Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при препателлярном и претибиальном бурситах
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Колено прачки, колено домработницы, колено священника, поверхностный поднадколенниковый бурсит (претибиальный)
2. Определение:
• Воспаление сумок, расположенных спереди от надколенника (препателлярная) или спереди от бугорка большеберцовой кости (претибиальная)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Очаговое скопление с сигналом от жидкости, расположенное кпереди от надколенника (препателлярный) или кпереди от бугорка большеберцовой кости (претибиальный)
• Локализация:
о Препателлярный бурсит: кпереди от надколенника в подкожной жировой клетчатке
о Претибиальный бурсит: кпереди от дистального сухожилия надколенника и/или бугорка большеберцовой кости
2. Рентгенография:
• Мягкотканное образование ± отек кпереди от надколенника или проксимального отдела большеберцовой кости
• Сопутствующие кальцификаты, особенно при подагре
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции у пациента, ударившего колено о приборную панель во время ДТП, определяется неровное мягкотканное образование по всему переднему отделу колена.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется крупная подкожная гематома по всей передней подкожной клетчатке. Относительно гипоинтенсивная и гетерогенная структура свидетельствует о наличии продуктов крови в этом крупном скоплении жидкости в сумке. В тяжелых случаях, как этот, эти две сумки могут сливаться.
(Слева) MPT PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента подтверждена подкожная препателлярная локализация гематомы. Простое скопление жидкости в сумке скорее всего будет иметь более гетерогенный сигнал; такая картина более характерна для гематомы.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у университетского игрока в лакросс определяется препателлярная гематома. Обратите внимание на окружающий мягкотканный отек, указывающий на острую травматическую этиологию гематомы. Подобный интенсивный мягкотканный отек редко возникает при хроническом бурсите.
(Слева) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: у пациента с ревматоидным артритом (РА) и крупным образованием в колене определяется сложное скопление жидкости в препателлярной сумке, содержащее «рисовые» тельца.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента лучше определяется скопление жидкости в препателлярной сумке. Такие небольшие фибринозные тельца могут возникнуть при множестве воспалительных заболеваний, но часто отмечаются при РА. Обратите внимание на хронический фиброз в скоплении жидкости в сумке.
3. КТ при препателлярном и претибиальном бурситах:
• Данные аналогичны рентгенографии, однако этот метод более чувствителен в отношении небольших скоплений жидкости и кальцификатов
4. МРТ при препателлярном и претибиальном бурситах:
• Препателлярный бурсит:
о Четко ограниченное образование в подкожной клетчатке, спереди от надколенника
о Тонкие гипоинтенсивные границы (синовиальная оболочка сумки) на всех последовательностях
о Сигнал обычно обладает характеристиками жидкости, но может быть неоднородным при кровоизлиянии или инфицировании:
- Простое скопление жидкости: гипоинтенсивный сигнал на Т1, гиперинтенсивный сигнал на Т2
- Кровоизлияние: на Т1 может определяться гиперинтенсивный сигнал, на Т2 сигнал различный
- Могут содержаться «рисовые» тельца (небольшие фибринозные тельца с умеренным сигналом, обычно наблюдаются при ревматоидном артрите)
о ± окружающий отек мягких тканей
о ± отек костного мозга надколенника
• Претибиальный бурсит:
о Четко ограниченное образование с сигналом от жидкости, кпереди от дистального сухожилия надколенника и/или кпереди от бугорка большеберцовой кости, в подкожной жировой клетчатке:
- Может осложняться кровоизлиянием, инфекцией, рисовыми тельцами
о Тонкая гипоинтенсивная граница (синовиальная оболочка сумки)
о ± отек мягких тканей, отек костного мозга бугорка большеберцовой кости и тендинопатия надколенника
• Инфекционный бурсит:
о Может выглядеть более неровным и негомогенным
о При визуализации с контрастированием могут определяться дренируемые полости
5. УЗИ при препателлярном и претибиальном бурситах:
• Четко ограниченное скопление жидкости в подкожной клетчатке, кпереди от надколенника или проксимального отдела большеберцовой кости
• При легком надавливании ультразвуковым датчиком появляется болезненность
• Цветовая допплерография позволяет выявить гиперемию
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о МРТ или УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ: Т1 ВИ и Т2 ВИ необходимы для описания характера жидкости (простая или сложная):
- Сагиттальные и аксиальный срезы более информативны
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется неровное скопление жидколи в препателлярном пространстве окруженное интенсивно контрастирующей тканью. У этого пациента развился прогрессирующий отек и гиперемия через две недели после проникающей травмы. Это препателлярный абсцесс.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется неровный неконтралируемый абсцесс, окруженный контралируемой воспалительной тканью. Контраст позволяет определить дренируемые неконтрастируемые полости абсцессов.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется четко ограниченное скопление жидкости кпереди от дистального сухожилия надколенника и бугорка большеберцовой коли, характерное для пролого претибиального бурсита, который часто выявляется у людей работающих, опираясь на колено.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется полулунное скопление жидкости в сумке и нормальное сухожилие надколенника под ней.
(Слева) При УЗИ в продольной проекции определяется сложное скопление жидкости с перегородкой в претибиальных мягких тканях, в области прикрепления сухожилия надколенника к бугорку большеберцовой кости и ниже, что характерно для претибиального бурсита.
(Справа) При УЗИ в поперечной проекции у этого же пациента определяется перегородочная структура скопления жидкости, что вероятно указывает на осложнение в виде кровоизлияния или инфицирования. Также здесь визуализируются сухожилие надколенника и бугорок большеберцовой кости.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Ганглий коленного сустава:
• Необходимо выявить сообщение с суставом
2. Мягкотканное образование:
• Гемангиома: накапливает контраст
• Пигментный виллезонодулярный синовит (ПВНС): камерная оболочка, гипоинтенсивная на всех последовательностях
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Хроническая повторяющая травма вследствие трения или длительного давления
о Острая травма (прямой удар или проникающая травма)
о Послеоперационные изменения
о Вследствие сопутствующего заболевания (подагра, ревматоидный артрит)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек в переднем отделе колена
• Другие признаки/симптомы:
о Могут отмечаться другие признаки сопутствующего заболевания (ревматоидный артрит, подагра)
• Клинический профиль:
о Профессиональная деятельность с длительной опорой на колени:
- Прислуга, духовенство, мастера напольных покрытий
2. Течение и прогноз:
• Постепенное развитие
• Часто разрешается при уменьшении физических нагрузок
3. Лечение:
• Консервативное: покой, НПВС, холод:
о Аспирация и антибиотикотерапия при инфицировании
• Хирургическое: резекция в трудно поддающихся лечению случаях, при рецидивирующей инфекции
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Необходимо учитывать профессиональную деятельность в качестве причины заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Draghi Fetal: Knee bursitis: a sonographic evaluation. J Ultrasound. 18(3):251-7, 2015
2. Grando H et al: MR imaging of extrasynovial inflammation and impingement about the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):725-41, 2014
3. McCarthy EM et al: Infrapatellar bursitis: an occupational legacy. J Clin Rheumatol. 17(1):49-50, 2011
