а) Терминология:

1. Аббревиатуры:
• Передняя крестовидная связка (ПКС)
• Задняя крестовидная связка (ЗКС)
• Медиальная коллатеральная связка (МКС)
• Малоберцовая коллатеральная связка (МБКС)

2. Синоним:
• Вывих колена

3. Определение:
• Разрыв бедренно-большеберцового сустава

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Смещение суставной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной кости
• Локализация:
о Коленный сустав

2. Рентгенография при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Обычно определяется явное смещение большеберцовой кости по отношению к бедренной
• Вращательный вывих может быть слабовыраженным:
о Латеральное смещение большеберцовой кости < чем на 1/4 ширины мыщелка бедренной кости
о Медиальный мыщелок бедренной кости смещается медиальнее большеберцовой кости в передне-задней проекции
о Расширение медиальной суставной щели
о Большеберцовая кость вращается по отношению к бедренной кости в боковой проекции
• Сопутствующие переломы:
о Отрыв связки:
- ПКС: обычно от переднего гребня большеберцовой кости
- ЗКС: задняя верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
- МКС: медиальный мыщелок бедренной кости
- МБКС: обычно от шиловидного отростка малоберцовой кости, но может и от латерального мыщелка бедренной кости
о Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости
о Головка малоберцовой кости
о Перелом мыщелка бедренной кости встречается редко
• Выпот в суставе вследствие разрыва капсулы сустава отмечается редко

3. КТ при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Позволяет выявить слабовыраженные переломы, в частности, после повторного вывиха

4. МРТ при бедренно-большеберцовом вывихе:
• Обычно репозиция коленного сустава проводится до выполнения МРТ
• Разрыв связок:
о Разрыв ПКС: может быть внутренним или отрывным (в последнем случае отрыв происходит от большеберцовой кости) о Разрыв ЗКС: обычно внутренний
о Разрыв МКС: обычно внутренний
о Латеральный коллатеральный связочный комплекс и задне-боковой угол:
- Различное повреждение
- Обычно отмечается повреждение медиальной или латеральной коллатеральной связки, обе связки повреждаются редко
о Разрыв мениска: относительно часто:
- Медиальный: в 53% случаев
- Латеральный: в 70% случаев
о Переломы и ушибы костного мозга:
- Локализация зависит от направления вывиха и ассоциированной травмы связок
о Разрыв задней капсулы: встречается часто, особенно, при заднем вывихе

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
о МРТ позволяет описать травму связок
• Советы по протоколу исследования:
о При снижении пульсовой волны при репозиции необходима оценка подколенной артерии:
- Обычная ангиография
- Возможно использование КТ- или МР-ангиографии, но обладают сомнительной точностью при небольших разрывах интимы
о Визуализация сосудов при не измененном пульсе после репозиции вывиха является противоречивой

в) Дифференциальная диагностика бедренно-большеберцового вывиха:

1. Флотирующее колено:
• Переломы дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости, изолирующие коленный сустав

2. Травма колена с множественным поражением связок и с отсутствием вывиха:
• Вероятно, является частью спектра травм

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно вследствие травмы высокой интенсивности:
- Автоавария
- Падение с большой высоты
о В редких случаях вследствие травмы низкой интенсивности:
- Попадание ногой в яму и закручивающая травма ноги
- Удар в область колена
- Спортивная травма
• Сопутствующие состояния:
о Перелом:
- Редко
- Может определяться отрыв ПКС в области прикрепления к большеберцовой кости
- Переломы-вывихи тяжелой степени встречаются редко
о Открытая травма сустава: в 20-30% случаев
о Травма главных связок:
- Разрыв ПКС: в 100% случаев
- Разрыв ЗКС: в 85% случаев
- Разрыв МКС: в 35% случаев
- Разрыв МБКС: в 71% случаев
- Разрыв подколенного сухожилия: в 47% случаев
- По крайней мере, разрывы трех основных связок, более вероятно, происходят при вывихе
о Травма сосудов:
- Травма подколенной артерии в 30% случаев
- Высокая частота при сопутствующей травме малоберцового нерва
о Травма малоберцового нерва в 15-40% случаев

2. Степени, стадии и классификация бедренно-большеберцового вывиха:
• Классификация основывается на направлении вывиха большеберцовой кости по отношению к бедренной:
о Передний:
- Наиболее распространенный (в 31 % случаев)
- Наиболее часто связан с травмой подколенной артерии
- Вследствие переразгибания:
Аутопсия: необходимо переразгибание на >30°
о Задний:
- Реже встречается чем передний (в 25% случаев)
- Может быть ассоциирован с травмой подколенной артерии
- Иногда ассоциирован с травмой при переразгибании
- Вследствие раздавливающей травмы/прямого удара по большеберцовой кости:
Травма о приборную панель
о Медиальный и латеральный:
- Редко:
Латеральный = в 13% случаев
Медиальный = 3% случаев
- Иногда ассоциированы с травмой артерий
о Вращательный (или заднебоковой):
- Редко (в 4% случаев)
- Медиальный мыщелок бедренной кости силой смещается через дефект в медиальной капсуле коленного сустава
- Травма артерий отмечается редко

г) Клинические особенности:

1. Проявления бедренно-большеберцового вывиха:
• Типичные признаки/симптомы:
о Деформация колена:
- Репозиция может быть спонтанной
- Репозиция иногда выполняется фельдшером скорой помощи
о Грубая нестабильность колена
• Другие признаки/симптомы:
о Снижение или отсутствие пульса на голени и ступне вследствие травмы подколенной артерии:
- Неизмененный пульс и наполнение капилляров не исключают травму сосудов

2. Демография:
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Травма малоберцового нерва: в половине случаев постоянная
• Отсроченная травма сосудов:
о Тромбоз подколенной артерии или вены

4. Лечение:
• Репозиция может быть выполнена закрытым способом:
о Репозиция может быть ограничена вклиненными структурами
• Вращательный вывих обычно требует открытой репозиции вследствие дефекта медиальной капсулы, в которую вклинивается медиальный мыщелок бедренной кости
• Немедленное или отсроченное восстановление разорванных связок

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Травма подколенной артерии и вены может быть даже при неизмененном пульсе

2. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется искать слабовыраженные отрывные переломы, которые свидетельствуют о разрыве связки

е) Список использованной литературы:
1. Krych AJ et al: Meniscal tears and articular cartilage damage in the dislocated knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(10)3019-25, 2015
2. Sheehan SE et al: A biomechanical approach to interpreting magnetic resonance imaging of knee injuries. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):621 -48,2014
3. Walker RE et al: Radiologic review of knee dislocation: from diagnosis to repair. AJR Ami Roentgenol. 201(3):483-95, 2013
4. Howells NR et al: Acute knee dislocation: an evidence based approach to the management of the multiligament injured knee. Injury. 42(11 ):1198-204, 2011
5. Rajeswaran G et al: Radiology and management of multiligament injuries of the knee. Semin Musculoskelet Radiol. 15(1):42-58, 2011
6. Harb A et al: The MR dimple sign in irreducible posterolateral knee dislocations. Skeletal Radiol. 38(11 ):1111-4, 2009
7. Levy BA et al: Controversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction. J Am Acad OrthopSurg. 17(4): 197-206, 2009
8. Levy BA et al: Decision making in the multiligament-injured knee: an evidence-based systematic review. Arthroscopy. 25(4):430-8, 2009
9. Nicandri GT et al: Practical management of knee dislocations: a selective angi-oqraphy protocol to detect limb-threatening vascular injuries. Clin J Sport Med. 19(2):125-9, 2009
10. Robertson A etal: Dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 88(6):706-11,2006
11. Helgeson MDetal: Initial evaluation of the acute and chronic multiple ligament injured knee. J Knee Surg. 18(3):213-9, 2005
12. Giannoulias CSet al: Knee dislocations: management of the multiligamentin-jured knee. Am J Orthop. 33(11):553-9, 2004
13. Klineberg EO et al: The role of arteriography in assessing popliteal artery injury in knee dislocations. J Trauma. 56(4):786-90, 2004
14. Stannard JP et al: Vascular injuries in knee dislocations: the role of physical examination in determining the need for arteriography. J Bone Joint Surg Am. 86-A(5):910-5, 2004
15. Barnes CJ etal: Does the pulse examination in patients with traumatic knee dislocation predict a surgical arterial injury? A meta-analysis. J Trauma. 53(6):1 109-14, 2002
16. Perron AD et al: Orthopedic pitfalls in the ED: vascular injury associated with knee dislocation. Am J Emerg Med. 19(7):583-8, 2001
17. Brautigan В et al: The epidemiology of knee dislocations. Clin Sports Med. 19(3)387-97,2000
18. Hayes CW et al: Mechanism-based pattern approach to classification of complex injuries of the knee depicted at MR imaging. Radiographics. 20 Spec No:5121 -34, 2000
19. Hegyes MS et al: Knee dislocation. Complications of nonoperative and operative management. Clin Sports Med. 19(3):519-43, 2000
20. Twaddle BC et al: MRI in acute knee dislocation. A prospective study of clinical, MRI, and surgical findings. J Bone Joint Surg Br. 78(4):573-9, 1996
21. Yu JS et al: Complete dislocation of the knee: spectrum of associated softtissue injuries depicted by MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 164(1): 135-9, 1995
22. Kremchek ТЕ et al: Traumatic dislocation of the knee. Orthop Rev. 18(10): 1051 -7, 1989
23. Walls RM etal: Traumatic dislocation of the knee. J Emerg Med. 1(6):527-31, 1984

- Также рекомендуем "Признаки перелома проксимального большеберцово-малоберцового сустава и проксимального отдела малоберцовой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2020