б) Визуализация:
• Исключительно эрозивное заболевание, наиболее часто поражающее сегмент С1-С2
• Рентгенологические признаки:
о Эрозии зуба
о Атланто-аксиальный подвывих
о Атланто-аксиальная импакция: односторонняя/двухсторонняя:
- При односторонней импакции развивается кривошея
о Субаксиальный подвывих
о Грудинно-ключичные суставы поражаются у 30% пациентов с РА, однако патологические признаки трудно различимы на рентгенограммах
о Остеопороз
• Исследование должно включать рентгенографию в боковых проекциях в положении сгибания и разгибания
• КТ: дополнительно к рентгенографии:
о Более точное определение протяженности эрозивного поражения
о Хорошая визуализация атланто-аксиальной импакции
• МРТ: дополнительно к рентгенографии:
о Отчетливо виден паннус, обычно вокруг зуба
о Непосредственное отображение компрессии и повреждения спинного мозга
(Слева) На рисунках в аксиальной и сагиттальной проекциях на атланто-аксиальном уровне шейного отдела позвоночника показан воспалительный паннус вокруг зубовидного отростка, который часто формируется у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Обратите внимание на эрозию зуба, а также локальную компрессию спинного мозга.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: обширные эрозивные изменения зубовидного отростка, а также массивный паннус с компрессией дурального мешка и задним смещением спинного мозга.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: тяжелый (>9 мм) атланто-аксиальный (АА) подвывих и импакция. Обратите внимание на прерывистость остисто-ламинарной линии на уровне С1-С2. Многие фасетки эрозированы, а патологическая подвижность остеопорозной кости привела к разрушению замыкательных пластинок и подвывиху на уровне С5-С6.
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: у этого же пациента подтверждается наличие обширной эрозии зуба и АА подвывих с импакцией. Отсутствие отека мягких тканей на уровне С5-С6 указывает на то, что утрата дискового пространства имеет скорее механическую, но не инфекционную природу.
в) Клинические особенности:
• У пациентов с аксиальным поражением редко выявляются сопутствующие симптомы до поздней стадии:
о Симптомы поражения спинного мозга при атланто-акисальной импакции
о Симптомы поражения спинного мозга при атланто-аксиальном подвывихе >9 мм
о Одностороннее поражение фасетки С1-С2 — болезненная кривошея
• Пациенты с аксиальной патологией практически всегда имеют признаки периферического поражения (кисти рук/стопы)
г) Диагностическая памятка:
• Оцените положение передней дуги атланта относительно зуба для определения атланто-аксиальной импакции:
о Передняя дуга должна находиться на одной линии с верхней частью зуба
• Атланто-аксиальный подвывих можно недооценить на боковой рентгенограмме и томограмме в нейтральном положении
