МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке прямой кишки

а) Определение:
• Злокачественная трансформация слизистой оболочки прямой кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидное образование прямой кишки с неровными краями
• Морфология:
о Рак на ранних стадиях: опухоль на ножке или на широком основании
о Рак на поздних стадиях: циркулярное образование (или в виде «подковы»), полиповидное или в виде «ковра»
о В прямой кишке чаще всего возникают образования на широком основании либо на ножке
• Другие признаки:
о Рентгеновские и патогистологические данные идентичны таковым для рака толстой кишки

2. Рентгеноскопия:
• Ирригоскопия:
о Рак на ранних стадиях: образование на широком основании (напоминающее бляшку):
- Плоское образование с широким основанием и незначительным выбуханием слизистой оболочки (при виде сбоку)
о Рак на поздних стадиях: полиповидная форма:
- Со стороны зависимой стенки: дефект наполнения на фоне бариевого контраста в просвете кишки
- Со стороны независимой стенки: опухоль «выгравирована» на белом фоне
о Рак на поздних стадиях: полулунная («седловидная») форма:
- Может переходить в циркулярный рак в виде «огрызка яблока»
- При виде сбоку выпуклые края образования «выгравированы» на белом фоне

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке прямой кишки
(Слева) На аксиальном ПЭТ/КТ скане у мужчины 54 лет со СПИД в анальном канале определяется образование, интенсивно захватывающее ФДГ, представляющее собой первичный рак аноректальной области.
(Справа) На аксиальном ПЭТ/КТ скане у этого же пациента определяется аналогичное образование, захватывающее ФДГ, во вторично измененном лимфатическом узле №7 ворот печени. У пациента не выявлено метастазов в печени, что вновь подчеркивает особенность метастазирования рака прямой кишки по сравнению с опухолями ободочной кишки. Рак анального отдела прямой кишки относительно часто встречается у мужчин-гомосексуалистов со СПИДом, и связан с инфицированием вирусом папилломы человека.

3. КТ при раке прямой кишки:
• Объемное образование в сочетании с ограниченным либо циркулярным утолщением стенки кишки
• Асимметричное утолщение стенки >6 мм ± неровные контуры
• При распространении опухоли за пределы кишки:
о Объемное образование с неровным наружным контуром прямой кишки
о Мягкотканные тяжи, распространяющиеся от наружного края прямой кишки в параректальную жировую клетчатку
о Отсутствие жировых пластинок между прямой кишкой и расположенными рядом органами и мышцами
• Метастазы в лимфоузлах: наружных подвздошных, парааортальных, паховых, забрюшинных, либо в лимфоузлах ворот печени
• Метастазы в легких и костях при раке прямой кишки могут появляться раньше, чем метастазы в печени:
о Вследствие двойной дренажной системы, в т.ч. во внутренние подвздошные вены

4. МРТ при раке прямой кишки:
• Объемное образование, инфильтрация окружающей кишку жировой клетчатки и лимфоденопатия определяются в некоторой степени лучше, чем на КТ:
о Морфология опухоли аналогична таковой при КТ
о Опухоль гипоинтенсивна на Т1 ВИ, гиперинтенсивна на Т2 ВИ и DWI
• Эндоректальная катушка позволяет добиться большего разрешения, но в целом не обладает явными преимуществами

Лучевая диагностика рака прямой кишки
(Слева) На сонограмме (трансректальное исследование)определяется крупное объемное образование прямой кишки с прорастанием серозной оболочки (рак прямой кишки на стадии Т3).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются многочисленные метастазы рака прямой кишки в легкие, при этом метастазов в печени в этом случае выявлено не было. Двойной венозный отток от прямой кишки (в системный кровоток и в воротную вену) позволяет объяснить эти изменения и различный характер метастазирования опухолей прямой и ободочной кишки.

5. УЗИ при раке прямой кишки:
• Трансректальное УЗИ:
о Наилучший метод для определения глубины прорастания опухоли в стенку кишки и оценки лимфатических узлов таза
о Позволяет выявить ограниченное или циркулярное утолщение стенки
о Гипоэхогенное образование, нарушающее целостность слоев стенки кишки
о Метастазы в лимфоузлах выглядят как гипоэхогенные образования округлой формы с нечеткими краями
о Стенка кишки на УЗИ видна в виде «колец» различной эхогенности (от центра к наружному краю):
- Самое внутреннее гиперэхогенное кольцо представляет собой пространство между баллоном, помещенным в просвет прямой кишки, и слизистой оболочкой
- Второе (гипоэхогенное) кольцо: мышечная пластинка слизистой оболочки
- Третье (гиперэхогенное) кольцо: подслизистая основа
- Четвертое (гипоэхогенное) кольцо: мышечный слой
- Пятое (гиперэхогенное) кольцо: параректальная жировая клетчатка или серозная оболочка
о Сонографическое стадирование на основании классификации TNM:
- Т1: опухоль ограничена слизистой оболочкой/подслизистым слоем, срединный эхогенный слой остается интактным
- Т2: опухоль ограничена стенкой прямой кишки, наиболее наружный слой остается интактным
- Т3: опухоль распространяется в параректальную клетчатку, нарушая целостность наружного гиперэхогенного кольца

6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Метод позволяет соединить информацию о морфологии (КТ) и метаболизме (ПЭТ) органа или ткани
о Наилучший метод для стадирования и оценки рецидива
о Захват F-18 ФДГ в два раза выше в опухолях по сравнению с неизмененной тканью и доброкачественными поражениями

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Для выявления опухоли: ирригоскопия или «КТ-колоноскопия»
о Для стадирования: КТ с контрастным усилением либо МРТ в сочетании с трансректальным УЗИ (с целью определения инвазии в стенку кишки и поражения лимфоузлов)
о Для выявления рецидива опухоли, прогноза выживаемости: ПЭТ/КТ

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке прямой кишки
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у женщины 58 лет, которой ранее была выполнена низкая передняя резекция по поводу рака прямой кишки, а на данный момент появилась боль в правой ноге, связанная с раздражением седалищного нерва, определяется большое объемное образование неправильной формы, заполняющее седалищную вырезку справа ЕЯ и прорастающее в заднюю стенку мочевого пузыря.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этой же пациентки определяется рецидив рака прямой кишки с инвазией в мочевой пузырь и мышцы боковой стенки таза.

в) Дифференциальная диагностика рака прямой кишки:

1. Опухоли других органов с инвазией в прямую кишку:
• Рак шейки матки
• Рак предстательной железы
• Рак мочевого пузыря
• Опухоли этих органов может быть сложно отличить от первичного рака прямой кишки

2. Ворсинчатая аденома прямой кишки:
• Полиповидное образование с узловатой, ретикулярной поверхностью либо в виде «цветной капусты»
• Характеризуется высоким риском злокачественного перерождения
• Напоминает рак прямой кишки на поздних стадиях в виде «ковра»

3. Травма:
• Проникающие ранения: обусловлены анальными контактами и введением в прямую кишку инородных тел
• Фиброз и формирующаяся стойкая и длительно существующая стриктура могут имитировать рак прямой кишки

4. Инфекции:
• Язвы слизистой оболочки и ее «зернистый» внешний вид
• Механизм возникновения: анальный секс, попадание в прямую кишку выделений из влагалища, либо распространение инфекции лимфогенным путем из паховых лимфоузлов
• Чаще всего инфекционным агентом является Chlamydia trachomatis, инфицирующая лимфатическую ткань и вызывающая венерическую лимфогранулему
• Другие инфекционные агенты: Neisseria gonorrhoeae, вирус простого герпеса, а также возбудитель сифилиса
• Инфекции могут приводить к формированию фистул, параректального абсцесса либо стойкой стриктуры

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при раке прямой кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины, которой была выполнена колэктомия по поводу гранулематозного колита, определяется циркулярное образование в прямой кишке (рак). Обратите внимание на увеличение лимфа -тических узлов, прилежащих к прямой кишке и распространение опухоли в седалищное отверстие.
(Справа) На аксиальном ПЭТ/КТ скане у этой же пациентки определяется, что опухоль прямой кишки интенсивно захватывает ФДГ; визуализируется также опухолевая ткань в области седалищного отверстия. Моча в полости мочевого пузыря содержит радиофармпрепарат, выведенный почками.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аденокарцинома:
- Пища, бедная волокнами, употребление большого количества продуктов, содержащих животные белки и жир
- Колоректальный рак или аденома в анамнезе
- Отягощенная наследственность и воспалительные заболевания кишечника
о Плоскоклеточный рак:
- ВИЧ (+) статус, принадлежность к мужскому полу, гомосексуальные контакты
- Вирус папилломы человека (ВПЧ) 16, 18, 46, 46 типа
- Любриканты, клизмы, механическое раздражение
о Патогенез:
- Аденокарцинома: последовательность «аденома-рак»
- Плоскоклеточный рак: сквамозная метаплазия — дисплазия — рак
• Генные нарушения:
о Аденокарцинома: мутации протоонкогена, генов-супрессоров опухоли либо генов системы репарации ДНК
• В структуре рака толстой кишки рак прямой кишки составляет 20%, рак ректосигмоидного отдела - 15%
• Рак прямой кишки имеет свойство к инвазии на ограниченном участке с прорастанием серозной оболочки
• Метастазирование рака верхних отделов (2/3) прямой кишки: О По системе воротной вены → в печень
о Через позвоночное венозное сплетение Бэтсона - в поясничные и грудные позвонки, периаортальные лимфатические узлы
• Метастазирование рака нижних отделов (1/3) прямой кишки:
о По верхней геморроидальной вене - в систему воротной вены и в печень
о По средней геморроидальной вене - в систему нижней полой вены и в легкие

2. Стадирование, градация и классификация рака прямой кишки:
• Хирургическое и патологическое (в модификации Дьюка) стадирование рака толстой кишки и ее сопоставление с системой TNM:
о Стадия А (Т1N0M0): опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем
о Стадия В (Т2 или Т3; N0M0): опухоль ограничена серозной оболочкой либо прорастает в окружающие ткани
о Стадия С (Т2 или Т3; N1 М0): метастазы в лимфоузлах
о Стадия D (любая стадия Т и N; М1): отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плоское инфильтративное циркулярное образование либо язва с покатыми краями
• Циркулярное сужение просвета в виде «кольца для полотенца», приводящее к обструкции, изъязвлению и дальнейшему распространению опухоли в стенку кишки
• Плоскоклеточный рак: объемное образование, возникающее из эпителия аноректального перехода (зубчатой линии)

4. Микроскопия:
• Аденокарцинома: возникает из желез, продуцирующих муцин, и составляет 80% всех опухолей прямой кишки
• Плоскоклеточный рак: 20% опухолей прямой кишки:
о Базальные клетки в сочетании с переходными клетками со сквамозной дифференцировкой, кистами лимфатических желез, эпителиальными клетками, продуцирующими слизь

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Гематокезия, боль в прямой кишке, изменения характера дефекации
о Хроническая боль в области крестца или в перианальной зоне
о Плоскоклеточный рак:
- Боль в области ануса, выделения из прямой кишки, тенезмы
• Лабораторные данные:
о Возможен положительный тест на ВИЧ (ПЦР)
о Повышение уровня эмбрионального ракового антигена >2,5 мкг/л
• Диагноз:
о Устанавливается на основании ректороманоскопии и биопсии слизистой оболочки

2. Демография:
• Возраст:
о Аденокарцинома: возраст >50 лет, пик заболеваемости приходится на 70 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:2
• Эпидемиология:
о Аденокарцинома чаще встречается в Северной Америке, Европе и Новой Зеландии

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Кровоизлияние, обструкция, перфорация, фистула
• Прогноз:
о Общая пятилетняя выживаемость составляет 50%:
- На стадии А (по Дьюку): 81-85%
- В: 64-78%
- С: 27-33%
- D: 5-14%

4. Лечение рака прямой кишки:
• Хирургическое (резекция) в зависимости от локализации, удаление дренирующих лимфатических сосудов ± адъювантная химиотерапия
• Лучевая терапия перед оперативным вмешательством и после него, возможно, в сочетании с химиотерапией (при местнораспространенных формах рака)
• Контроль:
о КТ спустя 3-4 месяца после операции, затем каждые шесть месяцев на протяжении 2-3 лет, после чего ежегодно в течение пяти лет
о Контроль уровня эмбрионального ракового антигена: при повышении-КТ (лучше ПЭТ/КТ)

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения со стороны толстой кишки в целом
2. Советы по интерпретации изображений:
• Жизненно важным является обнаружение прорастания опухоли за пределы прямой кишки, что требует лучевой терапии перед операцией ± химиотерапия

е) Список использованной литературы:
1. Lim SB et al: Nonoperative strategies for rectal cancer following a complete clinical response to preoperative chemoradiation: a few considerations. Oncology (Williston Park). 28(7):620-1,2014
2. Minsky BD et al: MRPbased treatment decision making for rectal cancer. Oncology (Williston Park). 28(8):680-1, 2014
3. Monson JR et al: Failure of evidence-based cancer care in the United States: the association between rectal cancer treatment, cancer center volume, and geography. Ann Surg. 260(4):625-31; discussion 631-2, 2014
4. Winter D: Outcomes in locally advanced rectal cancer with highly selective preoperative chemoradiotherapy-editor's comments. Br J Surg. 101 (10): 1298, 2014
5. Hoffman JR et al: Carcinoma of the prostate with aggressive rectal invasion. Am Surg. 75(5):434-6, 2009
6. Platell C: Transanal endoscopic microsurgery. ANZ J Surg. 79(4):275-80, 2009
7. Shen SS et al: Number of lymph nodes examined and associated clinicopathologic factors in colorectal carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 133(5):781-6, 2009

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика семейного полипоза (синдрома Гарднера)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.