МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости, «амортизирующий» перелом, «щитковый» перелом
2. Определение:
• Перелом верхней суставной поверхности вследствие осевой нагрузки ± вращательная травма ± вальгусная угловая деформация

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Жидкостно-жировой уровень в наднадколенниковой сумке
о При рентгенографии определяется косая или вертикальная линия перелома
о Горизонтальная линия склероза ниже уровня кортикального слоя как латеральной, так и медиальной верхней суставной поверхности большеберцовой кости
• Размер:
о Варьирует от трабекулярной травмы до небольших переломов с отсутствием смещения и оскольчатых вколоченных переломов
• Морфология:
о Молодые пациенты: перелом с вертикальным расщеплением
о Пожилые пациенты с остеопорозом: вколоченные переломы с различным распространением

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости
(Слева) КТ кости, коронарный срез: перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости I типа по классификации Шацкера. Расщепление латеральной верхней суставной поверхности с отсутствием вколачивания в области суставной поверхности является высокоинтенсивным переломом, если он возникает у молодых пациентов. Обратите внимание на вколоченный осколок кортикального слоя, вклиненный в расщепленный перелом. Он должен быть удален для достижения анатомической репозиции.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: изолированный вколоченный перелом верхней латеральной суставной поверхности без вертикального расщепления. Этот латеральный вколоченный перелом является III типом по классификации Шацкера.

2. Рентгенография при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Большинство переломов верхней суставной поверхности диагностируются при помощи обычной рентгенографии, в частности, при наличии вколоченного осколка
• Переломы верхней суставной поверхности при высокоинтенсивной травме как правило очевидные
• Липогематроз, визуализируемый на боковой проекции в положении пациента лежа (БПППЛ), может быть полезным критерием слабовыраженных переломов с отсутствием смещения:
о Жидкостно-жировая линия
о Липогемартроз обычно не визуализируется при обычной рентгенографии в боковой проекции → травма коленного сустава в боковой проекции должна визуализироваться на БПППЛ
о Если липогемартроз является единственных признаком после травмы колена, то следует выполнить КТ или МРТ при переломах, не визуализируемых при рентгенографии
• Рентгенография в косой проекции может улучшить выявление перелома
• Вколоченный осколок может визуализироваться в виде горизонтальной линии склероза ниже уровня кортикального слоя с отсутствием светлой линии перелома

3. КТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Помогает поставить диагноз при переломах, не визуализируемых при рентгенографии
• Подтверждение анатомического взаимоотношения осколков перелома в сложных случаях:
о Описание количества, размера и локализации осколков, а также линий перелома
о Точное измерение размера и распространения вколоченных осколков верхней суставной поверхности
• Планирование хирургического лечения как при смещении вколоченных осколков, так и при переломах IV-VI степеней по классификации Шацкера

4. МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Т1ВИ:
о Превосходная оценка развития линии перелома:
- Гипоинтенсивная линия перелома
- Гипоинтенсивный окружающий отек
о Гипоинтенсивный кортикальный слой, вколоченный в центральную губчатую кость
о Гиперинтенсивная жировая клетчатка при липогемартрозе
• PD/умеренное подавление сигнала от жира:
о Оценка внутреннего нарушения функции (мениски, связки, травма хряща)
• Последовательности, чувствительные к жидкости (Т2ВИ ± режим подавления сигнала от жира, STIR):
о Гипоинтенсивная линия перелома с окружающим гиперинтенсивным отеком
о Линия перелома сама по себе может быть скрыта отеком
о Разрыв противоположной коллатеральной связки:
- Разрыв медиальной коллатеральной связки с переломом латеральной верхней суставной поверхности
- Место перелома, подверженное компрессии, иногда растягивается с противоположной стороны
о Выпот с жидкостно-жировым (серозным) уровнем
о Высокоинтенсивные травмы могут привести к множественным травмам связок

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В первую очередь выполняется рентгенография:
- При подозрении на перелом верхней суставной поверхности может быть выполнено исследование во внутренней косой проекции
- Для выявления липогемартроза выполняется исследование в боковой проекции при положении пациента лежа на спине
о При всех переломах верхней суставной поверхности должны выполняться КТ с реконструкциями или МРТ; рентгенография позволяет оценить как степень вколачивания, так и тяжесть перелома:
- Травматические изменения мягких тканей часто оцениваются без выполнения МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Мультидетекторная КТ:
- Вторичное экспонирование с высоким значением вольтажа
- Небольшая толщина аксиального среза (<1мм) с реконструкциями коронарного и сагиттального срезов

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции в положении пациента лежа определяется четкий жидкостно-жировой уровень в наднадколенниковом кармане, указывающий на внутрисуставной перелом. Отмечается только слабовыраженная неровность суставного кортикального слоя с отсутствием четких признаков перелома.
(Справа) При рентгенографии женщины 64 лет в передне-задней проекции определяется четкий разрыв латеральной верхней суставной поверхности с расщепленным переломом. Он может быть чистым расщепленным (I тип по классификации Шацкера) или расщепленно-вколоченным (II тип); для дальнейшей оценки необходима выполнить КТ.

в) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма при осевой нагрузке ± сгибающая сила:
- Падение + кручение или вальгусная сила
- Автоавария
- Автоавария или пешеходная, «амортизирующий» или «щитковый» перелом (служит причиной в 25% случаев)
• Сопутствующие состояния:
о Перелом латеральной верхней суставной поверхности: вальгусная сила → разрыв передней крестовидной и медиальных коллатеральных связок
о Перелом медиальной верхней суставной поверхности: высокоинтенсивная травма, которая также может привести к разрыву:
- Латеральной верхней суставной поверхности
- Задней крестовидной связки
- Заднебоковых угловых структур
- Латеральной коллатеральной связки
- Подколенной артерии (редко)
о Разрывы менисков в 2-47% переломов верхней суставной поверхности
о Переломы IV-VI степеней по классификации Шацкера чаще всего вызывают сопутствующие смещение/подвывих → более вероятна травма мягких тканей
• Морфология:
о Большинство переломов верхней суставной поверхности большеберцовой кости поражают латеральную часть
о «Расщепленный» компонент перелома представлен линией перелома, распространяющейся от суставной поверхности до края метафизарного кортикального слоя
о «Вколоченный» компонент смещается ниже уровня оставшейся суставной поверхности
- Критерием вколоченного перелома является смещение на 4 мм

2. Стадирование, степени и классификация перелома верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Классификация Шацкера; травмы - III степеней являются низкоинтенсивными, IV—VI степени - высокоинтенсивные:
о Используется большинством хирургов
о При переломах I-III степеней поражается только латеральная верхняя суставная поверхность
о I тип по классификации Шацкера: расщепленный перелом с отсутствием вколачивания (обычно более молодые пациенты)
о II тип по классификации Шацкера: перелом с латеральным расщеплением/клином с вколачиванием несущей части (обычно у более пожилых пациентов с остеопорозом)
о III тип по классификации Шацкера: очаговое вколачивание суставной поверхности, отсутствие расщепления (пожилые, пациенты с остеопорозом)
о IV тип по классификации Шацкера: любой перелом медиальной верхней суставной поверхности: расщепление±вко-лачивание; могут поражаться гребни большеберцовой кости; травмы мягких тканей и неблагоприятный прогноз:
- Линия перелома латеральной верхней суставной поверхности, распространяющаяся в медиальную суставную поверхность и в гребни большеберцовой кости, но с отсутствием вколачивания или распространением на кортикальный слой метафиза, как правило не поражает медиальную верхнюю суставную поверхность
- Обычно ассоциированы с комплексом латеральной коллатеральной связки или с травмами заднебокового угла или переломом проксимального отдела малоберцовой кости
о V тип по классификации Шацкера: перелом обеих медиальной и латеральной верхней суставной поверхности с расщеплением (двумыщелковый) ± вколачивание:
- Вплоть до половины всех травм менисков, одной трети отрывов передней крестовидной связки
о Тип VI по классификации Шацкера: перелом с расщеплением одного или двух мыщелков с разделением метафиза от диафиза с поперечным компонентом
о Классификация Шацкера использует термин «тип» I, II и т.д., а не «степень», поскольку увеличение числа не предполагает ухудшение тяжести перелома

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• В 75-80% случаев переломы верхней суставной поверхности большеберцовой кости двусторонние:
о Медиальная верхняя суставная поверхность крепче чем латеральная
о Варусная нагрузка (приводящая к перелому медиальной верхней суставной поверхности) встречается реже чем вальгусная (приводящая к перелому латеральной верхней суставной поверхности) вследствие несущего угла колена и защиты другой конечностью
• Перелом латеральной верхней суставной поверхности имеет различный вид у молодых и пожилых пациентов:
о Пожилые: обычно низкоинтенсивные → вколоченные осколки
о Молодые: обычно высокоинтенсивные → перелом по типу расщепления или клина

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости
(Слева) КГ, коронарный срез: у этой же пациентки определяется вколачивание более медиального осколка приблизительно на 4 мм в дополнение к расщепленному компоненту перелома, что подтверждает, что этот перелом относится ко второму типу по классификации Шацкера. Для достижения приемлемой репозиции суставной поверхности этот фрагмент должен быть поднят.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется вколачивание одного из осколков на 3-4 мм. Вколачивание измеряется наибольшей глубиной суставной поверхности по отношению к неповрежденной части.

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Выпот в коленном суставе, боль, невозможность переносить вес после травмы

2. Демография:
• Пол:
о Пожилые пациенты: М < Ж; вследствие остеопороза
о Молодые пациенты: М > Ж; вследствие высокоинтенсивных спортивных травм

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения, вколачивании или отсутствии репозиции осколков и нестабильности связок приводит к остеоартриту, чувству нестабильности
• Перелом со смещением при отсутствии лечения может ущемлять осколки менисков

4. Лечение:
• Цель: анатомическая репозиция и ранняя иммобилизация
• Лечение зависит от сопутствующих заболеваний; консервативное лечение может быть оптимальным при диастазе <3-4 мм и вколачивании <4-5 мм

д) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Оценка липогемартроза является критерием внутрисуставного перелома, не визуализируемого на рентгенографии:
о Рентгенография при травме колена должна включать БПППЛ
• Необходимо искать линию склероза в субхондральной области губчатой кости, что указывает на не визуализируемый вколоченный осколок
• Оценка и измерение степени вколачивания на КТ; травмы оцениваются при рентгенографии

2. Рекомендации по отчетности:
• При наличии перелома необходимо включить не только его описание, но также и указание о расширении другой стороны сустава
• Вне зависимости от использования врачом классификации Шацкера в описании (расщепление, вколачивание, двумыщелковый, и др), она должна быть включена в заключение

е) Список использованной литературы:
1. McNamara IR et al: Surgical fixation methods for tibial plateau fractures. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD009679, 2015
2. Burdin G: Arthroscopic management of tibial plateau fractures: surgical technique. Orthop Traumatol Surg Res. 99(1 Suppl):S208-18, 2013
3. Persiani P et al: Risk analysis in tibial plateau fractures: association between severity, treatment and clinical outcome. Musculoskelet Surg. 97(2):131 -6, 2013
4. Spiro AS et al: The degree of articular depression as a predictor of soft-tissue injuries in tibial plateau fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21(3):564-70, 2013
5. Ziran В et al: Radiographic predictors of compartment syndrome in tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. Epub ahead of print, 2013
6. Durakbasa MO et al: Measurement of lateral plateau depression and lateral plateau widening in a Schatzker type II fracture can predict a lateral meniscal injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Epub ahead of print, 2012
7. Ruiz-lban MAet al: Repair of meniscal tears associated with tibial plateau fractures: a review of 15 cases. Ami Sports Med. 40(10):2289-95, 2012
8. Markhardt BK et al: Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. Radiographics. 29(2):585-97, 2009
9. Musahl V et al: New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br. 91 (4):426-33, 2009
10. W Mui L et al: Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury? Skeletal Radiol. 2006
11. Mustonen AO et al: Acute knee trauma: analysis of multidetector computed tomography findings and comparison with conventional radiography. Acta Radiol. 46(8):866-74, 2005
12. Cameron HU: Tibial plateau fractures. Can J Surg. 47(2):149, 2004
13. Dirschl DR et al: Injury severity assessment in tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res. (423):85-92, 2004
14. Lawler LPetal: Multi- and single detector CT with 3D volume rendering in tibial plateau fracture imaging and management. Crit Rev Comput Tomogr. 43(4):251 -82, 2002
15. Shepherd L et al: The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging. J Orthop Trauma. 16(9):628-31,2002
16. Yacoubian SV et al: Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 16(9):632-7, 2002

- Также рекомендуем "Признаки бедренно-большеберцового вывиха"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.