1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Образование, заполненное жидкостью или образования в заднемедиальной части подколенной ямки, которые можно отследить до промежутка между полуперепончатой (ПП) мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы (ИМ)
• Локализация:
о Берет начало между сухожилиями медиальной головки ПП и ИН кзади от медиального мыщелка бедренной кости непосредственно выше линии сустава
о Обычно идет вдоль медиального края медиальной ИН
о Часть кисты может лежать кпереди от икроножной мышцы
о Может распространяться на различное расстояние выше и/или ниже сустава
• Размер:
о Может варьировать от 1 до >40 см3 • Морфология:
о Обычно овоидной формы, шейка распространяется до точки между сухожилиями ПП и ИН (ПП-ИН отверстие)
о ПП-ИН отверстие длиной около 15-20 мм:
- Может быть покрыта тонкой мембраной (в 70% случаев)
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяются изменения, характерные для остеоартрита, и внутрисуставные тела на задней поверхности сустава. Также отмечаются несколько кальцинированных тел далеко позади коленного сустава; в боковой проекции они располагались медиально (изображения отсутствуют).
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется задние кальцинированные тела внутри крупной подколенной кисты, которая идет кзади и книзу от линии коленного сустава.
(Слева) При ультрасонографии заднего отдела колена в аксиальной плоскости определяется подколенная киста. Иногда такие кисты являются случайной находкой при венозной дуплексной допплерографии. Киста сообщается с полостью коленного сустава через шейку и располагается между медиальной головкой икроножной мышцы (ШИ) и полуперепончатой (ПП) мышцей.
(Справа) При допплерографии в аксиальной плоскости у этого же пациента определяется подколенная киста с отсутствием внутреннего кровотока.
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется неровный детирт внутри подколенной кисты. Внутренняя оболочка кисты очень тонкая, таким образом детрит свободно флотирует и киста не синовиальная.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется фибринозный детрит в подколенной кисте, проявляющийся неровным умеренным сигналом. Отмечается простое скопление жидкости кзади от кисты. В этом случае отмечается отсутствие выпота в коленный сустав.
2. Рентгенография:
• При крупном размере кисты может определяться мягкотканное образование в медиальной подколенной ямке
• Артрография: сообщение с суставом
3. КТ при подколенной кисте:
• Образование жидкостной плотности в медиальной подколенной ямке, берущее начало в точке между сухожилиями ПП и ИН
4. МРТ при подколенной кисте:
• Одно- или многокамерное образование с жидкостным сигналом, прослеживаемое до отверстия между сухожилиями ПП и ИН кзади от медиального мыщелка бедренной кости:
о Гипоинтенсивное на Т1 ВИ МРТ
о Гиперинтенсивное на Т2 ВИ МРТ
• Может распространяться на различное расстояние кверху или книзу от изначального расположения
• Могут расслаиваться в соседних мышечных пространствах
• При разрыве или затеках - окружающий нечеткий отек:
о Обычно ограничена межмышечными пространствами
о Может вскрываться в мышцы
• Может осложняться:
о Кровоизлияние:
- Различный сигнал на Т1 ВИ и Т2 ВИ МРТ, в зависимости от давности продуктов кровоизлияния
- Могут определяться жидкостно-жидкостные уровни
о Детрит или внутрисуставные тела:
- Отдельные очаги (обычно) гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ и Т2 ВИ МРТ от жидкости
- Если в окостеневших телах содержится костный мозг — определяется гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ МРТ
• МР-артрография:
о Сообщение с суставом:
- При обструкции ПП-ИН отверстия в редких случаях такое сообщение трудно выявить
5. УЗИ при подколенной кисте:
• Четко ограниченное гипоэхогенное скопление жидкости, которое можно проследить до ПП-ИМ отверстия в заднемедиальной части подколенной ямки
• При наличии детрита, кровоизлияния или инфицирования они будут проявляться при ультрасонографии в виде эхопозитивного содержимого
• При разрыве определяется окружающий отек мягких тканей
• Иногда определяется случайно при венозной дуплексной допплерографии
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ или УЗИ
• Советы по протоколу исследования:
о При крупном размере кисты может потребоваться большое поле зрения:
- Распространение в дистальный отдел бедра или в проксимальный отдел голени
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется сложная киста Бейкера со множественными компонентами, имеющими различные характеристики сигнала. Определяется жидкостно-жидкостный уровень в одном из скоплений жидкости, характерный для геморрагического компонента кисты.
(Справа) МРТ проксимального отдела голени, PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупная гематома, которая вскрывается дистальнее и медиальнее медиальной икроножной мышцы. Визуализируются петехиальные кровоизлияния в мышце. Латеральная икроножная мышца нормальная.
(Слева) MPT Т2ВИ, сагиттальный срез: внутри подколенной кисты определяются множественные гипоинтенсивные тельца. Тельца внутри этой кисты не флотируют и могут быть спаяны с синовиальной оболочкой.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяются тельца внутри полости кисты над коленным суставом. Сигнал умеренной интенсивности от этой части кисты свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки.
(Слева) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: у этого же пациента внутри подколенной кисты визуализируются гипоинтенсивные тельца. Обнаружение телец внутри кисты на Т1 -взвешенных изображениях МРТ может быть затруднено.
(Справа) МРТ PDВИ, сагиттальный срез: у другого пациента в подколенной кисте определяются множественные костные тельца. В этом случае некоторые из телец склерозировались и имеют гипоинтенсивный сигнал; другие содержат жировые включения и имеют гиперинтенсивный сигнал.
1. Бурсит полуперепончато-большеберцовой коллатеральной связки:
• U-образное скопление жидкости вокруг дистального сухожилия полуперепончатой мышцы
• Отсутствие сообщения с коленным суставом
2. Ганглий:
• Может возникать в любом месте
• Отсутствие сообщения с ПП-ИН отверстием
3. Аневризма подколенной артерии:
• Мешковатое или веретенообразное увеличение подколенной артерии
• Сложный потоковый сигнал
4. Кистозная дегенерация адвентиции подколенной артерии:
• Одно или более кистозных скоплений в стенке подколенной артерии
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Подколенная сумка может формироваться в результате выпячивания синовиальной оболочки через ПП-ИН отверстие
о Увеличенное внутрисуставное давление в колене → прохождение жидкости через ПП-ИН отверстие в подколенной сумке
о Скопление жидкости в кисте вследствие закрытия щелевидного ПП-ИН отверстия при разгибании коленного сустава
о Со временем жидкость накапливается в кисте, что провоцирует ее рост
о Увеличение кисты также может способствовать закрытию ПП-ИН отверстия вследствие эффекта давления
• Сопутствующие состояния:
о Часто встречаются при внутрисуставных патологических изменениях:
- Остеоартрит, разрыв мениска
о Часто возникает при воспалительных заболеваниях:
- Ревматоидный артрит, подагра, инфицировании
2. Стадирование, степени и классификация подколенной кисты:
• Наличие жидкости в ПП-ИМ отверстии встречается очень редко и не всегда является патологическим
• Определение подколенной кисты как патологического признака основано на размере, и в какой-то степени является спорным
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Почти всегда сообщается с коленным суставом, вследствие чего является истинной суставной сумкой
• Точка сообщения между сухожилиями ПП и ИН может действовать как одноходовой клапан:
о Шейка сумки между сухожилиями при разгибании коленного сустава становится туго натянутой, предотвращая возврат жидкости в сустав
о Фибрин или детрит в суставе может действовать в качестве шаровидного клапана в области шейки
• Так как некоторое количество жидкости в кистях реабсорбируется или возвращается в коленный сустав, оставшееся содержимое кисты становится концентрированным:
о Может становиться очень вязким и студенистым
4. Микроскопия:
• Киста, выстлана синовиальной оболочкой, так как она является расширением полости коленного сустава
• Вторичное воспаление с гиперемией, клетками воспаления, фиброзными изменениями
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: внутри крупной подколенной кисты определяется выраженная гипертрофия синовиальной оболочки. В веществе отмечается гипоинтенсивный сигнал, указывающий на его фиброзную или геморрагическую природу Отмечаются несколько небольших карманов с жидкостью. Гипертрофия синовиальной оболочки или выпот в коленном суставе не определяются.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента внутри подколенной кисты визуализируется толстая гипертрофированная синовиальная оболочка. При пигментном виллезонодулярном синовите необходима хирургическая резекция.
(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется разрыв подколенной кисты с отеком, распространяющимся на медиальную икроножную мышцу и в окружающие межмышечные пространства. Полуперепончатая мышца нормальная.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется отек межмышечной перегородки подколенной ямки вследствие разрыва подколенной кисты. Визуализируется часть кисты. В икроножной мышце отмечается перистый отек. Полуперепончатая мышца нормальная.
(Слева) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется небольшая киста Бейкера гантелевидной формы внутри ПП-ИН сумки с внутримышечным распространением/вскрытием кисты в брюшко медиальной икроножной мышцы.
(Справа) МРТ PDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента, книзу определяется четкое двухкамерное кистозное скопление жидкости внутри медиальной икроножной мышцы вследствие вскрытия подколенной кисты. В этом случае разрыв кисты не визуализируется.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острая боль в заднемедиальном отделе коленного сустава:
- Ухудшается при физической активности
о Пальпируемое/визуализируемое образование в медиальной подколенной ямке:
- Может увеличиваться при физической активности или длительном стоянии
• Другие признаки/симптомы:
о Внутрисуставные симптомы вследствие сопутствующих патологических изменений:
- Выпот, разрыв мениска, остеоартрит
2. Демография:
• Эпидемиология:
о МРТ: встречаемость 5-50%:
- При наличии сопутствующей патологии коленного сустава встречаемость увеличивается
- У детей встречаемость достигает 12%
о Аутопсия: встречаемость 30%
3. Течение и прогноз:
• Со временем может уменьшаться или увеличиваться
• Обычно внезапно обостряется при остром воспалении коленного сустава
4. Лечение:
• Консервативное:
о Бинт для колена, НПВС, холод
• Чрескожная аспирация ± введение глюкокортикостероидов:
о Различный исход, поскольку ПП-ИН отверстие остается открытым и киста обычно рецидивирует
• Хирургическое:
о Удаление с зашиванием ПП-ИН отверстия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие патологические изменения коленного сустава являются основным этиологическим фактором рецидивирующей подколенной кисты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Выявление сообщения с ПП-ИН отверстием для дифференцировки от других кистозных образований
• Необходимо уметь дифференцировать от других кистозных и кистозоподобных образований в этой локализации (может быть полезным контрастирование):
о Аневризма подколенной артерии
о Образование, распространяющееся в ПП-ИН сумку из коленного сустава:
- Пигментный виллезонодулярный синовит
- Хондроматоз синовиальной оболочки
о Опухоль мягких тканей в подколенной ямке
3. Рекомендации по отчетности:
• Описание любых атипичных признаков:
о Кровоизлияние внутри кисты
о Разрыв кисты
о Вскрытие кисты из нормального положения внутри ПП-ИН сумки
о Внутримышечное вскрытие кисты
ж) Список использованной литературы:
1. Chatzopoulos D et al: Baker's cysts in knees with chronic osteoarthritic pain: a clinical, ultrasonographic, radiographic and scintigraphic evaluation. Rheumatol Int. 29(2):141-6, 2008
2. Marra MD et al: MRI features of cystic lesions around the knee. Knee. 15(6):423-38, 2008
3. Ahn JH et al: Arthroscopic cystectomy for popliteal cysts through the posteromedial cystic portal. Arthroscopy. 23(5):559, 2007
4. Acebes JC et al: Ultrasonographic assessment of Baker's cysts after intraarticular corticosteroid injection in knee osteoarthritis. J Clin Ultrasound. 34(3):113-7, 2006
5. Fritschy D et al: The popliteal cyst. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 14(7):623-8, 2006
6. Fang CS et al: Intramuscular dissection of Baker's cysts: report on three cases. Skeletal Radiol. 33(6):367-71, 2004
7. McCarthy CL et al: The MRI appearance of cystic lesions around the knee. Skeletal Radiol. 33(4)4 87-209, 2004
8. Rupp S et al: Popliteal cysts in adults. Prevalence, associated intraarticular lesions, and results after arthroscopic treatment. Am J Sports Med. 30(1 ):112-5, 2002
9. Torreggiani WC et al: The imaging spectrum of Baker's (Popliteal) cysts. Clin Radiol. 57(8):681-91, 2002
10. Friedman Letal: Ultrasound of the knee. Skeletal Radiol. 30(7):361-77, 2001
11. Handy JR: Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum. 31(2)408-18, 2001
12. Sansone V et al: Popliteal cysts and associated disorders of the knee. Critical review with MR imaging. IntOrthop. 19(5):275-9, 1995
13. Pathria MN et al: Ultrasonography of the popliteal fossa and lower extremities. Radiol Clin North Am. 26(1)77-85, 1988
