МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Колоректальный рак (КРР)
2. Определение:
• Злокачественная трансформация слизистой оболочки толстой кишки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки
• Локализация:
о Слепая кишка (10%), восходящая ободочная кишка (15%), поперечная ободочная кишка (15%), нисходящая ободочная кишка (5%), сигмовидная кишка (25%), ректосигмоидный отдел (10%), прямая кишка (20%)
• Морфология:
о Рак на ранних стадиях: полиповидное образование на ножке или на широком основании
о Рак на поздних стадиях: образование в виде «кольца», «полукольца», «ковра» либо полип
• Другие характеристики:
о Лучевые методы имеют решающее значение в скрининге, диагностике, лечении и контроле колоректального рака
о С целью скрининга (для выявления рака) может использоваться ирригоскопия с двойным контрастированием и «виртуальная КТ-колоноскопия» в сочетании с традиционной коло-носкопией, осуществляемая опытным врачом

2. Рентгенография при раке толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием или КТ-колоноскопия:
о Бляшковидная форма рака на ранних стадиях:
- Плоский очаг, слегка приподнятый над поверхностью
о Раковая опухоль на ножке (на ранних стадиях):
- Представляет собой полип с короткой и толстой ножкой
- Головка полипа имеет неправильные, бугристые края
о Рак на поздних стадиях в виде большого полиповидного образования:
- Со стороны зависимой стенки: дефект наполнения при тугом заполнении контрастом
- Со стороны независимой стенки: «отпечаток» на белом фоне
о Рак на поздних стадиях в виде «полукруга», «седла»:
- Является промежуточным вариантом между полиповидной и циркулярной формой рака
- Края образования выпуклые, покрытые бариевой взвесью (при виде сбоку)
о Рак на поздних стадиях: циркулярное поражение в виде «огрызка яблока»:
- Круговое сужение просвета кишечника, нависающие (подрытые) края, деструкция слизистой оболочки
- Выраженная обструкция в сочетании с ишемией: «пальцевые вдавления» расширенных отделов толстой кишки проксимальнее опухоли

Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 60 лет, страдающего раком правых отделов ободочной кишки с выявленными ранее метастазами в печень и анемией, визуализируется метастаз и киста, являющаяся случайной находкой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется объемное образование восходящей ободочной кишки наряду с лимфаденопатией илеоцекальной брыжейки, что позволяет с большой степенью уверенности предположить лимфогенное метастазирование первичного рака толстой кишки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота справа, визуализируются множественные вторичные узлы в сальнике.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется циркулярное новообразование в слепой кишке, обусловливающее обструкцию червеобразного отростка и прорастающее в окружающую жировую клетчатку. Рак слепой кишки может проявляться так же, как аппендицит—утолщением стенки кишки, инфильтрацией жировой клетчатки, растяжением просвета аппендикса. Наличие циркулярного образования в слепой кишке и метастазов в сальник или печень позволяет идентифицировать злокачественный процесс.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 61 года с жалобами на запор и остро возникшую боль в животе и лихорадку, определяется дилатация толстой кишки с наличием в ее просвете жидкости и газа в сочетании с инфильтрацией расположенной поблизости жировой клетчатки.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяется объемное образование сигмовидной кишки большого размера, обусловливающее кишечную обструкцию. Обратите внимание на асцит и инфильтрацию жировой ткани около толстой кишки. При оперативном вмешательстве подтвердился рак сигмовидной кишки, осложненный ишемическим колитом (нисходящей ободочной кишки).

3. КТ при раке толстой кишки:
• Асимметричное утолщение стенки мягкотканной плотности, возможно, в сочетании с неровным контуром поверхности
• При опухолях, ограниченных просветом кишечника, серозная оболочка остается ровной
• При распространении опухоли за пределы кишечника:
о Обнаруживается объемное образование, неровные контуры серозной оболочки, инфильтрация окружающей жировой клетчатки
о Перестает прослеживаться жировая ткань между толстой кишкой и мышцами, расположенными поблизости
• Метастазы в брыжеечные лимфоузлы, брюшину
• Чаще всего опухоль метастазирует в печень по портальной системе

4. МРТ при раке толстой кишки:
• МРТ обладает преимуществом перед КТ в выявлении метастазов в печени
• При контрастном усилении препаратами гадоксетовой кислоты (эовист, примовист):
о Повышается чувствительность, но не специфичность
о Метастазы на фоне активно накапливающей контрастное вещество паренхимы печени выглядят как гилоинтенсивные образования

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Ткань опухоли в два раза интенсивнее захватывает F18-ФДГ по сравнению с неизмененными тканями и доброкачественными опухолями
• ПЭТ/КТ:
о Наиболее эффективный комбинированный метод, позволяющий совместить анатомические и функциональные данные

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод:
о Для обнаружения опухоли: ирригоскопия с двойным контрастированием (контраст и газ) или КТ
о Для аудирования: КТ с контрастным усилением
о Для оценки рецидива опухоли и прогноза выживаемости: ПЭТ/КТ

Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в положении стоя, полученной у женщины 82 лет с жалобами на вздутие живота и остро возникшей болью в животе, определяется свободный газ в брюшной полости наряду с растяжением толстой кишки.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае определяются каловые массы и газ в растянутой толстой кишке наряду с асцитом и свободным газом. У пожилых людей одной из наиболее распространенных причин кишечной обструкции является рак дистальных отделов толстой кишки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На аксиальном КТ срезе у этой же пациентки определяется объемное образование в виде «огрызка яблока», вызывающее обструкцию сигмовидной кишки. Обратите внимание на утолщение стенки короткого сегмента кишки мягкотканной плотности, обусловливающее сужение просвета.
(Справа) На более каудальном КТ срезе в этом же случае визуализируется внепросветный газ и асцитическая жидкость, наличие которых означает перфорацию толстой кишки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На КТ у мужчины 66 лет, которому ранее была выполнена резекция сигмовидной кишки по поводу рака, а в данный момент появилась боль в боку на фоне снижения веса тела, визуализируется колостома, сформированная из нисходящей ободочной кишки, а также множественные увеличенные забрюшинные лимфоузлы, окружающие левый мочеточник, обусловливающие гидронефроз.
(Справа) На аксиальном ПЭТ/КТ срезе у этого же пациента определяется большое объемное образование, активно захватывающее ФДГ, которое обрастает левый мочеточник и вызывает его обструкцию. Это рецидив опухоли рака толстой кишки. ПЭТ/КТ является наиболее оптимальным методом исследования при подозрении на рецидив рака толстой кишки.

в) Дифференциальная диагностика рака толстой кишки:

1. Дивертикулит:
• Чаще всего изменения ограничены сигмовидной кишкой (по данным КТ):
о Определяется утолщение стенки и фасциальных пластинок, инфильтрация жировой клетчатки; обнаруживается также свободная жидкость и газ
о Воспалительные изменения в тканях около толстой кишки: абсцесс, затеки, фистулы; либо стриктура
о Длина пораженного участка превышает 10 см:
- В то время как при раке поражается короткой сегмент в сочетании с увеличением лимфоузлов

2. Ишемический колит:
• Обычно затрагивает зоны «водораздела» (селезеночный изгиб и сигмовидную кишку):
о «Отпечатки пальцев»: подслизистые включения газа, отек или кровоизлияние
о Стриктура: ровные, равномерно суживающиеся края при отсутствии объемного воздействия (длительно существующий процесс)

3. Инфекционный колит нетипичной этиологии:
• Например, туберкулезный и амебный
• Поражаются обычно проксимальные отделы толстой кишки
• Формирующаяся стриктура может имитировать рак

4. Язвенный колит:
• Важный предрасполагающий фактор рака толстой кишки:
о Рак возникает de novo в воспаленной слизистой оболочке (не проходя стадию полипа)
• Характеризуется утолщением стенки кишечника, сужением его просвета и гиперемией брыжейки

5. Патологические процессы внекишечной локализации:
• Эндометриоз
• Рак яичника
• Прямая инвазия (например, при раке желудка)
• Обусловливают сужение просвета кишечника с ровными контурами, эксцентрического характера, под тупым углом к стенке

Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На аксиальном КТ срезе у мужчины 31 года с жалобами на запор и выделение крови красного цвета из прямой кишки определяется выраженное расширение толстой кишки.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется асимметричное утолщение стенки нисходящей ободочной кишки, плотность которой соответствует мягким тканям.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На смежном КТ срезе у этого же пациента определяется образование в виде «огрызка яблока» в области перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.
(Справа) На корональной КТ в этом же случае определяется выраженное расширение толстой кишки, в просвете которой находятся каловые массы и газ.
Рентгенограмма, КТ, МРТ, ПЭТ при раке толстой кишки
(Слева) На другом корональном КТ срезе определяется резкое сужение просвета толстой кишки в виде «огрызка яблока». Обратите внимание на утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки с резким переходом между утолщенной и нормальной стенкой и сужением просвета. Клинические и лучевые признаки являются типичными для рака дистальных отделов толстой кишки, несмотря на относительно небольшой возраст пациента.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется металлический стент, который был установлен под эндоскопическим контролем в обход опухоли с целью коррекции практически полной обструкции толстой кишки, а также для ее очищения перед хирургическим вмешательством.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска:
- Пища с низким содержанием волокон, повышенным содержанием жира и животного белка
- Аденома или рак толстой кишки в анамнезе
- Наличие доброкачественных полипов размером более 1 см
- Воспалительные заболевания кишечника
о Наследственность:
- КРР у ближайших родственников обусловливает повышение риска в 2-3 раза
- Семейный аденоматозный полипоз (ассоциирован менее чем с 1% случаев рака толстой кишки)
- Врожденный неполипозный КРР (ассоциирован с 5% всех случаев рака толстой кишки):
Тип 1: изолированный КРР
Тип 2: КРР в сочетании с раком эндометрия, яичников, возможно, также раком молочной железы
Является аутосомно-доминантным заболеванием
Характеризуется появлением отдельно расположенных аденом, но не диффузным полипозом
о Патогенез:
- Последовательность «аденома-рак» (развитие рака занимает 7-10 лет):
Злокачественная трансформация доброкачественной аденомы
- Воспалительные заболевания кишечника: воспаление — дисплазия → рак
• Генные нарушения:
о Генные мутации:
- Протоонкоген (KRAS): 50% КРР
- Делеция генов-супрессоров опухоли (АРС, DCC, SMAD4, p53, TGF-βRII):
Обнаруживается у (вплоть до) 75% пациентов с КРР
- Мутации генов, кодирующих белки системы репарации ДНК: 15% КРР
• Ассоциированные патологические изменения:
о Метахронный рак: 5% КРР
о Аденоматозные полипы обнаруживаются в 33% случаев КРР
о Колит (некротический, язвенный или ишемический), который может быть обусловлен раком более дистальных отделов толстой кишки, приводящим к обструкции

2. Стадирование, градация и классификация рака толстой кишки:
• Хирургическая и патологическая стадия рака толстой кишки в модификации по Дьюку (Dukes) и ее сопоставление с системой TNM
о Стадия А (Т1N0M0): опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем
о Стадия В (Т2 или Т3; N0M0): опухоль ограничена серозной оболочкой либо распространяется в расположенные рядом ткани о Стадия С (Т2 или Т3; N1 М0): метастазы в лимфоузлах
о Стадия D (любая стадия Т и N; М1): отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Со стороны слепой кишки и проксимальных отделов ободочной кишки: массивное полиповидное образование с участками некроза из-за недостаточности кровоснабжения
• Дистальные отделы ободочной кишки и прямая кишка: циркулярное сужение просвета в виде «кольца для полотенца», что приводит к обструкции и изъязвлению

4. Микроскопия:
• Аденокарцинома (более чем в 95% случаев рака толстой кишки):
о С наличием желез, продуцирующих муцин
о При муцинозной аденокарциноме: перстневидные клетки
о Крупные коллоидные скопления муцина с диффузными включениями опухолевых клеток (15%)
• Плоскоклеточный рак (менее 5%)

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака толстой кишки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Со стороны дистальных отделов толстой кишки: обструкция, гематокезия:
- Боль в животе, изменение характера дефекации
о Со стороны проксимальных отделов толстой кишки: анемия, снижения веса тела, повышение температуры
• Лабораторные данные:
о Положительная проба на скрытую кровь
о Микроцитарная или нормоцитарная анемия
о Повышение уровня эмбрионального ракового антигена (СЕА) выше 2,5 мкг/л
• Диагноз устанавливается на основании колоноскопии и биопсии слизистой оболочки

2. Демография:
• Возраст:
о Более 50 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:2
• Эпидемиология:
о В странах Запада КРР является наиболее часто встречающимся раком ЖКТ
о Является второй по распространенности причиной смертности (как у мужчин, так и у женщин) от раковых опухолей
о Больше распространен в Северной Америке, Европе и Новой Зеландии:
- Заболеваемость в США составляет 150 тысяч случаев в год
- Смертность от КРР в США превышает 50 тысяч в год
о С возрастом чаще возникает рак правых отделов толстой кишки

3. Течение и прогноз:
• Прогноз:
о Общая пятилетняя выживаемость составляет 50% и увеличивается при устранении (уменьшении объема) метастазов:
- На стадии А (по Дьюку): 81-85%
- В: 64-78%
- С: 27-33%
- D: 5-14%

4. Лечение рака толстой кишки:
• Тотальная резекция опухоли (с удалением объема ткани шириной 5 см и больше со всех сторон от опухоли), удаление лимфатических сосудов и узлов, возможно, в сочетании с адьювантной химиотерапией
• Пред- и послеоперационная лучевая терапия (иногда)
• Контроль:
о КТ: через 3-4 месяца после операции, затем каждые 6 месяцев на протяжении 2-3 лет, затем ежегодно в течение 5 лет
о Контроль уровня эмбрионального ракового антигена (при повышении-КТ)
о ПЭТ/КТ: лучший метод для контроля рецидива и прогноза выживаемости

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения со стороны толстой кишки в целом
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ: циркулярное утолщение стенки короткого сегмента толстой кишки и сгруппированные брыжеечные лимфоузлы позволяют предположить КРР

ж) Список использованной литературы:
1. Brenner Н et al.: Colorectal cancer. Lancet. 383(9927): 1490-502, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика рака прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: