Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке прямой кишки
а) Определение:
• Злокачественная трансформация слизистой оболочки прямой кишки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидное образование прямой кишки с неровными краями
• Морфология:
о Рак на ранних стадиях: опухоль на ножке или на широком основании
о Рак на поздних стадиях: циркулярное образование (или в виде «подковы»), полиповидное или в виде «ковра»
о В прямой кишке чаще всего возникают образования на широком основании либо на ножке
• Другие признаки:
о Рентгеновские и патогистологические данные идентичны таковым для рака толстой кишки
2. Рентгеноскопия:
• Ирригоскопия:
о Рак на ранних стадиях: образование на широком основании (напоминающее бляшку):
- Плоское образование с широким основанием и незначительным выбуханием слизистой оболочки (при виде сбоку)
о Рак на поздних стадиях: полиповидная форма:
- Со стороны зависимой стенки: дефект наполнения на фоне бариевого контраста в просвете кишки
- Со стороны независимой стенки: опухоль «выгравирована» на белом фоне
о Рак на поздних стадиях: полулунная («седловидная») форма:
- Может переходить в циркулярный рак в виде «огрызка яблока»
- При виде сбоку выпуклые края образования «выгравированы» на белом фоне
(Слева) На аксиальном ПЭТ/КТ скане у мужчины 54 лет со СПИД в анальном канале определяется образование, интенсивно захватывающее ФДГ, представляющее собой первичный рак аноректальной области.
(Справа) На аксиальном ПЭТ/КТ скане у этого же пациента определяется аналогичное образование, захватывающее ФДГ, во вторично измененном лимфатическом узле №7 ворот печени. У пациента не выявлено метастазов в печени, что вновь подчеркивает особенность метастазирования рака прямой кишки по сравнению с опухолями ободочной кишки. Рак анального отдела прямой кишки относительно часто встречается у мужчин-гомосексуалистов со СПИДом, и связан с инфицированием вирусом папилломы человека.
3. КТ при раке прямой кишки:
• Объемное образование в сочетании с ограниченным либо циркулярным утолщением стенки кишки
• Асимметричное утолщение стенки >6 мм ± неровные контуры
• При распространении опухоли за пределы кишки:
о Объемное образование с неровным наружным контуром прямой кишки
о Мягкотканные тяжи, распространяющиеся от наружного края прямой кишки в параректальную жировую клетчатку
о Отсутствие жировых пластинок между прямой кишкой и расположенными рядом органами и мышцами
• Метастазы в лимфоузлах: наружных подвздошных, парааортальных, паховых, забрюшинных, либо в лимфоузлах ворот печени
• Метастазы в легких и костях при раке прямой кишки могут появляться раньше, чем метастазы в печени:
о Вследствие двойной дренажной системы, в т.ч. во внутренние подвздошные вены
4. МРТ при раке прямой кишки:
• Объемное образование, инфильтрация окружающей кишку жировой клетчатки и лимфоденопатия определяются в некоторой степени лучше, чем на КТ:
о Морфология опухоли аналогична таковой при КТ
о Опухоль гипоинтенсивна на Т1 ВИ, гиперинтенсивна на Т2 ВИ и DWI
• Эндоректальная катушка позволяет добиться большего разрешения, но в целом не обладает явными преимуществами
(Слева) На сонограмме (трансректальное исследование)определяется крупное объемное образование прямой кишки с прорастанием серозной оболочки (рак прямой кишки на стадии Т3).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются многочисленные метастазы рака прямой кишки в легкие, при этом метастазов в печени в этом случае выявлено не было. Двойной венозный отток от прямой кишки (в системный кровоток и в воротную вену) позволяет объяснить эти изменения и различный характер метастазирования опухолей прямой и ободочной кишки.
5. УЗИ при раке прямой кишки:
• Трансректальное УЗИ:
о Наилучший метод для определения глубины прорастания опухоли в стенку кишки и оценки лимфатических узлов таза
о Позволяет выявить ограниченное или циркулярное утолщение стенки
о Гипоэхогенное образование, нарушающее целостность слоев стенки кишки
о Метастазы в лимфоузлах выглядят как гипоэхогенные образования округлой формы с нечеткими краями
о Стенка кишки на УЗИ видна в виде «колец» различной эхогенности (от центра к наружному краю):
- Самое внутреннее гиперэхогенное кольцо представляет собой пространство между баллоном, помещенным в просвет прямой кишки, и слизистой оболочкой
- Второе (гипоэхогенное) кольцо: мышечная пластинка слизистой оболочки
- Третье (гиперэхогенное) кольцо: подслизистая основа
- Четвертое (гипоэхогенное) кольцо: мышечный слой
- Пятое (гиперэхогенное) кольцо: параректальная жировая клетчатка или серозная оболочка
о Сонографическое стадирование на основании классификации TNM:
- Т1: опухоль ограничена слизистой оболочкой/подслизистым слоем, срединный эхогенный слой остается интактным
- Т2: опухоль ограничена стенкой прямой кишки, наиболее наружный слой остается интактным
- Т3: опухоль распространяется в параректальную клетчатку, нарушая целостность наружного гиперэхогенного кольца
6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Метод позволяет соединить информацию о морфологии (КТ) и метаболизме (ПЭТ) органа или ткани
о Наилучший метод для стадирования и оценки рецидива
о Захват F-18 ФДГ в два раза выше в опухолях по сравнению с неизмененной тканью и доброкачественными поражениями
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Для выявления опухоли: ирригоскопия или «КТ-колоноскопия»
о Для стадирования: КТ с контрастным усилением либо МРТ в сочетании с трансректальным УЗИ (с целью определения инвазии в стенку кишки и поражения лимфоузлов)
о Для выявления рецидива опухоли, прогноза выживаемости: ПЭТ/КТ
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у женщины 58 лет, которой ранее была выполнена низкая передняя резекция по поводу рака прямой кишки, а на данный момент появилась боль в правой ноге, связанная с раздражением седалищного нерва, определяется большое объемное образование неправильной формы, заполняющее седалищную вырезку справа ЕЯ и прорастающее в заднюю стенку мочевого пузыря.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки определяется рецидив рака прямой кишки с инвазией в мочевой пузырь и мышцы боковой стенки таза.
в) Дифференциальная диагностика рака прямой кишки:
1. Опухоли других органов с инвазией в прямую кишку:
• Рак шейки матки
• Рак предстательной железы
• Рак мочевого пузыря
• Опухоли этих органов может быть сложно отличить от первичного рака прямой кишки
2. Ворсинчатая аденома прямой кишки:
• Полиповидное образование с узловатой, ретикулярной поверхностью либо в виде «цветной капусты»
• Характеризуется высоким риском злокачественного перерождения
• Напоминает рак прямой кишки на поздних стадиях в виде «ковра»
3. Травма:
• Проникающие ранения: обусловлены анальными контактами и введением в прямую кишку инородных тел
• Фиброз и формирующаяся стойкая и длительно существующая стриктура могут имитировать рак прямой кишки
4. Инфекции:
• Язвы слизистой оболочки и ее «зернистый» внешний вид
• Механизм возникновения: анальный секс, попадание в прямую кишку выделений из влагалища, либо распространение инфекции лимфогенным путем из паховых лимфоузлов
• Чаще всего инфекционным агентом является Chlamydia trachomatis, инфицирующая лимфатическую ткань и вызывающая венерическую лимфогранулему
• Другие инфекционные агенты: Neisseria gonorrhoeae, вирус простого герпеса, а также возбудитель сифилиса
• Инфекции могут приводить к формированию фистул, параректального абсцесса либо стойкой стриктуры
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины, которой была выполнена колэктомия по поводу гранулематозного колита, определяется циркулярное образование в прямой кишке (рак). Обратите внимание на увеличение лимфа -тических узлов, прилежащих к прямой кишке и распространение опухоли в седалищное отверстие.
(Справа) На аксиальном ПЭТ/КТ скане у этой же пациентки определяется, что опухоль прямой кишки интенсивно захватывает ФДГ; визуализируется также опухолевая ткань в области седалищного отверстия. Моча в полости мочевого пузыря содержит радиофармпрепарат, выведенный почками.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аденокарцинома:
- Пища, бедная волокнами, употребление большого количества продуктов, содержащих животные белки и жир
- Колоректальный рак или аденома в анамнезе
- Отягощенная наследственность и воспалительные заболевания кишечника
о Плоскоклеточный рак:
- ВИЧ (+) статус, принадлежность к мужскому полу, гомосексуальные контакты
- Вирус папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 46, 46 типа
- Любриканты, клизмы, механическое раздражение
о Патогенез:
- Аденокарцинома: последовательность «аденома-рак»
- Плоскоклеточный рак: сквамозная метаплазия — дисплазия — рак
• Генные нарушения:
о Аденокарцинома: мутации протоонкогена, генов-супрессоров опухоли либо генов системы репарации ДНК
• В структуре рака толстой кишки рак прямой кишки составляет 20%, рак ректосигмоидного отдела - 15%
• Рак прямой кишки имеет свойство к инвазии на ограниченном участке с прорастанием серозной оболочки
• Метастазирование рака верхних отделов (2/3) прямой кишки: О По системе воротной вены → в печень
о Через позвоночное венозное сплетение Бэтсона - в поясничные и грудные позвонки, периаортальные лимфатические узлы
• Метастазирование рака нижних отделов (1/3) прямой кишки:
о По верхней геморроидальной вене - в систему воротной вены и в печень
о По средней геморроидальной вене - в систему нижней полой вены и в легкие
2. Стадирование, градация и классификация рака прямой кишки:
• Хирургическое и патологическое (в модификации Дьюка) стадирование рака толстой кишки и ее сопоставление с системой TNM:
о Стадия А (Т1N0M0): опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем
о Стадия В (Т2 или Т3; N0M0): опухоль ограничена серозной оболочкой либо прорастает в окружающие ткани
о Стадия С (Т2 или Т3; N1 М0): метастазы в лимфоузлах
о Стадия D (любая стадия Т и N; М1): отдаленные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плоское инфильтративное циркулярное образование либо язва с покатыми краями
• Циркулярное сужение просвета в виде «кольца для полотенца», приводящее к обструкции, изъязвлению и дальнейшему распространению опухоли в стенку кишки
• Плоскоклеточный рак: объемное образование, возникающее из эпителия аноректального перехода (зубчатой линии)
4. Микроскопия:
• Аденокарцинома: возникает из желез, продуцирующих муцин, и составляет 80% всех опухолей прямой кишки
• Плоскоклеточный рак: 20% опухолей прямой кишки:
о Базальные клетки в сочетании с переходными клетками со сквамозной дифференцировкой, кистами лимфатических желез, эпителиальными клетками, продуцирующими слизь
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Гематокезия, боль в прямой кишке, изменения характера дефекации
о Хроническая боль в области крестца или в перианальной зоне
о Плоскоклеточный рак:
- Боль в области ануса, выделения из прямой кишки, тенезмы
• Лабораторные данные:
о Возможен положительный тест на ВИЧ (ПЦР)
о Повышение уровня эмбрионального ракового антигена >2,5 мкг/л
• Диагноз:
о Устанавливается на основании ректороманоскопии и биопсии слизистой оболочки
2. Демография:
• Возраст:
о Аденокарцинома: возраст >50 лет, пик заболеваемости приходится на 70 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:2
• Эпидемиология:
о Аденокарцинома чаще встречается в Северной Америке, Европе и Новой Зеландии
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровоизлияние, обструкция, перфорация, фистула
• Прогноз:
о Общая пятилетняя выживаемость составляет 50%:
- На стадии А (по Дьюку): 81-85%
- В: 64-78%
- С: 27-33%
- D: 5-14%
4. Лечение рака прямой кишки:
• Хирургическое (резекция) в зависимости от локализации, удаление дренирующих лимфатических сосудов ± адъювантная химиотерапия
• Лучевая терапия перед оперативным вмешательством и после него, возможно, в сочетании с химиотерапией (при местнораспространенных формах рака)
• Контроль:
о КТ спустя 3-4 месяца после операции, затем каждые шесть месяцев на протяжении 2-3 лет, после чего ежегодно в течение пяти лет
о Контроль уровня эмбрионального ракового антигена: при повышении-КТ (лучше ПЭТ/КТ)
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения со стороны толстой кишки в целом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Жизненно важным является обнаружение прорастания опухоли за пределы прямой кишки, что требует лучевой терапии перед операцией ± химиотерапия
е) Список использованной литературы:
1. Lim SB et al: Nonoperative strategies for rectal cancer following a complete clinical response to preoperative chemoradiation: a few considerations. Oncology (Williston Park). 28(7):620-1,2014
2. Minsky BD et al: MRPbased treatment decision making for rectal cancer. Oncology (Williston Park). 28(8):680-1, 2014
3. Monson JR et al: Failure of evidence-based cancer care in the United States: the association between rectal cancer treatment, cancer center volume, and geography. Ann Surg. 260(4):625-31; discussion 631-2, 2014
4. Winter D: Outcomes in locally advanced rectal cancer with highly selective preoperative chemoradiotherapy-editor's comments. Br J Surg. 101 (10): 1298, 2014
5. Hoffman JR et al: Carcinoma of the prostate with aggressive rectal invasion. Am Surg. 75(5):434-6, 2009
6. Platell C: Transanal endoscopic microsurgery. ANZ J Surg. 79(4):275-80, 2009
7. Shen SS et al: Number of lymph nodes examined and associated clinicopathologic factors in colorectal carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 133(5):781-6, 2009
