а) Визуализация рака прямой кишки:
• КТ, МРТ: асимметричное утолщение стенки прямой кишки с неровными контурами:
о При распространении опухоли за пределы кишки ее наружный край становится неровным
о Обнаруживаются мягкотканные тяжи, протягивающиеся от наружного края кишки в параректальную жировую клетчатку
о Жировая клетчатка между прямой кишкой и окружающими ее органами и мышцами «пропадает»
о Могут быть выявлены метастазы в лимфоузлах: наружные подвздошные, парааортальные, паховые, забрюшинные, а также в лимфоузлы ворот печени
• На МРТ само объемное образование, инфильтрация окружающей клетчатки и лимфаденопатия определяются лучше, чем на КТ
• Для оценки местной инвазии опухоли и лимфоузлов таза лучшим методом исследования является трансректальное УЗИ
• Рак прямой кишки вначале может давать метастазы в легкие и кости, а затем уже в печень, что нетипично для рака ободочной кишки:
о Эта особенность обусловлена венозным оттоком в подвздошные и геморроидальные сосуды
• Наилучший метод, используемый для стадирования и обнаружения рецидива опухоли - ПЭТ/КТ
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 68 лет с жалобами на увели -чение частоты дефекаций, уменьшение объема каловых масс и появление в них слизи определяется крупное новообразование, прорастающее стенку прямой кишки насквозь. Контрастное усиление слизистой оболочки прямой кишки, прослеживающееся в других отделах, на уровне опухоли отсутствует. Тем не менее, признаков кишечной обструкции не определяется.
(Справа) На КТ у этого же пациента определяется выраженная инфильтрация параректальной жировой клетчатки, позволяющая подтвердить прорастание опухолью всех слоев стенки кишки; в подобных случаях перед оперативным вмешательством необходима неоадъювантная терапия.
(Слева) На сонограмме (трансректальное исследование)определяется крупное объемное образование прямой кишки с прорастанием серозной оболочки (рак прямой кишки на стадии Т3).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются многочисленные метастазы рака прямой кишки в легкие, при этом метастазов в печени в этом случае выявлено не было. Двойной венозный отток от прямой кишки (в системный кровоток и в воротную вену) позволяет объяснить эти изменения и различный характер метастазирования опухолей прямой и ободочной кишки.
б) Дифференциальная диагностика:
• Опухоли иной локализации (шейки матки, предстательной железы, мочевого пузыря) с инвазией в прямую кишку
• Ворсинчатая аденома прямой кишки
• Травма или инфекция
в) Патология:
• Аденокарцинома: происходит из клеток, вырабатывающих муцин, и составляет 80% всех опухолей прямой кишки
• Плосколеточный (клоакогенный) рак: 20% всех опухолей прямой кишки
г) Диагностическая памятка:
• Жизненно важным моментом является обнаружение распространения опухоли в параректальные ткани методами лучевой диагностики; это состояние требует проведения лучевой терапии перед операцией, возможно, в сочетании с химиотерапией
