Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости, «амортизирующий» перелом, «щитковый» перелом
2. Определение:
• Перелом верхней суставной поверхности вследствие осевой нагрузки ± вращательная травма ± вальгусная угловая деформация
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Жидкостно-жировой уровень в наднадколенниковой сумке
о При рентгенографии определяется косая или вертикальная линия перелома
о Горизонтальная линия склероза ниже уровня кортикального слоя как латеральной, так и медиальной верхней суставной поверхности большеберцовой кости
• Размер:
о Варьирует от трабекулярной травмы до небольших переломов с отсутствием смещения и оскольчатых вколоченных переломов
• Морфология:
о Молодые пациенты: перелом с вертикальным расщеплением
о Пожилые пациенты с остеопорозом: вколоченные переломы с различным распространением
(Слева) КТ кости, коронарный срез: перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости I типа по классификации Шацкера. Расщепление латеральной верхней суставной поверхности с отсутствием вколачивания в области суставной поверхности является высокоинтенсивным переломом, если он возникает у молодых пациентов. Обратите внимание на вколоченный осколок кортикального слоя, вклиненный в расщепленный перелом. Он должен быть удален для достижения анатомической репозиции.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: изолированный вколоченный перелом верхней латеральной суставной поверхности без вертикального расщепления. Этот латеральный вколоченный перелом является III типом по классификации Шацкера.
2. Рентгенография при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Большинство переломов верхней суставной поверхности диагностируются при помощи обычной рентгенографии, в частности, при наличии вколоченного осколка
• Переломы верхней суставной поверхности при высокоинтенсивной травме как правило очевидные
• Липогематроз, визуализируемый на боковой проекции в положении пациента лежа (БПППЛ), может быть полезным критерием слабовыраженных переломов с отсутствием смещения:
о Жидкостно-жировая линия
о Липогемартроз обычно не визуализируется при обычной рентгенографии в боковой проекции → травма коленного сустава в боковой проекции должна визуализироваться на БПППЛ
о Если липогемартроз является единственных признаком после травмы колена, то следует выполнить КТ или МРТ при переломах, не визуализируемых при рентгенографии
• Рентгенография в косой проекции может улучшить выявление перелома
• Вколоченный осколок может визуализироваться в виде горизонтальной линии склероза ниже уровня кортикального слоя с отсутствием светлой линии перелома
3. КТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Помогает поставить диагноз при переломах, не визуализируемых при рентгенографии
• Подтверждение анатомического взаимоотношения осколков перелома в сложных случаях:
о Описание количества, размера и локализации осколков, а также линий перелома
о Точное измерение размера и распространения вколоченных осколков верхней суставной поверхности
• Планирование хирургического лечения как при смещении вколоченных осколков, так и при переломах IV-VI степеней по классификации Шацкера
4. МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Т1ВИ:
о Превосходная оценка развития линии перелома:
- Гипоинтенсивная линия перелома
- Гипоинтенсивный окружающий отек
о Гипоинтенсивный кортикальный слой, вколоченный в центральную губчатую кость
о Гиперинтенсивная жировая клетчатка при липогемартрозе
• PD/умеренное подавление сигнала от жира:
о Оценка внутреннего нарушения функции (мениски, связки, травма хряща)
• Последовательности, чувствительные к жидкости (Т2ВИ ± режим подавления сигнала от жира, STIR):
о Гипоинтенсивная линия перелома с окружающим гиперинтенсивным отеком
о Линия перелома сама по себе может быть скрыта отеком
о Разрыв противоположной коллатеральной связки:
- Разрыв медиальной коллатеральной связки с переломом латеральной верхней суставной поверхности
- Место перелома, подверженное компрессии, иногда растягивается с противоположной стороны
о Выпот с жидкостно-жировым (серозным) уровнем
о Высокоинтенсивные травмы могут привести к множественным травмам связок
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В первую очередь выполняется рентгенография:
- При подозрении на перелом верхней суставной поверхности может быть выполнено исследование во внутренней косой проекции
- Для выявления липогемартроза выполняется исследование в боковой проекции при положении пациента лежа на спине
о При всех переломах верхней суставной поверхности должны выполняться КТ с реконструкциями или МРТ; рентгенография позволяет оценить как степень вколачивания, так и тяжесть перелома:
- Травматические изменения мягких тканей часто оцениваются без выполнения МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Мультидетекторная КТ:
- Вторичное экспонирование с высоким значением вольтажа
- Небольшая толщина аксиального среза (<1мм) с реконструкциями коронарного и сагиттального срезов
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции в положении пациента лежа определяется четкий жидкостно-жировой уровень в наднадколенниковом кармане, указывающий на внутрисуставной перелом. Отмечается только слабовыраженная неровность суставного кортикального слоя с отсутствием четких признаков перелома.
(Справа) При рентгенографии женщины 64 лет в передне-задней проекции определяется четкий разрыв латеральной верхней суставной поверхности с расщепленным переломом. Он может быть чистым расщепленным (I тип по классификации Шацкера) или расщепленно-вколоченным (II тип); для дальнейшей оценки необходима выполнить КТ.
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма при осевой нагрузке ± сгибающая сила:
- Падение + кручение или вальгусная сила
- Автоавария
- Автоавария или пешеходная, «амортизирующий» или «щитковый» перелом (служит причиной в 25% случаев)
• Сопутствующие состояния:
о Перелом латеральной верхней суставной поверхности: вальгусная сила → разрыв передней крестовидной и медиальных коллатеральных связок
о Перелом медиальной верхней суставной поверхности: высокоинтенсивная травма, которая также может привести к разрыву:
- Латеральной верхней суставной поверхности
- Задней крестовидной связки
- Заднебоковых угловых структур
- Латеральной коллатеральной связки
- Подколенной артерии (редко)
о Разрывы менисков в 2-47% переломов верхней суставной поверхности
о Переломы IV-VI степеней по классификации Шацкера чаще всего вызывают сопутствующие смещение/подвывих → более вероятна травма мягких тканей
• Морфология:
о Большинство переломов верхней суставной поверхности большеберцовой кости поражают латеральную часть
о «Расщепленный» компонент перелома представлен линией перелома, распространяющейся от суставной поверхности до края метафизарного кортикального слоя
о «Вколоченный» компонент смещается ниже уровня оставшейся суставной поверхности
- Критерием вколоченного перелома является смещение на 4 мм
2. Стадирование, степени и классификация перелома верхней суставной поверхности большеберцовой кости:
• Классификация Шацкера; травмы - III степеней являются низкоинтенсивными, IV—VI степени - высокоинтенсивные:
о Используется большинством хирургов
о При переломах I-III степеней поражается только латеральная верхняя суставная поверхность
о I тип по классификации Шацкера: расщепленный перелом с отсутствием вколачивания (обычно более молодые пациенты)
о II тип по классификации Шацкера: перелом с латеральным расщеплением/клином с вколачиванием несущей части (обычно у более пожилых пациентов с остеопорозом)
о III тип по классификации Шацкера: очаговое вколачивание суставной поверхности, отсутствие расщепления (пожилые, пациенты с остеопорозом)
о IV тип по классификации Шацкера: любой перелом медиальной верхней суставной поверхности: расщепление±вко-лачивание; могут поражаться гребни большеберцовой кости; травмы мягких тканей и неблагоприятный прогноз:
- Линия перелома латеральной верхней суставной поверхности, распространяющаяся в медиальную суставную поверхность и в гребни большеберцовой кости, но с отсутствием вколачивания или распространением на кортикальный слой метафиза, как правило не поражает медиальную верхнюю суставную поверхность
- Обычно ассоциированы с комплексом латеральной коллатеральной связки или с травмами заднебокового угла или переломом проксимального отдела малоберцовой кости
о V тип по классификации Шацкера: перелом обеих медиальной и латеральной верхней суставной поверхности с расщеплением (двумыщелковый) ± вколачивание:
- Вплоть до половины всех травм менисков, одной трети отрывов передней крестовидной связки
о Тип VI по классификации Шацкера: перелом с расщеплением одного или двух мыщелков с разделением метафиза от диафиза с поперечным компонентом
о Классификация Шацкера использует термин «тип» I, II и т.д., а не «степень», поскольку увеличение числа не предполагает ухудшение тяжести перелома
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• В 75-80% случаев переломы верхней суставной поверхности большеберцовой кости двусторонние:
о Медиальная верхняя суставная поверхность крепче чем латеральная
о Варусная нагрузка (приводящая к перелому медиальной верхней суставной поверхности) встречается реже чем вальгусная (приводящая к перелому латеральной верхней суставной поверхности) вследствие несущего угла колена и защиты другой конечностью
• Перелом латеральной верхней суставной поверхности имеет различный вид у молодых и пожилых пациентов:
о Пожилые: обычно низкоинтенсивные → вколоченные осколки
о Молодые: обычно высокоинтенсивные → перелом по типу расщепления или клина
(Слева) КГ, коронарный срез: у этой же пациентки определяется вколачивание более медиального осколка приблизительно на 4 мм в дополнение к расщепленному компоненту перелома, что подтверждает, что этот перелом относится ко второму типу по классификации Шацкера. Для достижения приемлемой репозиции суставной поверхности этот фрагмент должен быть поднят.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется вколачивание одного из осколков на 3-4 мм. Вколачивание измеряется наибольшей глубиной суставной поверхности по отношению к неповрежденной части.
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Выпот в коленном суставе, боль, невозможность переносить вес после травмы
2. Демография:
• Пол:
о Пожилые пациенты: М < Ж; вследствие остеопороза
о Молодые пациенты: М > Ж; вследствие высокоинтенсивных спортивных травм
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения, вколачивании или отсутствии репозиции осколков и нестабильности связок приводит к остеоартриту, чувству нестабильности
• Перелом со смещением при отсутствии лечения может ущемлять осколки менисков
4. Лечение:
• Цель: анатомическая репозиция и ранняя иммобилизация
• Лечение зависит от сопутствующих заболеваний; консервативное лечение может быть оптимальным при диастазе <3-4 мм и вколачивании <4-5 мм
д) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Оценка липогемартроза является критерием внутрисуставного перелома, не визуализируемого на рентгенографии:
о Рентгенография при травме колена должна включать БПППЛ
• Необходимо искать линию склероза в субхондральной области губчатой кости, что указывает на не визуализируемый вколоченный осколок
• Оценка и измерение степени вколачивания на КТ; травмы оцениваются при рентгенографии
2. Рекомендации по отчетности:
• При наличии перелома необходимо включить не только его описание, но также и указание о расширении другой стороны сустава
• Вне зависимости от использования врачом классификации Шацкера в описании (расщепление, вколачивание, двумыщелковый, и др), она должна быть включена в заключение
е) Список использованной литературы:
1. McNamara IR et al: Surgical fixation methods for tibial plateau fractures. Cochrane Database Syst Rev. 9:CD009679, 2015
2. Burdin G: Arthroscopic management of tibial plateau fractures: surgical technique. Orthop Traumatol Surg Res. 99(1 Suppl):S208-18, 2013
3. Persiani P et al: Risk analysis in tibial plateau fractures: association between severity, treatment and clinical outcome. Musculoskelet Surg. 97(2):131 -6, 2013
4. Spiro AS et al: The degree of articular depression as a predictor of soft-tissue injuries in tibial plateau fracture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21(3):564-70, 2013
5. Ziran В et al: Radiographic predictors of compartment syndrome in tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. Epub ahead of print, 2013
6. Durakbasa MO et al: Measurement of lateral plateau depression and lateral plateau widening in a Schatzker type II fracture can predict a lateral meniscal injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Epub ahead of print, 2012
7. Ruiz-lban MAet al: Repair of meniscal tears associated with tibial plateau fractures: a review of 15 cases. Ami Sports Med. 40(10):2289-95, 2012
8. Markhardt BK et al: Schatzker classification of tibial plateau fractures: use of CT and MR imaging improves assessment. Radiographics. 29(2):585-97, 2009
9. Musahl V et al: New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br. 91 (4):426-33, 2009
10. W Mui L et al: Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: can CT findings predict ligament tear or meniscal injury? Skeletal Radiol. 2006
11. Mustonen AO et al: Acute knee trauma: analysis of multidetector computed tomography findings and comparison with conventional radiography. Acta Radiol. 46(8):866-74, 2005
12. Cameron HU: Tibial plateau fractures. Can J Surg. 47(2):149, 2004
13. Dirschl DR et al: Injury severity assessment in tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res. (423):85-92, 2004
14. Lawler LPetal: Multi- and single detector CT with 3D volume rendering in tibial plateau fracture imaging and management. Crit Rev Comput Tomogr. 43(4):251 -82, 2002
15. Shepherd L et al: The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging. J Orthop Trauma. 16(9):628-31,2002
16. Yacoubian SV et al: Impact of MRI on treatment plan and fracture classification of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 16(9):632-7, 2002
