МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе

а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Передняя крестовидная связка (ПКС)
• Задняя крестовидная связка (ЗКС)
• Медиальная коллатеральная связка (МКС)
• Малоберцовая коллатеральная связка (МБКС)

2. Синоним:
• Вывих колена

3. Определение:
• Разрыв бедренно-большеберцового сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Смещение суставной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной кости
• Локализация:
о Коленный сустав

Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) МРТ после переднебокового вывиха коленного сустава и закрытой репозиции, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется разрыв ПКС. На задней поверхности большеберцовой кости определяется небольшой отек костного мозга.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез, медиальнее предыдущею изображения: у этою же пациента определяется разрыв ЗКС более дистально. Обе крестовидные связки разрывают в большинстве вывихов колена.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этою же пациента определяется дистальный отрыв МКС с окружающим оторванную связку скоплением жидкости. Разрыв ПКС визуализируется в виде аморфного серого сигнала в межмыщелковой вырезке. МБКС не повреждена.
(Справа) МРТ PDBИ, сагиттальный срез: определяется полный передний вывих большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Разорванная ЗКС четко визуализируется. Латеральная поверхность механизма разгибания не повреждена.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) МРТ после переднею вывиха колена, Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется разрыв МБКС с формированием гематомы вокруг мягкотканных структур. Межмыщелковая вырезка заполнена аморфным серым сигналом вследствие разрыва обеих ИКС и ЗКС. Определяются вколоченные ушибы в медиальном мыщелке бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости. МКС не повреждена.
(Справа) МРТ PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этою же пациента определяется разрыв МБКС, ПКС и ЗКС.

2. Рентгенография при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Обычно определяется явное смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной
• Вращательный вывих может быть слабовыраженным:
о Латеральное смещение большеберцовой кости < чем на 1/4 ширины мыщелка бедренной кости
о Медиальный мыщелок бедренной кости смещается медиальнее большеберцовой кости в передне-задней проекции
о Расширение медиальной суставной щели
о Большеберцовая кость вращается по отношению к бедренной кости в боковой проекции
• Сопутствующие переломы:
о Отрыв связки:
- ПКС: обычно от переднего гребня большеберцовой кости
- ЗКС: задняя верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
- МКС: медиальный мыщелок бедренной кости
- МБКС: обычно от шиловидного отростка малоберцовой кости, но может и от латерального мыщелка бедренной кости
о Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
о Головка малоберцовой кости
о Перелом мыщелка бедренной кости встречается редко
• Выпот в суставе вследствие разрыва капсулы сустава отмечается редко

3. КТ при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Позволяет выявить слабовыраженные переломы, в частности, после повторного вывиха

4. МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Обычно репозиция коленного сустава проводится до выполнения МРТ
• Разрыв связок:
о Разрыв ПКС: может быть внутренним или отрывным (в последнем случае отрыв происходит от большеберцовой кости) о Разрыв ЗКС: обычно внутренний
о Разрыв МКС: обычно внутренний
о Латеральный коллатеральный связочный комплекс и задне-боковой угол:
- Различное повреждение
- Обычно отмечается повреждение медиальной или латеральной коллатеральной связки, обе связки повреждаются редко
о Разрыв мениска: относительно часто:
- Медиальный: в 53% случаев
- Латеральный: в 70% случаев
о Переломы и ушибы костного мозга:
- Локализация зависит от направления вывиха и ассоциированной травмы связок
о Разрыв задней капсулы: встречается часто, особенно, при заднем вывихе

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
о МРТ позволяет описать травму связок
• Советы по протоколу исследования:
о При снижении пульсовой волны при репозиции необходима оценка подколенной артерии:
- Обычная ангиография
- Возможно использование КТ- или МР-ангиографии, но обладают сомнительной точностью при небольших разрывах интимы
о Визуализация сосудов при не измененном пульсе после репозиции вывиха является противоречивой

Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) При рентгенографии колена в передне-задней проекции определяются переломы латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости и проксимального отдела малоберцовой кости. Также отмечается латеральное смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости. Утрата конгруэнтности бедренно-большеберцового сустава указывает на вывих колена; направление вывиха (передний или задний) должно быть определено при рентгенографии в боковой проекции.
(Справа) При рентгенографии у этого же пациента в боковой проекции подтверждается задний вывих колена. Вновь визуализируется перелом большеберцовой кости.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) Рентгенография в передне-задней поверхности: определяется латеральный вывих большеберцовой кости и надколенника по отношению к бедренной кости. Перелом не обнаружен.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется заднее смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной кости с небольшим вращательным компонентом. Такая травма попадает в спектр между редким латеральным вывихом и очень редким вращательным или заднебоковым вывихом. Травма сосудов в данном случае более редкая, чем при переднем вывихе.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется латеральный бедренно-большеберцовый вывих. Надколенник смещается по большеберцовой кости. Отмечается существенная вальгусная деформация колена. Признаки перелома отсутствуют.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется латеральный вывих бедренно-большеберцового сустава. Крестовидная и медиальная коллатеральная связки разорваны. Подвздошно-большеберцовый пучок не поврежден.

в) Дифференциальная диагностика бедренно-большеберцового вывиха:

1. Флотирующее колено:
• Переломы дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости, изолирующие коленный сустав

2. Травма колена с множественным поражением связок и с отсутствием вывиха:
• Вероятно, является частью спектра травм

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно вследствие травмы высокой интенсивности:
- Автоавария
- Падение с большой высоты
о В редких случаях вследствие травмы низкой интенсивности:
- Попадание ногой в яму и закручивающая травма ноги
- Удар в область колена
- Спортивная травма
• Сопутствующие состояния:
о Перелом:
- Редко
- Может определяться отрыв ПКС в области прикрепления к большеберцовой кости
- Переломы-вывихи тяжелой степени встречаются редко
о Открытая травма сустава: в 20-30% случаев
о Травма главных связок:
- Разрыв ПКС: в 100% случаев
- Разрыв ЗКС: в 85% случаев
- Разрыв МКС: в 35% случаев
- Разрыв МБКС: в 71% случаев
- Разрыв подколенного сухожилия: в 47% случаев
- По крайней мере, разрывы трех основных связок, более вероятно, происходят при вывихе
о Травма сосудов:
- Травма подколенной артерии в 30% случаев
- Высокая частота при сопутствующей травме малоберцового нерва
о Травма малоберцового нерва в 15-40% случаев

2. Степени, стадии и классификация бедренно-большеберцового вывиха:
• Классификация основывается на направлении вывиха большеберцовой кости по отношению к бедренной:
о Передний:
- Наиболее распространенный (в 31 % случаев)
- Наиболее часто связан с травмой подколенной артерии
- Вследствие переразгибания:
Аутопсия: необходимо переразгибание на >30°
о Задний:
- Реже встречается чем передний (в 25% случаев)
- Может быть ассоциирован с травмой подколенной артерии
- Иногда ассоциирован с травмой при переразгибании
- Вследствие раздавливающей травмы/прямого удара по большеберцовой кости:
Травма о приборную панель
о Медиальный и латеральный:
- Редко:
Латеральный = в 13% случаев
Медиальный = 3% случаев
- Иногда ассоциированы с травмой артерий
о Вращательный (или заднебоковой):
- Редко (в 4% случаев)
- Медиальный мыщелок бедренной кости силой смещается через дефект в медиальной капсуле коленного сустава
- Травма артерий отмечается редко

Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется отсутствие признаков перелома. Отмечается слабовыраженное нарушение конгруэнтности бедренно-надколенникового сустава с выпячиванием надколенника кзади от суставной поверхности. Также нарушена конгруэнтность бедренно-большеберцового сустава, что указывает на вывих коленного сустава.
(Справа) Рентгенография в аксиальной проекции: у этого же пациента определяется латеральный вывих большеберцовой кости и надколенника по отношению к бедренной кости. Признаки перелома отсутствуют.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) МРТ после вывиха коленного сустава, РDВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: вклинивание подколенного сухожилия в латеральное ложе колена. Это обстоятельство полсужило препятствием для адекватной репозиции вывиха. Отмечается латеральный мениск рядом с сухожилием.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этою же пациента определяется отрыв объединенною сухожилия в месте ею прикрепления к головке малоберцовой кости. ЗКС разорвана. Подколенное сухожилие входит в заднее ложе сустава и вклинено там.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: на более фронтальном срезе у этою же пациента визуализируется подколенное сухожилие, вклиненое между большеберцовой костью и латеральным мениском. Это было подтверждено на операции.
(Справа) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется отрыв ПКС в месте ее прикрепления к большеберцовой кости. Подколенное сухожилие находится между большеберцовой костью и латеральным мениском.

г) Клинические особенности:

1. Проявления бедренно-большеберцового вывиха:
• Типичные признаки/симптомы:
о Деформация колена:
- Репозиция может быть спонтанной
- Репозиция иногда выполняется фельдшером скорой помощи
о Грубая нестабильность колена
• Другие признаки/симптомы:
о Снижение или отсутствие пульса на голени и ступне вследствие травмы подколенной артерии:
- Неизмененный пульс и наполнение капилляров не исключают травму сосудов

2. Демография:
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Травма малоберцового нерва: в половине случаев постоянная
• Отсроченная травма сосудов:
о Тромбоз подколенной артерии или вены

4. Лечение:
• Репозиция может быть выполнена закрытым способом:
о Репозиция может быть ограничена вклиненными структурами
• Вращательный вывих обычно требует открытой репозиции вследствие дефекта медиальной капсулы, в которую вклинивается медиальный мыщелок бедренной кости
• Немедленное или отсроченное восстановление разорванных связок

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Травма подколенной артерии и вены может быть даже при неизмененном пульсе

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется искать слабовыраженные отрывные переломы, которые свидетельствуют о разрыве связки

е) Список использованной литературы:
1. Krych AJ et al: Meniscal tears and articular cartilage damage in the dislocated knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(10)3019-25, 2015
2. Sheehan SE et al: A biomechanical approach to interpreting magnetic resonance imaging of knee injuries. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):621 -48,2014
3. Walker RE et al: Radiologic review of knee dislocation: from diagnosis to repair. AJR Ami Roentgenol. 201(3):483-95, 2013
4. Howells NR et al: Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury. 42(11 ):1198-204, 2011
5. Rajeswaran G et al: Radiology and management of multiligament injuries of the knee. Semin Musculoskelet Radiol. 15(1):42-58, 2011
6. Harb A et al: The MR dimple sign in irreducible posterolateral knee dislocations. Skeletal Radiol. 38(11 ):1111-4, 2009
7. Levy BA et al: Controversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction. J Am Acad OrthopSurg. 17(4): 197-206, 2009
8. Levy BA et al: Decision making in the multiligament-injured knee: an evidence-based systematic review. Arthroscopy. 25(4):430-8, 2009
9. Nicandri GT et al: Practical management of knee dislocations: a selective angi-oqraphy protocol to detect limb-threatening vascular injuries. Clin J Sport Med. 19(2):125-9, 2009
10. Robertson A etal: Dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 88(6):706-11,2006
11. Helgeson MDetal: Initial evaluation of the acute and chronic multiple ligament injured knee. J Knee Surg. 18(3):213-9, 2005
12. Giannoulias CSet al: Knee dislocations: management of the multiligamentin-jured knee. Am J Orthop. 33(11):553-9, 2004
13. Klineberg EO et al: The role of arteriography in assessing popliteal artery injury in knee dislocations. J Trauma. 56(4):786-90, 2004
14. Stannard JP et al: Vascular injuries in knee dislocations: the role of physical examination in determining the need for arteriography. J Bone Joint Surg Am. 86-A(5):910-5, 2004
15. Barnes CJ etal: Does the pulse examination in patients with traumatic knee dislocation predict a surgical arterial injury? A meta-analysis. J Trauma. 53(6):1 109-14, 2002
16. Perron AD et al: Orthopedic pitfalls in the ED: vascular injury associated with knee dislocation. Am J Emerg Med. 19(7):583-8, 2001
17. Brautigan В et al: The epidemiology of knee dislocations. Clin Sports Med. 19(3)387-97,2000
18. Hayes CW et al: Mechanism-based pattern approach to classification of complex injuries of the knee depicted at MR imaging. Radiographics. 20 Spec No:5121 -34, 2000
19. Hegyes MS et al: Knee dislocation. Complications of nonoperative and operative management. Clin Sports Med. 19(3):519-43, 2000
20. Twaddle BC et al: MRI in acute knee dislocation. A prospective study of clinical, MRI, and surgical findings. J Bone Joint Surg Br. 78(4):573-9, 1996
21. Yu JS et al: Complete dislocation of the knee: spectrum of associated softtissue injuries depicted by MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 164(1): 135-9, 1995
22. Kremchek ТЕ et al: Traumatic dislocation of the knee. Orthop Rev. 18(10): 1051 -7, 1989
23. Walls RM etal: Traumatic dislocation of the knee. J Emerg Med. 1(6):527-31, 1984

- Также рекомендуем "Признаки перелома проксимального большеберцово-малоберцового сустава и проксимального отдела малоберцовой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.