1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Исключительно эрозивные патологические изменения
о Остеопороз, нарушение соосности
• Локализация:
о Классическим является симметричное поражение:
- На ранней стадии поражение может быть односторонним
о Поражение на ранней стадии
- Пястно-фаланговые суставы (ПФС) или проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС)
- Дистальный луче-локтевой сустав (ДЛЛС)
- Лучезапястный сустав (ЛЗ)
о Поражение на поздней стадии:
- Межзапястные суставы
о Дистальные межфаланговые (ДМФС) суставы и 1-й запястно-пястный сустав в патологический процесс не вовлекаются до самой поздней стадии
(Слева) Продольное цветовое допплеровское картирование: типичные признаки теносиновита с отчетливо повышенной васкуляризацией, указывающей на полнокровие. Также визуализируются синовиальное утолщение и гиперемия ладонного отдела капсулы сустава, указывающие на наличие синовита. Это подтверждает раннюю стадию РА при отсутствии рентгенографических изменений.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки теносиновита с сигналом высокой интенсивности, вокруг нормальных сухожилий сгибателей и разгибателей и в дистальном луче-локтевом суставе. Эрозии не визуализируются. Рентгенография не выявила патологических изменений.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим Т1: головки пястных костей с краевыми эрозиями пациента с впервые возникшей односторонней болью и отеком. Рентгенография не выявила признаков этих эрозий.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: признаки поражения за пределами пястно-фаланговых суставов у того же пациента. Визуализируются похожие признаки образования выпота, а также краевых и субхондральных эрозий костей запястья, лучезапястного и дистального луче-локтевого суставов. Распространение и характер эрозивного процесса типичны для РА.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: признаки отека в области ПФС и ПМФС у пациента с впервые возникшей болью и отеком кисти: признаки локального остеопороза или эрозий не визуализируются, однако отмечается расширение 2-го и 3-го ПФС. Причиной тому служат синовит и суставной выпот. Это самые ранние рентгенографические признаки РА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: юкстаартикулярная остеопения и сужение хряща в ПФС. Размытость кортикального слоя в области головок пястных костей имеет штрих-пунктирный характер, указывающий на ранние эрозивные изменения.
2. Рентгенография при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Суставы кистей и стоп поражаются на ранней стадии; обращайте внимание на скрытые изменения
• Ключевым признаком вовлечения подлежащей кости может являться местный отек мягких тканей:
о Особенно в области ПФС, ПМФС суставов и шиловидного отростка локтевой кости
• Остеопороз:
о Ранняя стадия: юкстаартикулярный
о Поздняя стадия: диффузный
• Эрозии:
о Наиболее ранним признаком является размытость кортикального слоя, с последующим формированием штрих-пунктирного дефекта
о Как правило, раннее появление краевых эрозий в зоне кости, которая располагается внутри капсулы, но не покрыта хрящом:
- Эрозивное поражение оснований фаланг по типу «мышиного уха»
- Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей
о Непосредственно субхондральные эрозии
о Тяжелая деструкция костных структур на поздней стадии заболевания:
- Возможно деформация фаланг в виде «карандаша в стакане»
- Могут поражаться кости дистального локтевого ряда или проксимального ряда запястья
• Деструкция хряща:
о При первичной рентгенографии может выявляться расширение суставного пространства, обусловленное выпотом
о Наблюдается общее истончение хряща
• Субхондральные кисты, часто встречающиеся при РА, не являются специфичными
• Может визуализироваться разрастание шиловидного отростка локтевой кости по типу «шапочки»-это единственная область продуктивного изменения при РА
• Нарушение соосности вследствие разрушения связок/сухожилий:
о Запястье:
- Локтевое смещение (локтевой подвывих запястья, при этом полулунная кость в основном сочленяется с локтевой)
- Ладонный подвывих запястья относительно лучевой кости
- Ладьевидно-полулунная диссоциация
- Сгибательная или разгибательная нестабильность промежуточного сегмента запястья
о Пальцы:
- Локтевая девиация в ПФС, ладонный подвывих в ПФС
- Палец «автостопщика»
- Деформация в виде бутоньерки (избыточное сгибание в ПМФС, переразгибание в ДМФС) и по типу лебединой шеи (переразгибание в ПМФС и избыточное сгибание в ДМФС)
3. КТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Повторяет рентгенологические признаки; применяется редко, за исключением послеоперационного контроля
4. МРТ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Т1: выпот, эрозии имеют сигнал низкой интенсивности
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Выпот, эрозии, субхондральные кисты - сигнал высокой интенсивности
о Теносиновиты - сигнал высокой интенсивности
о Паннус: утолщенная, узелково-измененная синовиальная оболочка с сигналом низкой интенсивности, отграниченная выпотом
о Отек костного мозга: субхондральный высокоинтенсивный сигнал
• Режим Т1 с контрастированием и подавлением сигнала от жира:
о Утолщенная, интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка отграничивает выпот и эрозии, характеризующиеся сигналом низкой интенсивности
о Теносиновиты: контрастирование вовлеченных сухожилий
о Срединный нерв может контрастироваться при импиджменте в карпальном канале на фоне теносиновита
5. УЗИ при ревматоидном артрите лучезапястного сустава и суставов кисти:
• Лучший метод для раннего выявления выпота в малых суставах
• Теносиновиты: гиперэхогенность
• Разрыв сухожилий: непосредственная визуализация
• Цветовое допплеровское картирование: позволяет оценить гиперваскуляризацию
• Ревматоидные узелки: гомогенные гипоэхогенные образования
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Первичная визуализация - рентгенография
о При отсутствии изменений, для выявления ранних признаков патологических изменений - УЗИ или МРТ:
- Отлично подходит для выявления патологических изменений, но не имеет прогностического значения для отдельного индивидуума
о После лечения (обычно оценка медикаментозной терапии):
- УЗИ и допплеровское картирование эффективны для оценки выпота и воспаления
- МРТ оптимально для оценки раннего эрозивного процесса
• Рекомендации по протоколу:
о Рентгенография: в передне-задней проекции и в проекции «раскрытой книги» (Norgard):
- Проекция «раскрытой книги» позволяет визуализировать ранние эрозии ПФС, трехгранной и гороховидной костей
- Для оценки соосности запястья необходимо дополнительно выполнить рентгенографию в строго боковой проекции
о Использование контрастного вещества в половинной дозе и томографа мощностью ЗТ эффективно для оценки признаков синовита/теносиновита на ранней стадии РА
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: типичные признаки краевых эрозий при РА. Они визуализируются на раннем этапе эрозивного процесса в тех отделах кости, которые расположены внутри капсулы, но не имеют хрящевого покрытия. Эти отделы кости наиболее подвержены воспалительному процессу.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани у пациента с ранней стадией РА. Единственным пораженным суставом является проксимальный межфаланговый сустав В, где визуализируются эрозии и значительное повреждение хряща. Примите во внимание, что на ранней стадии РА эрозивный процесс может поражать ПМФС с той же вероятностью, что и ПФС.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: узелок, который является причиной вдавленного дефекта подлежащей кости. Обратите внимание на уменьшение ширины хряща во 2-м ПФС по ходу краевой эрозии головки пястной кости. Характер и положение типичны для РА с ревматоидными узелками.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: признаки выраженной, быстроразвивающейся лентовидной остеопении в дистальном отделе лучевой кости у мужчины 48 лет, а также отека мягких тканей и вероятной эрозия шиловидного отростка локтевой кости.
(Слева) МРТ артрограмма, корональная плоскость, режим Т1: отек и эрозии шиловидного отростка локтевой кости и трехгранной кости В у того же пациента. Кроме того визуализируется разрыв ладьевидно-полулунной связки.
(Справа) МРТ, корональная плоскость, режим Т2 с подавлением сигнала от жира: подтверждается наличие эрозий шиловидного отростка локтевой кости и трехгранной кости у этого же пациента. Кроме того визуализирует еще одна эрозия ладьевидной кости В. Обратите внимание на умеренное истончение хряща в луче-ладьевидном суставе, в то время как остальной хрящ выглядит нормальным. Эрозии у данного пациента более выражены, чем можно было предположить по результатам рентгенографии.
в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита лучезапястного сустава и суставов кисти:
1. Системная красная волчанка:
• Деформации аналогичного характера, но редуцируемые
• Отсутствие эрозий до поздней стадии заболевания; рельефный теносиновит
2. Эрозивный остеоартроз:
• Эрозивный, однако распространение аналогично остеоартрозу:
о ДМФС>ПМФС; 1-й запястно-пястный сустав, ладьевидно-трапециевидно-трапециевый сустав
3. Псориатический артрит:
• В начале может быть исключительно эрозивным
• Преимущественно поражает ДМФС, но может затрагивать и другие суставы
• Поражение суставов запястья непредсказуемо
• Могут иметь место признаки периостита (рыхлая периостальная реакция по ходу диафизов или в основаниях пальцев)
• Динамическое контрастирование способствует дифференцировке псориатического артрита от РА в интервале 15 минут
4. Гиперпаратиреоидизм:
• Субхондральная резорбция концевых фаланг или костей запястья может коллабировать и симулировать эрозии
• Другие признаки гиперпаратиреоидизма: субхондральная резорбция, резорбция кончиков дистальных фаланг, кальциноз сосудов
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани, единичный участок отека мягких тканей и сопутствующая эрозия. Это единственный рентгенографический признак РА у этого молодого пациента.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: сужение лучезапястного сустава, а также локтевое смещение запястья у пациента с ранней стадией РА. Обратите внимание на то, что большая часть полулунной кости перекрывает локтевую кость, что подтверждает смещение.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: визуализируется только отек мягких тканей в области шиловидного отростка локтевой кости у мужчины средних лет с суставной болью. Это позволяет предположить раннюю стадию РА.
(Справа) Непрямая МР-артрография, режим Т2, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: признаки синовита с локтевой стороны и небольшой эрозии шиловидного отростка локтевой кости с выраженным отеком у того же пациента. Также определяется разрыв ладьевидно-полулунной связки.
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим протонной плотности, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: более выраженная эрозия дистального отдела локтевой кости у этого же пациента, наличие которой предполагалось в корональной проекции.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: признаки выраженной остеопении и мутилирующего артрита. Эрозивный процесс выражен настолько, что отмечаются множественные деформации по типу «карандаша в стакане». Несмотря на то, что мутилирующий артрит является характерным признаком псориатического артрита, он также встречается при любых тяжелых воспалительных артропатиях, включая РА.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в 4-е раза выше, чем у людей в общей популяции
о Маловероятно, что у членов семьи пациента будут выявлены аналогичные патологические изменения
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симметричный полиартрит, с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп:
- Поражение на ранней стадии может быть асимметричным или моноартикулярным
о Общие симптомы: утомляемость, субфебрилитет
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение болезни
• Другие признаки/симптомы:
о Деформации лучезапястных суставов и кистей рук:
- Локтевое смещение запястья
- Ладьевидно-полулунная диссоциация; карпальная нестабильность
- Ладонный подвывих и локтевая девиация ПФС
- Деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «пальца автостопщика»
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о Ж>М (3:1)
• Эпидемиология:
о РА: 1% в мире:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 80% пациентов с РА поражаются суставы запястья
о У 85% пациентов с РА поражаются ПФС
о У 75% пациентов с РА поражаются ПМФС
3. Течение и прогноз:
• При интенсивной комбинированной терапии рецептурными препаратами может наступать ремиссия
• При устойчивости к терапии отмечается прогрессирование эрозивного процесса и разрушения связок и сухожилий:
о Прогрессирующие болевой синдром и нарушение функции
4. Лечение:
• Как правило, комбинированное, направленное на облегчение болевого синдрома и незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Синовэктомия, теносиновэктомия
о Запястье:
- Резекция дистального конца локтевой кости
- Проксиамльная карпэктомия
- Артродез (обычно с использованием тыльной лучевой пластины через ладьевидную, полулунную и головчатую кости к 3-й пястной)
- Карпальная артропластика; может оказаться несостоятельной и осложниться массивным остеолизисом
о ПФС, ПМФС:
- Артродез, часто межфаланговых суставов первого и других пальцев
- Артропластика: часто развиваются осложнения:
Перелом конструкции или пальца
Массивный остеолизис и синовит
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наиболее ранние проявления РА могут быть монооссальными или асимметричными:
о Необходимо дифференцировать с септическим артритом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Учитывайте зоны местного отека мягких тканей для выявления слабо различимых костных признаков на рентгенограмме
• Обращайте внимание на размытость кортикального слоя и штрих-пунктирный характер его изменения как на ранние рентгенологические признаки эрозивного процесса
ж) Список использованной литературы:
1. Navalho М et al: Bilateral MR imaging of the hand and wrist in early and very early inflammatory arthritis: tenosynovitis is associated with progression to rheumatoid arthritis. Radiology. 264(3):823-33, 2012
2. Boyesen P et al: Prediction of MRI erosive progression: a comparison of modern imaging modalities in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 70(1):176-9, 2011
3. Rowbotham EL et al: Rheumatoid arthritis: ultrasound versus MRI. AJR Am J Roentgenol. 197(3):541-6, 2011
