1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемные образования брюшины или увеличение плотности сальника в сочетании с кальцинированными бляшками на плевре
• Локализация:
о Злокачественная мезотелиома может возникать в плевре, брюшине, перикарде, влагалищной оболочке и других серозных оболочках:
- В 70% случаев мезотелиома возникает в плевре
- В 20-30% в брюшине
- Очень редко поражаются плевра и брюшина одновременно
о Размер:
- Характерны диффузные либо мультифокальные поражения
- Очаговые объемные образования имеют размер от нескольких мм до многих см
2. Рентгенологические данные мезотелиомы брюшины:
• Рентгенография:
о Обызвествленные бляшки на плевре определяются у 50% пациентов с мезотелиомой брюшины:
- Кальцинированные плевральные бляшки возникают только в 20% случаев мезотелиомы плевры
- У пациентов с мезотелиомой брюшины наличие обызвествленных бляшек на плевре позволяет предположить наличие контакта с асбестом в течение длительного времени
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется легкая инфильтрация жировой клетчатки сальника и асцит. Эти изменения могут обнаруживаться при множественных патологических процессах инфекционного, воспалительного и злокачественного характера.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется более четко отграниченное опухолевое образование в полости таза. Во время операции было обнаружено, что опухоль диффузно поражает брюшину и сальник; была подтверждена мезотелиома.
3. КТ при мезотелиоме брюшины:
• Помутнение сальника и брюшины, наличие узлов или отдельно лежащих объемных образований:
о «Звездчатый» вид брыжейки и утолщение ее складок - вторичные изменения по отношению к обрастанию и выпрямлению сосудов брыжейки
о Распространяется по поверхности серозных оболочек и может непосредственно прорастать в находящиеся поблизости внутренние органы, особенно в ободочную кишку и печень
о Может прорастать через диафрагму в грудную полость
о Обызвествления очагов в брюшине не типичны
• Две формы опухоли:
о Диффузная (десмопластическая) мезотелиома брюшины: диффузное утолщение брюшины и сальника (тотальное поражение) с наличием множественных отдельно лежащих образований
- Диффузная мезотелиома встречается в подавляющем большинстве случаев, характеризуется агрессивным течением
о Отграниченная (узловая) мезотелиома характеризуется наличием доминирующего узла без вторичных очагов, без тотального поражения брюшины:
- Узел может прорастать в располагающиеся возле него внутренние органы, но не дает отдаленные метастазы внутри брюшной полости
- Асцит выражен незначительно
- Прогноз при узловой форме мезотелиомы более благоприятный, однако встречается она значительно реже
• Асцит различного объема; массивный асцит не характерен:
о Объем асцитической жидкости (на единицу объема солидного компонента опухоли) обычно меньше, чем при канцероматозе брюшины
• Кальцинированные плевральные бляшки указывают на правильный диагноз
• Обычно опухоль не метастазирует в отдаленные органы и в лимфоузлы
4. МРТ при мезотелиоме брюшины:
• На Т1 ВИ сигнал от объемных образований брюшины колеблется от низкоинтенсивного до промежуточного
• На Т2 ВИ сигнал от промежуточного до гиперинтенсивного:
о Границы между различной по составу жидкостью («выпот-кровь»)
• Т1 ВИ: узлы и участки утолщения брюшины относительно мало накапливают контраст
5. УЗИ при мезотелиоме брюшины:
• Гипоэхогенные, пластинчатые образования брюшины и сальника
• Эхогенные зоны внутри гипоэхогенных образований могут отражать включения брыжеечного или сальникового жира
6. Радионуклидная диагностика:
• Опухоль активно захватывает ФДГ; хотя до настоящего времени все еще накоплено мало данных относительно использования ПЭТ/КТ в диагностике, стадировании, при отсроченном наблюдении
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется отдельно лежащее объемное образование инфильтративного характера в сальнике. Никаких других первичных опухолей обнаружено не было. При лапаротомии было выявлено диффузное опухолевое поражение брыжейки и сальника, что позволило установить диагноз мезотелиомы брюшины.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом, выполненной пациенту с рецидивной мезотелиомой, определяется увеличение живота из-за дилятации кишечника (в результате частичной обструкции) и обширная опухоль, которая достаточно тяжело распознается, т. к. окружает кишечник и инфильтрирует брыжейку.
1. Канцероматоз брюшины:
• Самая частая причина увеличения плотности сальника и появления узлов в брюшине
• Чаще всего по брюшине метастазирует аденокарцинома, особенно яичника и других органов женской половой системы, а также рак желудка, ободочной кишки и поджелудочной железы
• Неотличим от мезотелиомы на основании только методов лучевой диагностики
о Часто при канцероматозе обнаруживаются метастазы в печени и лимфаденопатия, что не характерно для мезотелиомы о Обычно сопровождается наличием большего количества асцитической жидкости по сравнению с мезотелиомой (в пересчете на объем солидного компонента опухоли)
2. Лимфоматоз:
• Чаще всего ассоциирован с лимфомой Беркитта, лимфомами высокой степени злокачественности, СПИД-детерминированной лимфомой
• Может выглядеть практически идентично мезотелиоме или метастазам по брюшине на диагностических изображениях
• Узлы, объемные образования, помутнение сальника и брюшины
• В большинстве случаев лимфаденопатия является вторичной
3. Псевдомиксома брюшины:
• Распространенные гиподенсные муцинозные очаги с фестончатыми краями, находящиеся в серозных оболочках, покрывающих внутренние органы, особенно печень и селезенку
о Очаги имеют более низкую плотность по сравнению с солидными участками поражения при мезотелиоме и канцероматозе о В очагах часто обнаруживаются кальцинаты извитой формы
• Чаще всего псевдомиксома брюшины обусловлена первичной опухолью аппендикса, однако может возникать и при муцинозных опухолях другой локализации (вт.ч. яичника)
4. Туберкулезный перитонит:
• Равномерное утолщение брюшины с выраженным контрастным усилением (отдельно лежащие узлы менее типичны)
• Асцитическая жидкость высокой плотности (от +25 до +45 ед. Хаунсфилда), чаще всего отграниченная
• Обычно сочетается с лимфаденопатией (гиподенсные лимфоузлы)
5. Склерозирующий мезентерит:
• Повышение плотности и инфильтрация брыжейки с наличием мелких, хорошо заметных брыжеечных узлов
• На заключительных стадиях заболевания может обнаруживаться отдельное лежащее единичное объемное образование с обызвествлениями в структуре
6. Перитонеальная инклюзионная киста:
• Отграниченное скопление жидкости, контур которого образован брюшиной
• Возникает практически всегда только у женщин детородного возраста с первичным оперативным вмешательством на органах брюшной полости в анамнезе:
о Иногда (некорректно) именуется доброкачественной кистозной (или мультикистозной) мезотелиомой
о Не имеет ничего общего со злокачественной мезотелиомой
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется обширная распространенная опухоль, окружающая печень и прорастающая в брюшную стенку. В сальнике также визуализируются множественные очаговые изменения, обусловленные опухолью. Обратите внимание на относительно небольшое количество асцитической жидкости на фоне преобладающего солидного компонента опухоли. Эти изменения обусловлены мезотелиомой брюшины.
(Справа) На корональной КТ без контрастного усиления у этого же пациента выявлены множественные узлы в плевре с правой стороны, также являющиеся проявлениями мезотелиомы. Такое сочетание мезотелиомы плевры и брюшины у одного и того же пациента встречается довольно редко.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Связь с контактом с асбестом прослеживается не так четко, как при мезотелиоме плевры:
- Для возникновения мезотелиомы брюшины необходим, вероятно, более длительный контакт с асбестом, чем для мезотелиомы плевры
- Асбест поступает в организм ингаляционным путем или проглатывается, что увеличивает риск развития злокачественной опухоли, скорее всего, вследствие постоянного раздражающего воздействия на плевру или брюшину
- Латентная стадия (от момента контакта с асбестом до момента установления диагноза) длится 20-40 лет
о К другим важным факторам риска относится облучение и контакт с иными канцерогенами (особенно с металлическими волокнами, пылью)
о Под вопросом остается роль вакуолизирующего вируса обезьян (ОВ-40) как коканцерогенного фактора
• Ассоциированные патологические изменения:
о Заболевания легких и плевры, обусловленные вдыханием асбестовой пыли
о Множественные источники из мезотелиального листка, выстилающего органы брюшной полости и таза
о Три гистологических типа:
- Эпителиоидноклеточная (54%)
- Саркоматоидная (21 %)
- Бифазная (смешанный вариант: эпителиоидноклеточно-саркоматоидная) (25%)
2. Макроскопические хирургические особенности:
• Солидная опухоль, распространяющаяся по ходу брюшины
• Прорастает в ближайшие органы или обрастает их
• Рецидивные опухоли обнаруживаются в зоне оперативного вмешательства
3. Микроскопия:
• Гистологическая структура опухоли может различаться:
о Для диагностики опухоли более предпочтительной является открытая биопсия (а не тонкоигольная)
• Положительное иммуногистохимическое окрашивание (калретинин, кератин, виментин, тромбомодулин)
д) Клинические особенности:
1. Проявления мезотелиомы брюшины:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Мезотелиома с преобладающей болевой симптоматикой: характеризуется болью в животе и наличием доминирующего объемного образования, асцит выражен минимально
о Мезотелиома с преобладанием асцита: характеризуется в первую очередь увеличением живота в результате накопления большого количества жидкости, диффузным распространением опухоли (без отдельно лежащего объемного образования)
о Другие признаки/симптомы:
- Потеря веса, общее недомогание, судорожный синдром, возникновение грыж
2. Демография:
• Возраст:
о Может возникать в любом возрасте, но наиболее типично ее появление в возрасте 60-70 лет
о Средний возраст возникновения заболевания немного меньше, чем при мезотелиоме плевры
• Пол:
о М:Ж>4:1
о Чаще встречается у женщин по сравнению с мезотелиомой плевры
• Эпидемиология:
о Редкая опухоль: 1 -2 случая на миллион о Каждый год в США выявляется 200-400 случаев мезотелиомы брюшины (при этом в течение года в целом выявляется 2000-3000 случаев мезотелиомы всех типов/локализаций)
о Наибольшее количество случаев заболевания обнаруживается у работников судостроительных заводов, доков, асбестовых рудников, производств по переработке асбеста
о В Турции наблюдается большая подверженность воздействию асбеста и цеолитов у населения, профессионально не занимающегося их добычей/переработкой
3. Течение и прогноз:
• Прогноз крайне неблагоприятный:
о Средняя продолжительность жизни составляет шесть месяцев, летальный исход в целом наступает обычно в течение года
о Прогноз в целом немного хуже, чем при мезотелиоме плевры
• При узловой форме прогноз более благоприятный, чем при диффузной
• Опухоль располагается в пределах брюшной полости, обладает местным инвазивным ростом:
о Не метастазирует гематогенным путем в головной мозг, кости, легкие
4. Лечение мезотелиомы брюшины:
• Варианты, риски, осложнения:
о Циторедуктивная терапия и перитонеоэктомия, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия
о Системная химиотерапия у пациентов, которым не показаны перечисленные выше варианты лечения
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Всегда нужно предполагать мезотелиому у пациентов с опухолью брюшины диффузного характера и наличием характерных признаков, отражающих факт контакта с асбестом
• Канцероматоз брюшины встречается значительно чаще, чем мезотелиома
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие отдаленных метастазов вне брюшной полости является признаком, делающим диагноз мезотелиомы крайне маловероятным
ж) Список использованной литературы:
1. Diop AD et al: CT imaging of peritoneal carcinomatosis and its mimics. Diagn Interv Imaging. ePub, 2014
