаланговые суставы. Реже поражаются лучезапястный, запястно-пястные и пястно-фаланговые суставы. Шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстной сустав часто вовлечены в патологический процесс, в то время как плечевой и тазобедренный суставы поражаются реже.
Артрит
(Слева) Показано распространение ОА (часто: красный; реже: желтый). На кистях в патологический процесс наиболее часто вовлекаются 1-й запястно-пястный, ладьевидно-трапециевидно-трапециевый, а также дистальные межфаланговые суставы. На стопах наиболее часто поражаются 7-й плюснефаланговый сустав, в отличие от голеностопного, подтараннного, таранно-ладьевидного и предплюсне-плюсневых суставов. Часто встречается ОА тазобедренного и коленного суставов, в то время как плечевой и локтевой суставы подвержены данной патологии реже. Все отделы позвоночника могут быть часто вовлечены в патологический процесс.
(Справа) Показано распространение ПСХ. Чаще поражается коленный сустав, в то время как локтевой, плечевой и тазобедренный суставы менее подвержены этому заболеванию. Поражение осевого скелета фактически никогда не наблюдается. Теносиновиальный хондроматоз редко выявляется на кистях и стопах.

3. Двухсторонняя симметрия артритического процесса может представлять собой ценную характеристику. Хорошо известно, что ревматоидный артрит характеризуется двусторонним симметричным поражением. Примите во внимание то, что ревматологам для квалификации симметричности артрита не требуется оценка конкретных суставов. Например, поражение проксимального межфалангового сустава 5-го пальца на левой руке и проксимального межфалангового сустава 3-го пальца на правой руке будет расцениваться как симметричное просто потому, что в процесс вовлечены проксимальные межфаланговые суставы кистей обеих рук. Также учтите, что двухсторонняя симметрия на ранних стадиях может не проявляться, даже при ревматоидном артрите. Аналогично этому, в то время как мы расцениваем сакроилеит при анкилозирующем спондилите в качестве двухстороннего процесса, на ранних стадиях заболевания симметрии часто не наблюдается. Поэтому выводы о двустороннем поражении чаще всего делают в развернутой стадии заболевания. Тем не менее, следует избегать применения жестких «правил» симметрии при оценке артрита на ранней стадии.

4. Отек мягких тканей может быть ключевым признаком ранних изменений на рентгенограмме, характерных для артрита. Утолщенные пальцы могут способствовать выявлению не ярко выраженного периостита, даже при отсутствии сужения суставных пространств или эрозий. Отек в области пястно-фалангового сустава может поспособствовать более тщательному исследованию головки пястной кости, демонстрирующей размытость кортикального слоя или штрих-пунктирный характер поражения на ранней стадии воспалительного заболевания. Оценивайте мягкие ткани на каждом изображении, поскольку их изменения способствуют более детальному изучению сопряженных суставов.

5. Мягкотканные образования в сочетании с артритическим процессом встречаются не часто. Тем не менее, они могут способствовать установлению диагноза. Подагрические тофусы в виде образований различной плотности имеют диагностическое значение. В качестве другого примера можно привести мягкотканные узелки в комбинации с акроостеолизом и эрозиями межфаланговых суставов, способствующими выявлению редкого патологического процесса: мультифокального ретикулогистиоцитоза.

При дифференциальной диагностике между обызвествлением связок при диффузном идиопатическом гиперостозе/обызвествле-нии задней продольной связки, остеофитами при деформирующем спондилезе, синдесмофитами при анкилозирующем спондилите и паравертебральном обызвествлении при псориатическом артрите и хроническом реактивном артрите характер паравертебральной оссификации часто способствует установлению правильного диагноза. Однако как и в случае с другими признаками, важно учитывать, что зрелая паравертебральная оссификация при каждом из этих состояний может иметь схожие характеристики. Истинные остеофиты могут формировать перемычку в пространстве диска и давать картину проникающей оссификации при диффузном идиопатическом гиперостозе. При сформировавшемся анкилозирующем спондилите отмечаются гораздо более массивные синдесмофиты по сравнению с тонкими вертикальными, имеющими место в начальной стадии заболевания.

Артрит
(Слева) Показано распространение ДИСГ и оссификации зад -ней продольной связки (ОЗПС) (часто: красный; реже: желтый). Эти заболевания показаны вместе, поскольку они характеризуются значительным наложением друг на друга, где ОЗПС преобладает в шейном отделе, а ДИСГ-в грудном отделе позвоночника. Внесиновиальная часть крестцово-подвздошного сочленения поражается при ДИСГ.
(Справа) Показано распространение АС и воспалительного заболевания кишечника с сопутствующим периферическим артритом (ВЗК). Эти заболевания показаны вместе, поскольку имеют идентичное распространение. В процесс могут быть вовлечены все элементы позвоночника, наряду с крестцово-подвздошными сочленениями и крупными проксимальными суставами (тазобедренные, плечевые и, реже, коленные). По мере развития заболевания могут поражаться лучезапястные и голеностопные суставы.
Артрит
(Слева) Показано распространение ПСА (часто: красный: реже: желтый). При спондилоартропатии поражаются все элементы позвоночника, а также крестцово-подвздошные суставы. На примере кисти показано наиболее частое вовлечение периферических суставов, особенно суставов головчатой кости и межфаланговых суставов. Реже поражаются нижние конечности (суставы стопы, голеностопный, коленный и тазобедренный суставы).
(Справа) Показано распространение ХРА. При спондилоартропатии поражаются все элементы позвоночника, а также крестцово-подвздошные суставы. Распространение патологического процесса на осевом скелете аналогично таковому при псориатическом артрите. На примере стопы показано наиболее частое поражение периферических суставов, где позадипяточная область, а также задний средний и передний отделы стопы подвержены риску поражения. В процесс также могут вовлекаться коленные суставы. Кисти и лучезапястные суставы поражаются значительно реже, что наблюдается либо в запущенной стадии, либо спорадически

6. Субхондральные кисты определяются практически при всех типах артрита, в связи с чем, имеют меньшее дифференциально диагностическое значение. Тем не менее, субхондральные кисты иногда оказываются настолько крупными, что такая характеристика становится диагностически значимой. Особенно способствуют диагностике устойчивого ревматоидного артрита крупные субхондральные кисты в условиях, которые в ином случае трактовались бы как ревматоидный артрит. Очень крупные кисты отмечаются при пирофосфатной артропатии и пигментном ворсинчато-узелковом синовите. При остеоартрозе и подагре также могут формироваться очень крупные субхондральные кисты.

7. Плотность костной ткани необходимо всегда интерпретировать сучетом возраста и пола пациента. У пожилых женщин, обычно, имеется диффузный остеопороз с сопутствующим ревматоидным артритом (классически описанный как вызывающий юкстаартикулярный остеопороз с последующим развитием диффузного) или без него. Таким образом, хотя мы и утверждаем, что нормальная плотность костной ткани характерна для остеоартроза и подагры, у пожилых пациентов эти состояния могут наблюдаться на фоне диффузного остеопороза. Другим примером, который может вызвать замешательство является терминальная стадия почечной недостаточности и трансплантация почек у лиц молодого возраста. Эрозивные патологические процессы у этих пациентов, вероятно, будут представлены подагрой или амилоидозом. Однако костная плотность будет снижена как в результате почечной остеодистрофии, так и на фоне вероятного применения стероидов, препятствующих отторжению трансплантата. В таком случае для объяснения эрозивного процесса следует предполагать подагру, несмотря на остеопороз. Фокальный остеопороз также может способствовать идентификации суставов с активным воспалением, поскольку полнокровие в зоне воспаления способствует вымыванию кальция из кости.

8. Характер и время деструкции хряща могут являться еще одним ценным признаком. При некоторых артритах, например при подагре, происходит образование рельефных эрозий, предшествующее значительной деструкции хряща, в то время как большинство воспалительных артритов, таких как ревматоидный артрит, характеризуются ранними краевыми эрозиями, но также сравнительно ранней деструкцией хряща. Воспалительные артропатии также отличаются по характеру хрящевой деструкции, которая равномерно распределена в суставе в противоположность более фокальным очагам в нагружаемых участках при остеоартрозе.

9. Сопряженные участки кальцинации или оссификации могут иметь особенную диагностическую ценность. Хондрокальциноз не является уникальным для пирофосфатной артропатии признаком, однако наиболее часто встречается при этом заболевании. При наличии хондрокальциноза также следует предполагать травматический остеоартроз и гемохроматоз. Обызвествление подагрических тофусов обычно имеет специфические внешние признаки. Кальцинаты или оссификаты при синовиальном хондроматозе отличаются от костного дебриса, наблюдаемого при остеоартропатии Шарко (нейропатической). Поэтому характер сопряженных участков кальцинации или оссификации может иметь диагностическое значение.

10. Анкилоз периферических суставов наиболее часто встречается при псориатическом артрите и ювенильном идиопатическом артрите. Он часто выявляется в суставах позвоночника у пациентов со спондилоар-тропатиями (наиболее часто анкилозирующий спондилит), диффузным идиопатическим скелетным гиперостозом и ювенильным идиопатическим артритом. Другие, более редкие формы артритов также могут проявляться признаками анкилоза. С другой стороны, анкилоз при ревматоидном артрите встречается крайне редко. Хирургический артродез у пациентов с тяжелым ревматоидным артритом не должен вводить вас в заблуждение. К артродезу при этом заболевании часто прибегают в попытке стабилизировать пальцы, что может имитировать признаки анкилоза.

Артрит
(Слева) Показано распространение подагры (часто: красный; реже: желтый). Поражение Нго плюснефалангового сустава является маркером заболевания, хотя другие суставы стопы, а также голеностопный сустав могут вовлекаться в патологический процесс. На кисти гораздо более часто поражаются межфаланговые суставы, в отличие от пястно-фаланговых или запястных суставов. Из более проксимальных суставов локтевой поражается чаще, чем коленный. Поражение осевого скелета с вовлечением шейного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений встречается не часто.
(Справа) Показано распространение пирофосфатной артропатии. В лучезапястном суставе отмечается специфическая предрасположенность лучезапястного сочленения к патологическим изменениям, что часто приводит к ладьевидно-полулунному прогрессивному коллапсу, в то время как на кисти поражаются пястно-фаланговые суставы (2-й и 3-й раньше и более часто, чем 4-й и 5-й). Часто, также как тазобедренные суставы и лонное сочленение, поражаются коленные суставы. Кроме того, в патологический процесс нередко вовлекаются верхние элементы шейного отдела позвоночника
Артрит
(Слева) Показано распространение темохроматоза (часто: красный; реже: желтый). Лучезапястный сустав является излюбленной локализацией этого заболевания. На кисти поражаются пястно-фаланговые суставы, причем 2-й и 3-й поражаются раньше и более тяжело, в отличие от 1 -го, 4-го и 5-го. Обратите внимание, что распространение аналогично таковому при пирофосфатной артропатии, применительно к лучезапястному суставу и кисти. Другие части скелета поражаются редко.
(Справа) Показано распространение амилоидоза. Крупные проксимальные суставы (плечевой, тазобедренный и коленный) особенно подвержены поражению. На кисти в процесс могут вовлекаться любые суставы, однако наиболее часто патологические изменения развиваются в межфаланговых и лучезапястном суставах. Также могут поражаться межфаланговые суставы стоп и голеностопный сустав.

б) Ранние проявления артритического процесса. Сегодня мы выявляем артритический процесс на ранней стадии, до появления рентгенологических изменений. Это является непременным условием, поскольку раннее применение медикаментозной терапии способно предотвратить деструкцию сустава. Преимущества ранней диагностики очевидны и заключаются в длительном сохранении трудоспособности пациента и снижении потребности в эндопротезировании. Однако диагностика, при слабовыраженных рентгенографических признаках или их отсутствии может быть затруднена и зависеть от сонографического или магнитно-резонансного исследования. Ранние признаки теносиновита и наличия выпота в суставе могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании, а при МРТ могут быть выявлены признаки теносиновита, выпота и отека костного мозга задолго до появления характерных для ревматоидного артрита эрозий. На МР-томограммах могут быть также выявлены воспалительные изменения в углах тел позвонков, указывающие на раннюю стадию спондилоартропатии. Еще более трудноуловимыми признаками ранней стадии анкилозирующего спондилита, которые легко не заметить, могут быть признаки энтезита и отека костного мозга сопряженной области, часто выявляемые «по углам» изображений (межостистые связки, подвздошная ость, большой вертел). Этим областям необходимо уделять пристальное внимание даже при анализе рутинных МР-томограмм, полученных при болях в нижней части спины.

в) Поздние проявления артритического процесса. Артритический процесс в завершающей стадии может иметь классические проявления. Часто наблюдаются типичные изменения при деформациях и эрозивные изменения при ревматоидном артрите или постуральные изменения на фоне сращения позвонков у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Тем не менее, артритический процесс, особенно при неэффективном лечении, может приобретать нестандартную, вводящую в заблуждение форму. Примером тому может служить пациент с ревматоидным артритом, пренебрегший медикаментозной терапией, что в результате приводит к мутилирующему артриту суставов кистей рук (не следует забывать, что деформация по типу «карандаша в стакане» и мутилирующий артрит не являются эксклюзивными признаками псориатического артрита). Другим примером служит коренной американец с анкилозирующим спондилитом, лечение которому проводилось без использования «западных препаратов», а клинические признаки включали в себя не только ожидаемую при анкилозирующем спондилите спондилоартропатию, но также эрозивное поражение периферических суставов с поражением кистей и стоп. И наконец, к классическому патологическому процессу, способному дезориентировать в своей конечной стадии является подагра, которая в случае нераспознавания или отсутствия лечения может приводить к развитию яркой эрозивной патологии неожиданной локализации. Важно помнить, что подагра может походить на что угодно и поражать любые суставы.

г) Сочетание артритических процессов. Не редко наблюдается сочетание двух и более распространенных артритических процессов, особенно у пожилых пациентов. Вначале это может дезориентировать, но по мере понимания распространенности патологии в популяции, а также внимательного анализа клинических признаков и локализации патологического процесса наступает ясность. Наиболее частым сочетанием является дебют ревматоидного артрита, накладывающийся на остеоартроз. В таком случае остеоартроз, как правило, хорошо обоснован, поражает 1-й запястно-пястный и межфаланговые суставы, демонстрируя классические признаки, однако в пястно-фаланговых суставах наблюдаются новые воспалительные изменения.

У пожилых пациентов также может развиваться пирофосфатная ар-тропатия, сочетающаяся с остеоартрозом или ревматоидным артритом. У пациентов с диабетической нейроостеоартропатией Шарко может присоединяться септический артрит. Врачу необходимо учитывать такие возможности, поскольку картина заболевания может выходить за рамки классических проявлений.

Артрит
Артрит

д) Заключение. Существуют множество тонкостей, касающихся специфической локализации при специфической патологии, которые выходят за рамки и без того обширного введения. Им будет уделено внимание в последующих разделах.

е) Список использованной литературы:
1. Navallas М et al: Sacroiliitis associated with axial spondyloarthropathy: new concepts and latest trends. Radiographics. 33(4):933-56, 2013
2. Rowbotham EL et al: Rheumatoid arthritis: ultrasound versus MRI. AJR Am J Roentgenol. 197(3):541-6, 201 1
3. Narvaez JA et al: MR imaging of early rheumatoid arthritis. Radiographics. 30(1):143-63; discussion 163-5, 2010
4. Emad Y et al: Can magnetic resonance imaging differentiate undifferentiated arthritis based on knee imaging? J Rheumatol. 36(9): 1963-70, 2009
5. Haavardsholm EA et al: Magnetic resonance imaging findings in 84 patients with early rheumatoid arthritis: bone marrow oedema predicts erosive progression. Ann Rheum Dis. 67(6):794-800, 2008
6. Kim NR et al: "MR corner sign": value for predicting presence of ankylosing spondylitis. AJR Am J Roentgenol. 191(1):124-8, 2008

- Также рекомендуем "Ревматоидный артрит осевого скелета - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2021

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.