1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки
• Локализация:
о Слепая кишка (10%), восходящая ободочная кишка (15%), поперечная ободочная кишка (15%), нисходящая ободочная кишка (5%), сигмовидная кишка (25%), ректосигмоидный отдел (10%), прямая кишка (20%)
• Морфология:
о Рак на ранних стадиях: полиповидное образование на ножке или на широком основании
о Рак на поздних стадиях: образование в виде «кольца», «полукольца», «ковра» либо полип
• Другие характеристики:
о Лучевые методы имеют решающее значение в скрининге, диагностике, лечении и контроле колоректального рака
о С целью скрининга (для выявления рака) может использоваться ирригоскопия с двойным контрастированием и «виртуальная КТ-колоноскопия» в сочетании с традиционной коло-носкопией, осуществляемая опытным врачом
2. Рентгенография при раке толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием или КТ-колоноскопия:
о Бляшковидная форма рака на ранних стадиях:
- Плоский очаг, слегка приподнятый над поверхностью
о Раковая опухоль на ножке (на ранних стадиях):
- Представляет собой полип с короткой и толстой ножкой
- Головка полипа имеет неправильные, бугристые края
о Рак на поздних стадиях в виде большого полиповидного образования:
- Со стороны зависимой стенки: дефект наполнения при тугом заполнении контрастом
- Со стороны независимой стенки: «отпечаток» на белом фоне
о Рак на поздних стадиях в виде «полукруга», «седла»:
- Является промежуточным вариантом между полиповидной и циркулярной формой рака
- Края образования выпуклые, покрытые бариевой взвесью (при виде сбоку)
о Рак на поздних стадиях: циркулярное поражение в виде «огрызка яблока»:
- Круговое сужение просвета кишечника, нависающие (подрытые) края, деструкция слизистой оболочки
- Выраженная обструкция в сочетании с ишемией: «пальцевые вдавления» расширенных отделов толстой кишки проксимальнее опухоли
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет, страдающего раком правых отделов ободочной кишки с выявленными ранее метастазами в печень и анемией, визуализируется метастаз и киста, являющаяся случайной находкой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется объемное образование восходящей ободочной кишки наряду с лимфаденопатией илеоцекальной брыжейки, что позволяет с большой степенью уверенности предположить лимфогенное метастазирование первичного рака толстой кишки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота справа, визуализируются множественные вторичные узлы в сальнике.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется циркулярное новообразование в слепой кишке, обусловливающее обструкцию червеобразного отростка и прорастающее в окружающую жировую клетчатку. Рак слепой кишки может проявляться так же, как аппендицит—утолщением стенки кишки, инфильтрацией жировой клетчатки, растяжением просвета аппендикса. Наличие циркулярного образования в слепой кишке и метастазов в сальник или печень позволяет идентифицировать злокачественный процесс.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 61 года с жалобами на запор и остро возникшую боль в животе и лихорадку, определяется дилатация толстой кишки с наличием в ее просвете жидкости и газа в сочетании с инфильтрацией расположенной поблизости жировой клетчатки.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяется объемное образование сигмовидной кишки большого размера, обусловливающее кишечную обструкцию. Обратите внимание на асцит и инфильтрацию жировой ткани около толстой кишки. При оперативном вмешательстве подтвердился рак сигмовидной кишки, осложненный ишемическим колитом (нисходящей ободочной кишки).
3. КТ при раке толстой кишки:
• Асимметричное утолщение стенки мягкотканной плотности, возможно, в сочетании с неровным контуром поверхности
• При опухолях, ограниченных просветом кишечника, серозная оболочка остается ровной
• При распространении опухоли за пределы кишечника:
о Обнаруживается объемное образование, неровные контуры серозной оболочки, инфильтрация окружающей жировой клетчатки
о Перестает прослеживаться жировая ткань между толстой кишкой и мышцами, расположенными поблизости
• Метастазы в брыжеечные лимфоузлы, брюшину
• Чаще всего опухоль метастазирует в печень по портальной системе
4. МРТ при раке толстой кишки:
• МРТ обладает преимуществом перед КТ в выявлении метастазов в печени
• При контрастном усилении препаратами гадоксетовой кислоты (эовист, примовист):
о Повышается чувствительность, но не специфичность
о Метастазы на фоне активно накапливающей контрастное вещество паренхимы печени выглядят как гилоинтенсивные образования
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Ткань опухоли в два раза интенсивнее захватывает F18-ФДГ по сравнению с неизмененными тканями и доброкачественными опухолями
• ПЭТ/КТ:
о Наиболее эффективный комбинированный метод, позволяющий совместить анатомические и функциональные данные
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод:
о Для обнаружения опухоли: ирригоскопия с двойным контрастированием (контраст и газ) или КТ
о Для аудирования: КТ с контрастным усилением
о Для оценки рецидива опухоли и прогноза выживаемости: ПЭТ/КТ
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в положении стоя, полученной у женщины 82 лет с жалобами на вздутие живота и остро возникшей болью в животе, определяется свободный газ в брюшной полости наряду с растяжением толстой кишки.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае определяются каловые массы и газ в растянутой толстой кишке наряду с асцитом и свободным газом. У пожилых людей одной из наиболее распространенных причин кишечной обструкции является рак дистальных отделов толстой кишки.
(Слева) На аксиальном КТ срезе у этой же пациентки определяется объемное образование в виде «огрызка яблока», вызывающее обструкцию сигмовидной кишки. Обратите внимание на утолщение стенки короткого сегмента кишки мягкотканной плотности, обусловливающее сужение просвета.
(Справа) На более каудальном КТ срезе в этом же случае визуализируется внепросветный газ и асцитическая жидкость, наличие которых означает перфорацию толстой кишки.
(Слева) На КТ у мужчины 66 лет, которому ранее была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу рака, а в данный момент появилась боль в боку на фоне снижения веса тела, визуализируется колостома, сформированная из нисходящей ободочной кишки, а также множественные увеличенные забрюшинные лимфоузлы, окружающие левый мочеточник, обусловливающие гидронефроз.
(Справа) На аксиальном ПЭТ/КТ срезе у этого же пациента определяется большое объемное образование, активно захватывающее ФДГ, которое обрастает левый мочеточник и вызывает его обструкцию. Это рецидив опухоли рака толстой кишки. ПЭТ/КТ является наиболее оптимальным методом исследования при подозрении на рецидив рака толстой кишки.
в) Дифференциальная диагностика рака толстой кишки:
1. Дивертикулит:
• Чаще всего изменения ограничены сигмовидной кишкой (по данным КТ):
о Определяется утолщение стенки и фасциальных пластинок, инфильтрация жировой клетчатки; обнаруживается также свободная жидкость и газ
о Воспалительные изменения в тканях около толстой кишки: абсцесс, затеки, фистулы; либо стриктура
о Длина пораженного участка превышает 10 см:
- В то время как при раке поражается короткой сегмент в сочетании с увеличением лимфоузлов
2. Ишемический колит:
• Обычно затрагивает зоны «водораздела» (селезеночный изгиб и сигмовидную кишку):
о «Отпечатки пальцев»: подслизистые включения газа, отек или кровоизлияние
о Стриктура: ровные, равномерно суживающиеся края при отсутствии объемного воздействия (длительно существующий процесс)
3. Инфекционный колит нетипичной этиологии:
• Например, туберкулезный и амебный
• Поражаются обычно проксимальные отделы толстой кишки
• Формирующаяся стриктура может имитировать рак
4. Язвенный колит:
• Важный предрасполагающий фактор рака толстой кишки:
о Рак возникает de novo в воспаленной слизистой оболочке (не проходя стадию полипа)
• Характеризуется утолщением стенки кишечника, сужением его просвета и гиперемией брыжейки
5. Патологические процессы внекишечной локализации:
• Эндометриоз
• Рак яичника
• Прямая инвазия (например, при раке желудка)
• Обусловливают сужение просвета кишечника с ровными контурами, эксцентрического характера, под тупым углом к стенке
(Слева) На аксиальном КТ срезе у мужчины 31 года с жалобами на запор и выделение крови красного цвета из прямой кишки определяется выраженное расширение толстой кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется асимметричное утолщение стенки нисходящей ободочной кишки, плотность которой соответствует мягким тканям.
(Слева) На смежном КТ срезе у этого же пациента определяется образование в виде «огрызка яблока» в области перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае определяется выраженное расширение толстой кишки, в просвете которой находятся каловые массы и газ.
(Слева) На другом корональном КТ срезе определяется резкое сужение просвета толстой кишки в виде «огрызка яблока». Обратите внимание на утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки с резким переходом между утолщенной и нормальной стенкой и сужением просвета. Клинические и лучевые признаки являются типичными для рака дистальных отделов толстой кишки, несмотря на относительно небольшой возраст пациента.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется металлический стент, который был установлен под эндоскопическим контролем в обход опухоли с целью коррекции практически полной обструкции толстой кишки, а также для ее очищения перед хирургическим вмешательством.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Пища с низким содержанием волокон, повышенным содержанием жира и животного белка
- Аденома или рак толстой кишки в анамнезе
- Наличие доброкачественных полипов размером более 1 см
- Воспалительные заболевания кишечника
о Наследственность:
- КРР у ближайших родственников обусловливает повышение риска в 2-3 раза
- Семейный аденоматозный полипоз (ассоциирован менее чем с 1% случаев рака толстой кишки)
- Врожденный неполипозный КРР (ассоциирован с 5% всех случаев рака толстой кишки):
Тип 1: изолированный КРР
Тип 2: КРР в сочетании с раком эндометрия, яичников, возможно, также раком молочной железы
Является аутосомно-доминантным заболеванием
Характеризуется появлением отдельно расположенных аденом, но не диффузным полипозом
о Патогенез:
- Последовательность «аденома-рак» (развитие рака занимает 7-10 лет):
Злокачественная трансформация доброкачественной аденомы
- Воспалительные заболевания кишечника: воспаление — дисплазия → рак
• Генные нарушения:
о Генные мутации:
- Протоонкоген (KRAS): 50% КРР
- Делеция генов-супрессоров опухоли (АРС, DCC, SMAD4, p53, TGF-βRII):
Обнаруживается у (вплоть до) 75% пациентов с КРР
- Мутации генов, кодирующих белки системы репарации ДНК: 15% КРР
• Ассоциированные патологические изменения:
о Метахронный рак: 5% КРР
о Аденоматозные полипы обнаруживаются в 33% случаев КРР
о Колит (некротический, язвенный или ишемический), который может быть обусловлен раком более дистальных отделов толстой кишки, приводящим к обструкции
2. Стадирование, градация и классификация рака толстой кишки:
• Хирургическая и патологическая стадия рака толстой кишки в модификации по Дьюку (Dukes) и ее сопоставление с системой TNM
о Стадия А (Т1N0M0): опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем
о Стадия В (Т2 или Т3; N0M0): опухоль ограничена серозной оболочкой либо распространяется в расположенные рядом ткани о Стадия С (Т2 или Т3; N1 М0): метастазы в лимфоузлах
о Стадия D (любая стадия Т и N; М1): отдаленные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Со стороны слепой кишки и проксимальных отделов ободочной кишки: массивное полиповидное образование с участками некроза из-за недостаточности кровоснабжения
• Дистальные отделы ободочной кишки и прямая кишка: циркулярное сужение просвета в виде «кольца для полотенца», что приводит к обструкции и изъязвлению
4. Микроскопия:
• Аденокарцинома (более чем в 95% случаев рака толстой кишки):
о С наличием желез, продуцирующих муцин
о При муцинозной аденокарциноме: перстневидные клетки
о Крупные коллоидные скопления муцина с диффузными включениями опухолевых клеток (15%)
• Плоскоклеточный рак (менее 5%)
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Со стороны дистальных отделов толстой кишки: обструкция, гематокезия:
- Боль в животе, изменение характера дефекации
о Со стороны проксимальных отделов толстой кишки: анемия, снижения веса тела, повышение температуры
• Лабораторные данные:
о Положительная проба на скрытую кровь
о Микроцитарная или нормоцитарная анемия
о Повышение уровня эмбрионального ракового антигена (СЕА) выше 2,5 мкг/л
• Диагноз устанавливается на основании колоноскопии и биопсии слизистой оболочки
2. Демография:
• Возраст:
о Более 50 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:2
• Эпидемиология:
о В странах Запада КРР является наиболее часто встречающимся раком ЖКТ
о Является второй по распространенности причиной смертности (как у мужчин, так и у женщин) от раковых опухолей
о Больше распространен в Северной Америке, Европе и Новой Зеландии:
- Заболеваемость в США составляет 150 тысяч случаев в год
- Смертность от КРР в США превышает 50 тысяч в год
о С возрастом чаще возникает рак правых отделов толстой кишки
3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Общая пятилетняя выживаемость составляет 50% и увеличивается при устранении (уменьшении объема) метастазов:
- На стадии А (по Дьюку): 81-85%
- В: 64-78%
- С: 27-33%
- D: 5-14%
4. Лечение рака толстой кишки:
• Тотальная резекция опухоли (с удалением объема ткани шириной 5 см и больше со всех сторон от опухоли), удаление лимфатических сосудов и узлов, возможно, в сочетании с адьювантной химиотерапией
• Пред- и послеоперационная лучевая терапия (иногда)
• Контроль:
о КТ: через 3-4 месяца после операции, затем каждые 6 месяцев на протяжении 2-3 лет, затем ежегодно в течение 5 лет
о Контроль уровня эмбрионального ракового антигена (при повышении-КТ)
о ПЭТ/КТ: лучший метод для контроля рецидива и прогноза выживаемости
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения со стороны толстой кишки в целом
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ: циркулярное утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки и сгруппированные брыжеечные лимфоузлы позволяют предположить КРР
ж) Список использованной литературы:
1. Brenner Н et al.: Colorectal cancer. Lancet. 383(9927): 1490-502, 2014
