1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Исключительно эрозивный патологический процесс с преимущественным поражением С1-С2 сочленения
• Локализация:
о С1-С2 дугоотростчатые суставы, унковертебральные суставы, зуб, сумка зубовидного отростка
о Субаксиальное (ниже С2) поражение дугоотростчатых и унковертебральных суставов шейного отдела позвоночника о Грудинно-ключичные суставы поражаются у 30% пациентов с РА, однако патологические признаки трудно различимы на рентгенограммах
о Грудопоясничный отдел позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения могут иметь микроскопические очаги поражения без рентгенологических проявлений
• Размер:
о Варьирует от умеренного формирования паннуса до выраженной нестабильности с поражением спинного мозга
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: АА подвывих. Еще более важно то, что передняя дуга атланта находится в низком, по отношению к зубовидному отростку положению. Это указывает на АА импакцию. Истинная импакция с трудом поддается визуализации на рентгенограмме по причине наложения сосцевидного отростка.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент спустя один год: передняя дуга атланта расположена на уровне тела зубовидного отростка. Выраженная АА импакция.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция: типичная картина краниального погружения при РА на фоне АА импакции. Наблюдается верхняя транслокация зуба по отношению к большому затылочному отверстию. Определяется аномалия линии Вакенхейма. Также имеется эрозия зуба и АА подвывих.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: импакция зуба В и сужение субарахноидального пространства в области большого затылочного отверстия с компрессией спинного мозга между зубом и опистионом у этого же пациента.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, без контрастного усиления: выраженные эрозивные изменения С1 позвонка и зубовидного отростка. Положение остаточной части передней дуги С1 позвонка напротив тела С2 позвонка указывает на АА импакцию.
(Справа) КТ, корональная проекция, без контрастного усиления: импакция верхушки эрозированного зубовидного отростка. Также визуализируются эрозии и коллапс боковых масс (дугоотростчатых суставов) сегмента С1-С2. Сравните их с нормальными дугоотростчатыми суставами субаксиального отдела. Результатом коллапса боковых масс стала АА импакция.
2. Рентгенография:
• Эрозии зуба:
о В результате воспалительного паннуса в окружающей сумке
о Визуализируется на боковой рентгенограмме или изображении, полученном в проекции зубовидного отростка через открытый рот
• АА подвывих:
о В результате разрушения поперечной связки воспалительным паннусом
о В норме расстояние между нижним краем передней дуги атланта и зубом не превышает 4 мм:
- АА подвывих, как правило, не имеет патологических проявлений, пока дистанция не достигнет 9 мм
о Оценка на боковой рентгенограмме:
- Может не визуализироваться без выполнения рентгенографии в положении сгибания-разгибания:
Сгибание обычно выявляет максимальный подвывих
Разгибание может указывать на паннус, препятствующий полному вправлению
• АА импакция:
о В результате эрозий и коллапса дугоотростчатых суставов на уровне С1-С2:
- Двухсторонний коллапс может привести к протрузии зубовидного отростка в большое затылочное отверстие с развитием симптомов поражения спинного мозга
о Оценка на боковой рентгенограмме:
- Передняя дуга атланта в норме должна находиться на одной линии с верхней частью зуба:
Расположение передней дуги на уровне тела зуба или тела С2 позвонка указывает на АА импакцию
- На боковой рентгенограмме, визуализации импакции зуба через большое затылочное отверстие может препятствовать накладывающийся сосцевидный отросток:
Если импакция предполагается по расположению передней дуги атланта, относительно С2, КТ позволит оценить протяженность отростка
• Односторонняя АА импакция:
о В результате эрозирования и коллапса одного дугоотростчатого сустава С1-С2:
- Односторонний коллапс приводит к развитию острой кривошеи
• Субаксиальный подвывих:
о На фоне сочетания нестабильности связок, эрозирования дугоотростчатых и унковертебральных суставов и остеопороза:
- Эрозии и разрушение связок способствуют патологической подвижности поперек замыкательных пластинок тел позвонков — подвывиху
- Паннус унковертебральных суставов в сочетании с остеопорозом и патологической подвижностью → разрушение замыкательных пластинок
о При рентгенографии в боковой проекции визуализируется как ступенчатая деформация:
- Сопутствующее разрушение замыкательной пластинки может свидетельствовать об инфекционном процессе
о Сращение позвонков у взрослых пациентов с РА наблюдается крайне редко, однако может наступать на фоне разрушения замыкательных пластинок
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: эрозии шейного отдела позвоночника на различных уровнях у пациента с РА, которые привели к атланто-затылочной нестабильности, АА подвывиху, АА импакции (краниальному погружению), а также к эрозии замыкательных пла -стинок и унковертебральных суставов на более нижних уровнях. Такое диффузное поражение встречается часто.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: ангуляция нижней челюсти у пациента с РА. Шейный отдел позвоночника выпрямлен. Такой перекос нижней челюсти свидетельствует в пользу односторонней АА импакции.
(Слева) Рентгенография в проекции зубовидного отростка через открытый рот: нормальные фасетки в сегменте С1-С2 справа, но эрозированные фасетки того же сегмента слева В у пациента с РА и острой кривошеей. Такое несоответствие может явиться результатом одностороннего коллапса сустава с развитием односторонней болезненной кривошеи.
(Справа) КТ, корональная проекция, котный режим: у того же пациента подтверждается наличие эрозий и коллапс дугоотростчатого сустава слева, в сравнении с неизмененным суставом справа. Обратите внимание на то, что атланто-затылочные суставы также не поражены.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, костный режим: эрозии и коллапс дугоотростчатого сустава сегмента С1-С2 слева у этого же пациента.
(Справа) Для сравнения представлен нормальный правый дугоотростчатый сустав сегмента С1-С2 этого же пациента. Дугоотростчатые суставы подвержены риску эрозивною поражения на любом уровне позвоночного столба. Однако фасетки сегмента С1-С2 особенно подвержены такому риску. При двухстороннем эрозировании и коллапсе дугоотростчатых суставов сегмента С1-С2 у пациента может развиться АА импакция. При одностороннем коллапсе у пациента возникает болезненная кривошея.
3. КТ при ревматоидном артрите осевого скелета:
• Более точное определение протяженности эрозивного процесса
• Можно видеть паннус вокруг зубовидного отростка
• Корональные и сагиттальные проекции демонстрируют протяженность эрозий дугоотростчатых и унковертебральных суставов
• АА импакция может быть гораздо более очевидной:
о Проекция зуба >5 мм надлинией Чемберлена (проходит от твердого неба к опистиону)
о Пересечение зуба с линией Вакенхейма (проходит вдоль ската на сагиттальных изображениях)
• Примите во внимание, что на КТ изображениях АА может быть редуцирован (и поэтому недооценен), поскольку пациент во время исследования находится на спине
4. МРТ при ревматоидном артрите осевого скелета:
• Режим Т1:
о Паннус в виде объемного образования имеет сигнал низкой интенсивности
• Режим Т2:
о Паннус имеет гетерогенный сигнал высокой и низкой интенсивности
о Высокоинтенсивный сигнал исходит от синовиальной жидкости в дугоотростчатых и унковертебральных суставах
о Эрозии и отек костного мозга характеризуются сигналом высокой интенсивности
• Режим STIR:
о Аналогичен режиму Т2, однако патологический сигнал от спинного мозга может быть более четким:
- Контузия или киста
• Режим Т1 с контрастным усилением и подавлением сигнала от жира:
о Повышенная чувствительность при диагностике РА на ранней стадии
о Паннус демонстрирует интенсивное контрастирование
о Раннее определение эрозий
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Рентгенография, включая исследование в боковой проекции со сгибанием-разгибанием
о КТ: дополнительно к рентгенографии:
- Лучшая визуализация протяженности эрозий
- Хорошее отображение АА импакции
о МРТ: дополнительно к рентгенографии:
- Отчетливо визуализируется паннус, обычно вокруг зубовидного отростка
- Непосредственная визуализация компрессии и повреждения спинного мозга
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: множественные эрозивные изменения дугоотростчатых суставов у пациента с РА и нормальными АА структурами. Это еще не привело к нарушению соосности и разрушению замыкательных пластинок.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: тяжелое эрозивное поражение у пациента с РА, приведшее к АА подвывиху, эрозированию дугоотростчатых суставов и вероятному разрушению связок. Такое сочетание приводит к нарушению соосности и последующему возникновению механических эрозий замыкательных пластинок и дистракции диска.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция, без контрастного усиления: импакция сегмента С1-C2. Зубовидный отросток эрозирован. Субаксиальный отдел позвоночника демонстрирует отчетливые признаки диффузной дегенерации дисков и замыкательных пластинок на фоне комбинации разрушения связок и эрозивного поражения дугоотрост-чатых/унковертебральных суставов.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим STIR: структура паннуса, вызывающего тяжелую компрессию спинного мозга. Выражены подвывих и импакция сегмента С1-С2. Многоуровневые подвывихи в субаксиальном отделе позвоночника отражают вовлечение в патологический процесс дугоотростчатых и унковертебральных суставов.
(Слева) КТ, сагиттальная проекция: импакция сегмента С1-С2 у пациента с РА. Обратите внимание на сращение тел нескольких позвонков. Сращение при РА встречается редко, однако может наступать в зоне механического эрозирования и дегенерации диска.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: легкий АА подвывих и выраженная АА импакция. Также обратите внимание на типичное для РА многоуровневое эрозирование дугоотростчатых суставов и истончение остистых отростков. У пациента отмечаются умеренно выраженные лестничные подвывихи тел позвонков, развившиеся на фоне патологической подвижности и остеопороза.
1. Атланто-аксиальный подвывих:
• Серонегативные спондилоартропатии:
о Подвывих может наблюдаться при акнилозирующем спондилите, энтеропатическом спондилите, псориатическом спондилите или хроническом реактивном спондилите
о Синдесмофиты указывают на спондилоартропатию
о Сращение тел позвонков или дугоотросчатых суставов указывает на спондилоартропатию; у взрослых пациентов с РА сращение наступает крайне редко
• Ювенильный идиопатический артрит:
о Часто наблюдаются уровни сращения с сужением гипопластических тел
2. Аномалии замыкательных пластинок:
• Инфекция полости диска:
о Одноуровневое поражение свидетельствует в пользу инфекции
о Нормальная плотность костной ткани на сопряженных уровнях свидетельствует в пользу инфекции
• Гемодиализная спондилоартропатия:
о Разрушение замыкательной пластинки, часто с листезом
о Может быть многоуровневой
о Обычно не затрагивает сегмент С1-С2
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология РА неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем в общей популяции
о Однако маловероятно, что у членов семьи пациента будут выявлены аналогичные патологические изменения
3. Микроскопия:
• Организованное скопление хелперных Т-клеток субпопуляции CD4, антиген презентирующих клеток, лимфоидных фолликулов
• Выделение большого количества иммуноглобулина, включая ревматоидный фактор
• Ангиогенез в синовиальной оболочке
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о У пациентов с поражением осевого скелета редко выявляются сопутствующие симптомы до поздней стадии:
- Симптомы поражения спинного мозга на фоне АА импакции
- Симптомы поражения спинного мозга на фоне значительного АА подвывиха (>9 мм)
- Болезненная кривошея на фоне одностороннего коллапса фасетки С1-С2
о Пациенты с аксиальной патологией практически всегда имеют признаки периферического поражения (кисти рук/стопы)
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетие
• Пол:
о М:Ж=1:3
• Эпидемиология:
о РА: 1 % человек в мировой популяции:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 50% пациентов с РА поражается шейный отдел позвоночника
3. Течение и прогноз:
• При тяжелом поражении могут развиваться радикулопатия или шейная миелопатия
• Тяжелое течение заболевания и высокая летальность при наличии у пациента краниоцервикальной нестабильности
4. Лечение:
• Лечение РА: как правило, комбинированное, направленное на облегчение болевого синдрома и незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания еще до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Замедляют воспаление; дает возможность наращивания эффекта медленнодействующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Препятствуют деструкции суставов (например, метотрексат, сульфасалазин, противомалярийные препараты, препараты золота)
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Лечение симптоматической нестабильности шейного отдела позвоночника:
о Трансоральная одонтоидэктомия
о Задний спондилодез сегмента С1-С2 с фиксацией затылочной кости
о Ламинэктомия и фиксация дугоотросчатых суставов
• Некоторые авторы считают, что щадящий хирургический подход при нестабильности сегмента С1-С2 может увеличивать тяжесть заболевания и летальность
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по интерпретации изображений:
• Оцените положение передней дуги атланта относительно зуба для определения атланто-аксиальной импакции
• Учитывайте, что атланто-аксиальный подвывих может быть недооценен на боковой рентгенограмме и томограмме полученной в нейтральном положении
ж) Список использованной литературы:
1. Wallis D et al: Tumour necrosis factor Inhibitor therapy and infection risk in axial spondyloarthritis: results from a longitudinal observational cohort. Rheumatology (Oxford). 54(0:152-6,2015
2. Del Grande M et al: Cervical spine involvement early in the course of rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 43(6):738-44, 2014
3. KaitoT etal: Predictors for the progression of cervical lesion in rheumatoid arthritis under the treatment of biological agents. Spine (Phila Pa 1976). 38(26):2258-63, 2013
4. Narvaez JA et al: Bone marrow edema in the cervical spine of symptomatic rheumatoid arthritis patients. Semin Arthritis Rheum. 38(4):281-8, 2009
5. Restrepo CS et al: Imaging appearances of the sternum and sternoclavicular joints. Radiographics. 29(3):839-59, 2009
