1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Исключительно эрозивная артропатия
о Общее истончение хряща
о Остеопороз
• Локализация:
о Наиболее ранние изменения в синовиальной оболочке, с последующим поражением хряща и кости
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: тяжелый, длительно текущий РА с эрозированием ключицы, суставной впадины лопатки и головки плечевой кости.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира: ретракция сухожилия подобной мышцы, что является составляющей хронического повреждения вращательной манжеты, наблюдаемого, как правило, на поздней стадии РА. Визуализируется умеренно выраженный отек в структуре головки плечевой кости. Плечевой сустав растянут, синовиальная жидкость с сигналом низкой интенсивности заполняет подмышечную сумку и проникает через вращательную манжету в подакромиальную сумку. Обратите внимание на высокое стояние головки плечевой кости.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим TV. типичные признаки РА плечевого сустава. Визуализируются субхондральные кисты, имеющие сигнал низкой интенсивности, а также краевые эрозии головки плечевой коти.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности, импульсная последовательность быстрого спин эха, с подавлением сигнала от жира: субхондральные кисты и краевая эрозия. Обратите внимание на тонкое, поврежденное сухожилие подлопаточной мышцы с жидкостью, визуализирующейся в плечевом суставе и поддельтовидной сумке. Это примечательно тем, что рентгенография в данном случае не выявила изменений.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: визуализируются только признаки остеопении и небольшой краевой эрозии у пациента с РА. Остеопения, визуализирующаяся при рентгенографии у пациентов с РА часто скрывает истинную величину эрозивного поражения и субхондральных кист.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки значительно выраженного синовита в плечевом суставе и подакромиальной/поддельтовидной сумке у того же пациента. Диффузно расположенные узловые образования с сигналом низкой интенсивности среди жидкости - воспалительно измененная синовиальная оболочка.
2. Рентгенография при ревматоидном артрите плечевого и локтевого суставов:
• Акромиально-ключичный (АК) сустав:
о Эрозии по обеим сторонам сустава
о На поздней стадии истончение ключицы по типу заточенного карандаша
о Возможна резорбция ключицы в области прикрепления клювовидно-ключичных связок
• Плечевой сустав:
о Общее истончение хряща
о Эрозии:
- Наиболее крупные и ранние-по краю (место перехода покрытой хрящом головки в большой бугорок)
- Со временем эрозии распространяются на головку плечевой кости и суставную впадину лопатки
- На поздней стадии разрушение головки и суставной впадины лопатки
о Субхондральные кисты могут быть крупными, но остеопороз подлежащей кости может скрывать их истинные размеры
о Высокое стояние головки плечевой кости в результате РВМ:
- В хроническом состоянии головка начинает артикулировать с нижней поверхностью акромиона, формируя на нем выемку
о Клиновидная механическая эрозия медиального отдела хирургической шейки плечевой кости:
- На фоне хронического высокого стояния головки плечевой кости и воздействия нижней частью суставной впадины лопатки на остеопорозную шейку плечевой кости
- Увеличивает риск возникновения патологического перелома хирургической шейки плечевой кости
о Может иметь место рельефный отек сустава в результате истечения синовиальной жидкости через разрыв вращательной манжеты в подакромиальную/поддельтовидную сумку
• Локтевой сустав:
о Выпот в суставе (высокое расположение переднего и заднего жировых тел)
о Отек вокруг сустава:
- В области локтевого отростка: бурсит локтевого отростка часто встречается при РА
- В другом месте на фоне истечения синовиальной жидкости через капсулу в двуглаво-лучевую сумку
о Распространение эрозий по всей площади сустава:
- Одинаково поражается головка мыщелка плечевой кости, блок, локтевая кость и головка/шейка лучевой кости
- На поздней стадии разрушение костных структур
2. КТ при ревматоидном артрите плечевого и локтевого суставов:
• Визуализируются те же признаки костного поражения, что и при рентгенографии:
о Эрозии и субхондральные кисты отображаются более четко
• Воспаленная синовиальная оболочка контрастируется
3. МРТ при ревматоидном артрите плечевого и локтевого суставов:
• Режим Т1:
о Утолщенный паннус, выпот, эрозии и субхондральные кисты имеют сигнал низкой интенсивности
о При сопутствующем амилоидозе, отложения имеют сигнал низкой интенсивности:
- Внутри сустава или в структуре утолщенных сухожилий
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Выпот имеет сигнал высокой интенсивности
о Утолщенный паннус выстилает синовиальную оболочку и имеет сигнал низкой интенсивности о Рисовые тела в выпоте имеют сигнал низкой интенсивности о Эрозии и субхондральные кисты имеют сигнал высокой интенсивности
о Субхондральный отек костного мозга о Полный или частичный РВМ
о Хорошая визуализация истечения синовиального выпота
- Плечевой сустав: обычно через РВМ в подакромиальную/поддельтовидную сумку
- Локтевой сустав: в двуглаво-лучевую сумку или в близлежащие мягкие ткани
о При наличии амилоидных отложений может сохраняться сигнал низкой интенсивности
о Повышение интенсивности сигнала от локтевого нерва при локтевом импиджменте
• Режим Т1 с контрастированием, с подавлением сигнала от жира:
о Интенсивное контрастирование утолщенного паннуса вдоль синовиальной оболочки
о Субхондральные кисты и эрозии имеют сигнал высокой интенсивности, окружающий скопления жидкости с низкоинтенсивным сигналом
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Рентгенография обычно позволяет установить правильный диагноз
о МРТ часто предоставляет дополнительную информацию:
- Целостность вращательной манжеты
- Ранний (дорентгенологический) диагноз: синовит
- Ранняя фаза костной деструкции: более точная оценка эрозий и субхондральных кист
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки значительно выраженного синовита в плечевом суставе и подакро-миальной/поддельтовидной сумке у этого же пациента. Хорошо визуализируется как признаки синовита, так и субхондральной кисты, распространяющейся вниз в структуре кости.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира: визуализируется размер эрозий у этого же пациента. Примечательно то, что при рентгенографии были выявлены только признаки остеопении и небольшой эрозии, даже при ретроспективном анализе. Метафиз этой плечевой кости подвержен риску перелома.
(Слева) МРТ, корональная проекция с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: у того же пациента подтверждаются патологические изменения костной ткани в виде эрозий и субхондральных кист с сигналом низкой интенсивности от жидкости, окруженной накапливающей контраст синовиальной оболочкой. Также визуализируется повреждение вращательной манжеты с ретракцией надостной мышцы.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: диффузная остеопения и отек мягких тканей в области локтевого отростка. Локализация характерна для бурсита локтевого отростка, развившегося, в данном случае, на фоне РА.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: типичные признаки тяжелого, длительно текущего РА. Визуализируется симметричное эрозивное поражение дистального отдела плечевой кости, проксимального отдела лучевой кости и проксимального отдела локтевой кости на фоне остеопении.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: подтверждаются признаки эрозивного поражения, а также наличие механической эрозии проксимального отдела диафиза локтевой кости, в месте контакта с остатком головки лучевой кости. Симметричность патологического процесса и исключительно эрозивная природа заболевания подтверждают диагноз РА.
в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита плечевого и локтевого суставов:
1. Септический артрит:
• Дифференцируется с ранним РА
• Нарастающий синовит, выпот
• Отек костного мозга или ранние эрозии
2. Нейроостеоартропатия (Шарко):
• Дифференцируется с поздней стадией РА плечевого сустава
• Деструкция головки плечевой кости и суставной впадины лопатки
• Массивный выпот, истечение в поддельтовидную сумку через РВМ
• Наличие костного дебриса и отсутствие паннуса способствует дифференцировке
• Обычно одностороннее поражение; этиологический фактор - серингомиелия
3. Спондилоартропатии:
• При анкилозирующем спондилите и энтеритном спондилите часто поражаются крупные проксимальные суставы (плечевой, тазобедренный)
• На ранней стадии заболевания могут появляться признаки тяжелого воспаления с развитием синовита и образованием эрозий
• На более поздних стадиях обычно имеет место смешанный эрозивно/продуктивный характер патологического процесса
• Поражение суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений позволяет дифференцировать этот патологический процессе РА
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: истончение хряща по всей площади локтевого сустава и субхондральные эрозии в области венечного отростка. Визуализируется выраженный отек мягких тканей и диффузная остеопения. Продуктивных изменений не определяется. Картина типична для ревматоидного артрита.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: полная утрата хряща и истончение кортекса в области головки мыщелка плечевой кости у этого же пациента с РА. Вся жидкость находится в чрезмерно растянутом суставе и содержит включения, характеризующиеся сигналом низкой интенсивности, которые называю рисовыми телами.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: латеральное мягкотканное образование без иных изменений у пациента с РА.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности с подавлением сигнала от жира, выполнена для оценки мягкотканного образования у этого же пациента: признаки синовита и жидкость вокруг головки лучевой кости. Визуализируется тонкий перешеек жидкости, распространяющийся из сустава к мягкотканному образованию. Это подтверждает, что образование представлено всего лишь жидкостью из сустава, которая попала в латеральные мягкие ткани в результате декомпрессии, что случается в ущемленных суставах с активным синовитом.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: признаки воспаления двуглаво-лучевой сумки на фоне РА. Визуализируются признаки лобулярного синовита двуглаво-лучевой сумки вокруг сухожилия двухглавой мышцы. Жидкость и синовит также наблюдаются в локтевом суставе.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2: признаки деструкции сустава, значительный выпот и патологический сигнал от костного мозга у пациента с РА. Эти изменения могли бы быть просто признаками поздней стадии РА, однако здесь необходимо учитывать возможность инфекционного процесса.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем в общей популяции
о Маловероятно, что этот патологический процесс будет выявлен у членов семьи пациента
• Сопутствующие нарушения:
о Подкожные ревматоидные узелки у 30%:
- Разгибательные поверхности (область локтевой кости, ахиллова сухожилия) и пальцы
о Отложения амилоида
о Плевральная полость: выпот, ревматоидные узелки, редко интерстициальный фиброз
о Васкулиты
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
о Синдром Шегрена: РА + кератоконьюнктивит + ксеростомия
о Высокий риск развития лимфомы
о Системное воспаление может являться причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и инфекции
о Высокий уровень смертности, сокращение продолжительности жизни на 10-18 лет
3. Микроскопия:
• Организованное скопление хелперных Т-клеток субпопуляции CD4, антиген презентирующих клеток, лимфоидных фолликулов
• Выделение большого количества иммуноглобулина, включая ревматоидный фактор
• Ангиогенез в синовиальной оболочке
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симметричный полиартрит, особенно малых суставов
о Системные симптомы: утомляемость, субфебрилитет
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение болезни
• Другие признаки/симптомы:
о Плечевой/локтевой суставы:
- Боль, отек, ограничение объема движений
- Симптомы повреждения вращательной манжеты
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о РА: 1 % в мировой популяции:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев о У 60% пациентов с РА поражается плечевой сустав
о У 50% пациентов с РА поражается акромиально-ключичный сустав
о У 50% пациентов с РА поражается локтевой сустав
3. Течение и прогноз:
• До 60% случаев переходят в ремиссию:
о При интенсивной комбинированной терапии рецептурными препаратами в большинстве случаев наступает улучшение
• Обширное эрозирование и повреждение вращательной манжеты ухудшают прогноз относительно функции плечевого сустава
4. Лечение:
• Лечение РА: обычно комбинированное, направленное на облегчение болевого синдрома и незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияют на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Тормозят воспаление; дают возможность наращивания эффекта медленно действующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Препятствуют деструкции суставов (например, метотрексат, сульфасалазин, противомалярийные препараты, препараты золота)
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Синовэктомия может останавливать/замедлять прогрессирование
о Плечевой сустав:
- Плохой прогноз для восстановления повреждений вращательной манжеты
- Эндопротезирование: из-за повреждения вращательной манжеты часто отдается предпочтение реверсивному эндопротезу:
У пациентов с РА очень высок риск возникновения перипротезного перелома, особенно акромиального отростка
о Локтевой сустав:
- Резекция головки лучевой кости — симптоматическое улучшение
- Эндопротезирование часто бывает неудачным (нестабильность, перипротезные переломы) по причине остеопороза
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Другие этиологические факторы развития синовита, особенно инфекционный, при односуставном поражении
ж) Список использованной литературы:
1. Levy О et al: Surface replacement arthroplasty for glenohumeral arthropathy in patients aged younger than fifty years: results after a minimum ten-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 24(7):1049-60, 2015
2. Morris BJ et al: Risk factors for periprosthetic infection after reverse shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 24(2):161-6, 2015
3. Cross MB et al: Results of custom-fit, noncemented, semiconstrained total elbow arthroplasty for inflammatory arthritis at an average of eighteen years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 23(9)4368-73, 2014
4. van der Zwaal P et al: The natural history of the rheumatoid shoulder: a prospective long-term follow-up study. Bone Joint J. 96-B(11):1520-4, 2014
5. Jamsen E et al: The decline in joint replacement surgery in rheumatoid arthritis is associated with a concomitant increase in the intensity of antirheumatic therapy: a nationwide register-based study from 1995 through 2010. Acta Orthop. 84(4)331-7, 2013
6. Boyesen P et al: Prediction of MRI erosive progression: a comparison of modern imaging modalities in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 70(1)476-9, 2011
7. Narvaez JA et al: MR imaging of early rheumatoid arthritis. Radiographics. 30(1):143-63; discussion 163-5, 2010
