1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Поверхностное новообразование, развивающееся из метафиза трубчатой кости, и продуцирующее хрящевой матрикс
• Локализация:
о Метафизарное расположение, развивается на поверхности кости
о Проксимальные отделы плечевой и бедренной костей (70%)
о Фаланги (25%) (кисть > стопа)
о Реже встречаются множественные поражения
• Размер:
о Медиана: наибольший диаметр составляет 2,5 см (в среднем 2,3 см) поданным одного исследования (диапазон 1-6,5 см):
- Как правило, меньше периостальной хондросаркомы: Размер может служить одним из наиболее важных дифференциально- диагностических признаков
• Морфологические особенности:
о Распространяется вдоль длинной оси поверхности кости
2. Радионуклидная диагностика:
• В литературе имеется описание клинического случая, где ПЭТ/КТ оказалась эффективной при дифференциальной диагностике периостальной хондромы и периостальной хондросаркомы на основании порогового значения максимального стандартизированного показателя накопления 2,0 или 2,3
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучшее средство визуализации:
о Рентгенография позволяет установить диагноз и провести дифференциальную диагностику
о МРТ необходима доля оценки характера поражения мягких тканей и/или костномозгового канала
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: в структуре патологического очага на поверхности кости визуализируется достаточно выраженный неспецифический матрикс. Новообразование является причиной умеренно выраженной фестончатости подлежащего кортикального слоя, который, в свою очередь, несколько утолщен. Патологический очаг типичный, но не патогномоничен для периостальной хондромы.
(Справа) Рентгенография лопатки в Y-проекции: случайно выявленный патологический очаг, типичный для периостальной хондромы. Поверхностное новообразование развивается из заднего кортикального слоя метадиафиза плечевой кости и вызывает фестончатость кортикального слоя, что приводит к кортикальному склерозу.
(Слева) КТ, аксиальная проекция: у этого же пациента подтверждается наличие кортикальной фестончатости. Имеется частичная отслойка надкостницы, а также кальцинированный матрикс В в структуре патологического очага. Мягкотканный компонент распространяется за пределы матрикса Такими признаками могут быть представлены периостальная хондрома, периостальная хондросаркома, периостальная остеосаркома или паростальная остеосаркома на ранней стадии.
(Справа) МРТ, аксиальная проекция, режим TV. у этого же пациента визуализируется поверхностное новообразование, характеризующееся достаточно однородным низкоинтенсивным сигналом в режиме Т1 без признаков поражения коано-мозгового канала.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2, с подавлением сигнала от жира: у этого же пациента визуализируются признаки плотного склерозирования в зоне кортикальной реакции. На периферии очага предположительно визуализируется высокоинтенсивная дольчатость. Это суггестивный, но не диагностический признак хрящеобразующей опухоли.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: визуализируются признаки лишь минимального накопления контрастного вещества хрящевой порцией патологического очага. Признаки интрамедуллярного распроаранения или отека не определяются. Сравнительно небольшой размер новообразования и отсутствие агрессивных признаков служит доводом в пользу периостальной хондромы.
4. Рентгенография при периостальной хондроме:
• Блюдцеобразное поражение кортикального слоя
• Склерозированные края
• Массивная периостальная реакция, особенно у проксимального и дистального концов очага
• Утолщение кортикального слоя у проксимального и дистального концов очага
• Кальцификация матрикса (75%)
• Мягкотканный компонент
5. КТ при периостальной хондроме:
• Данные аналогичны данным рентгенографии
• Позволяет более четко визуализировать матрикс и блюдцеобразное поражение кортикального слоя
6. МРТ при периостальной хондроме:
• Дольчатая конфигурация новообразования
• Изоинтенсиввный или низкоинтенсивный сигнал в режиме Т1
• Гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2
• Неоднородное накопление контрастного вещества, как правило на периферии очага
• Костномозговой канал поражается в 20% случаев
• Отек костного мозга (20%)
• Неравномерные края мягкотканного компонента (30%)
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента с незрелым скелетом визуализируется метадиафизарный патологический очаг с поверхностным или кортикальным расположением. Если данный патологический очаг имеет кортикальное основание он может являться оссифицирующей фибромой или даже кортикальным очагом фиброзной дисплазии или остеохондромой на широком основании. Тем не менее, необходимо также рассматривать вероятность поверхностного расположения новообразования.
(Справа) Сцинтиграфия в ПЗ проекции: патологическое накопление в зоне солитарного очага. Сцинтиграфия не позволяет провести дифференциальную диагностику между указанными новообразованиями.
(Слева) МРТ, корональная проекция, режим T1: у этого же пациента визуализируется матрикс, развивающийся из кортикальною слоя неизмененной в остальном кости без признаков мягкотканною компонента.
(Справа) В режиме Т2 патологический очаг характеризуется сигналом большей интенсивности. Подлежащая кость неизменена. Данные признаки позволяют исключить возможность кортикальною происхождения патологическою очага и определить его поверхностный характер. Учитывая поверхностность очага и отсутствие мягкотканного компонента, наиболее вероятным предположением здесь является периостальная хондрома, что было подтверждено результатами биопсии.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: фестончатость и утолщение кортикального слоя у проксимального и дистальною концов очага. В структуре данного поверхностного новообразования видимого матрикса не определяется.
(Справа) КТ, аксиальная проекция: подтверждается утолщение и фестончатосгь кортикального слоя. Поверхностный очаг распространяется, на самом деле, в передние мягкие ткани и содержит матрикс. Такие признаки могут встречаться при периостальной остеосаркоме, периостальной хондросаркоме или периостальной хондроме. Данные признаки чаще встерчаются при последнем состоянии, что нашло свое подтверждение.
1. Периостальная хондросаркома:
• Редкая поверхностная хондросаркома
• Имеет ту же локализацию, что и периостальная хондрома
• Характеризуется, обычно, низкой степенью злокачественности, поэтому выраженно агрессивные признаки могут отсутствоввать
• Визуальные характеристики почти идентичны таковым при периостальной хондроме:
о Поверхностный очаг о Фестончатость кортикального слоя
о Кальцификация матрикса о Идентичные данные МРТ:
- Дольчатость хрящеобразующего новообразования низкой степени злокачественности; высокоинтенсивный сигнал в последовательностях, чувствительных к жидкости
- Периферическое накопление контрастного вещества; небольшой мягкотканный компонент
• Надежные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить периостальную хондросаркому от перисотальной хондромы отсутствуют, но:
о Возможен больший размер, чем у большинства периостальных хондром
о Развивается у пациентов более старшей возрастной группы, чем периостальная хондрома
2. Периостальная остеосаркома:
• Поверхностная остеосаркома средней степени злокачественности
• Имеет ту же локализацию, что и периостальная хондрома
• Рентгенографические признаки почти идентичны таковым при периостальной хондроме:
о Аналогичная склонность к фестончатости подлежащего кортикального слоя
о Как правило, визуализируются признаки кальцификации матрикса:
- Признаки остеоида сложно отличить от признаков хондроида
о Мягкотканный компонент распространяется от кости к поверхности:
- При МРТ дольчатость хряща не определяется
- Низкоинтенсивный остеоид располагается в очаге центрально, а мягкотканный компонент-на периферии
3. Поверхностная остеосаркома высокой степени злокачественности:
• Редкая остеосаркома высокой степени злокачественности
• Имеет ту же локализацию, что и периостальная хондрома
• Характеризуется более быстрым ростом, чем периостальная хондрома
• Остеоидный матрикс занимает центральное положение в мягкотканном компоненте
• Имеется фестончатость кортикального слоя, однако также возможно инвазивное поражение
4. Паростальная остеосаркома:
• Зрелую паростальную остеосаркому не следует путать с периостальной хондромой:
о Зрелая кость в виде «наклейки» по отношению к подлежащему кортикальному слою
о Характерно поражение костномозгового канала
о Иная локализация часто встречающихся патологических очагов: дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости
• Незрелую паростальную остеосаркому может быть сложнее отличить от периостальной хондромы:
о Аморфный остеоид может имитировать хондроидный матрикс на поверхности кости
о На ранней стадии процесса поражение костномозгового канала может отсутствовать
(Слева) КТ, аксиальная проекция: метафизарное образование на поверхности кости. В струтуре мягкотканного компонента визуализируется матрикс. Патологический очаг вызывает небольшую фестончатость кортикального слоя. Данные признаки не являются специфичными ни для одного из поверхностных новообразований кости. По результатам биопсии была подтверждена периостальная хондрома, которая чаще всего представлена подобными признаками.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: мягкотканное образование по тыльной поверхности дистальной фаланги, а также достаточно зрелый матрикс на поверхности кости. Подлежащая кость неизменена.
(Слева) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т2, последовательность быстрого спин-эха: у того же пациента визуализируется низкоинтенсивный матрикс и окружающее его образование, характеризующееся сигналом высокой интенсивности.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1, с подавлением сигнала от жира, с контрастным усилением: у этого же пациента определяются признаки накопления контрастного вещества образованием, окружающим матрикс. Из всех поверхностных новообразований кости, периостальная хондрома является одной из наиболее часто поражающих фаланги опухолей. Результаты биопсии подтвердили периостальную хондрому.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: поверхностный очаг подтвержденной периостальной хондромы. Опухоль фестончато изрезала подлежащую кость. Новообразование имеет метафизарное расположение без видимых признаков матрикса или мягкотканного компонента. Дифференциальная диагностика проводится между периостальной хондромой, периостальной остеосаркомой и кортикальными очагами с очень тонким краем, соответствующими таким состояниям, как фиброзная дисплазия или аневризмальная костная киста. Периостальная хондрома была подтверждена результатами биопсии.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: через пять лет визуализируются признаки спонтанной регрессии патологического очага.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие изменения:
о В литературе имеются сведения о редких случаях ассоциированной энхондромы:
- Некоторые изображения могут дезориентировать исследователя при признаках развития хондросаркомы из энхондромы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Хорошо отграниченное новообразование; утолщение кортикального слоя, мощное утолщение надкостницы
3. Микроскопия:
• Гистологическая картина аналогична энхондроме
• Дифференциальная диагностика с периостальной хондросаркомой может быть затруднена:
о Как при саркоме, так и при хондроме имеется атипия клеток
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек:
- Поражение фаланг: болезненный подкожный узел
о Может развиваться безсимптомно
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно выявляются в возрасте от 10 до 40 лет; может встречаться у детей
о Возрастная группа пациентов несколько моложе, чем при периостальных остеосаркомах
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Редкое новообразование: <2% от всех хондром (большая часть их представлена энхондромомй)
о Периостальная хондрома + периостальная хондросаркома составляют 1 % костных опухолей:
- Периостальная хондрома >> периостальная хондросаркома (3-4:1)
3. Течение и прогноз:
• Медленное местное прогрессирование
4. Лечение:
• По возможности широкая резекция:
о Местное иссечение допустимо, если имеется подтверждение, что очаг является периостальной хондромой
о При подтверждении более высокой степени злокачественности части очага, указывающей на возможное наличие периостальной хондросаркомы, местное иссечение (краевая резекция) способствует высокому уровню рецидивов
• Местное иссечение (краевая резекция) из соображений сохранения функции
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Поверхностные опухоли сложно отличать одну от другой:
о Ранние хондроидный и остеоидный матриксы могут при рентгенографии не отличаться
о Зрелость матрикса является, обычно, дифференциально диагностическим признаком паростальной остеосаркомы. Дифференциальная диагностика может быть затруднена при незрелости патологического очага
о Для поверхностной остеосаркомы высокой степени злокачественности дифференциально-диагностическим признаком, обычно, служит скорость роста опухоли
о При рентгенографии особенную сложность может представлять дифференциальная диагностика между периостальной остеосаркомой и периостальной хондромой:
- Дольчатый сигнал высокой интенсивности в режиме Т2 в большей степени указывает на периостальную хондрому
• Лучевые критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между периостальными хондросаркомой и хондромой немногочисленны:
о По результатам одного исследования была выявлена лишь умеренно выраженная взаимосвязь между лучевыми признаками и природой патологических изменений
о Считается, что больший диаметр патологического очага, превышающий 3 см, в большей степени указывает на хондросаркому
о Широкая резекция может рассматриваться для любого из патологических очагов
ж) Список использованной литературы:
1. Kosaka Н et al: Imaging features of periosteal chondroma manifesting as a subcutaneous mass in the index finger. Case RepOrthop. 2014:763480, 2014
2. Morimoto S et al: Usefulness of PET/CT for diagnosis of periosteal chondrosarcoma of the femur: A case report. Oncol Lett. 7(6): 1826-1828, 2014
3. Rabarin F et al: Focal periosteal chondroma of the hand: a review of 24 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 100(6):617-20, 2014
4. Douis H et al: The imaging of cartilaginous bone tumours. I. Benign lesions. Skeletal Radiol. 41 (10):1195-212, 2012
5. Yamamoto Y et al: Concurrent periosteal chondroma and enchondroma of the fibula mimicking chondrosarcoma. Skeletal Radiol. 35(5):302-5, 2006
6. Karabakhtsian R et al: Periosteal chondroma of the rib - reportofacase and literature review. J Pediatr Surg. 40(9): 1505-7, 2005
7. Hagiwara Y et al: Periosteal chondroma of the fifth toe - a case report. Ups J Med Sci. 109(1):65-70, 2004
8. Kahn S et al: Kissing periosteal chondroma and osteochondroma. Skeletal Radiol. 31(4):235-9, 2002
9. Lucas DR et al: Chondromas: enchondroma, periosteal chondroma, and enchondromatosis. In Fletcher CDM et al: World Health Organization Classification of Tumours: Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon: IARC Press. 237-40, 2002
10. Robinson P et al: Periosteal chondroid tumors: radiologic evaluation with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 177(5): 1183-8, 2001
11. Woertler К et al: Periosteal chondroma: MR characteristics. J Comput Assist To-mogr. 25(3):425-30, 2001
12. Ishida T et al: Concurrent enchondroma and periosteal chondroma of the humerus mimicking chondrosarcoma. Skeletal Radiol. 27(6):337-40, 1998
