МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Надмыщелковый перелом бедренной кости
• Перелом мыщелка бедренной кости
• Перелом дистального отдела бедренной кости в области протезирования
2. Определение:
• Перелом мыщелков бедренной кости и/или дистального метафиза бедренной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Линейная линия перелома, идущая в или через дистальный отдел бедренной кости на рентгенографии
• Локализация:
о Дистальный диафиз, метафиз, физис и/или мыщелки бедренной кости:
- Перелом характеризуется тем, какая из данных областей поражена
• Размер:
о Может варьировать от стрессового перелома с отсутствием смещения до крупного сложного многосоставного перелома, вовлекающего диафиз, метафиз и/или мыщелки
• Морфология:
о Может варьировать от небольших переломов Салтера-Харриса до сложных многооскольчатых переломов с распространением во внутрисуставную область

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) При рентгенографии коленного сустава в передне-задней проекции у мужчины 35 лет после мотоциклетной аварии определяется Т-образный перелом дистального отдела бедренной кости с заметным раздроблением. Отмечается слабовыраженный вертикальный компонент комплекса перелома, который заходит на суставную поверхность.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется распространение дробления дистального отдела бедренной кости, а также существенная угловая деформация. Обратите внимание на то, что вертикальная часть перелома в боковой проекции не визуализируется.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) КТ кости, коронарный срез: у этого же пациента определяется раздробление в надмыщелковой области перелома. Отмечается боковое смещение мыщелка по отношению кристальному диафизу бедренной кости.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется вертикальный перелом медиального мыщелка бедренной кости с отсутствием смещения. Четкие признаки поражения суставной поверхности отсутствуют.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у бегуна 13 лет с хронической болью в бедре определяется поперечный надмыщелковый стрессовый перелом, окруженный отеком костного мозга. Обратите внимание на периостальное формирование новой кости, что свидетельствует о подострой фазе этой травмы.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется неполный перелом диафиза бедренной кости, который не распространяется на передний кортикальный слой. Сзади визуализируется утолщенная периостальная новая кость.

2. Рентгенография при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Надмыщелковые и межмыщелковые переломы обычно четко визуализируются при рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях в виде линейного просветления ± раздробления:
о Иногда отмечаются угловая деформация и смещение
• Перелом мыщелка может быть слабо выражен рентгенологически, в частности, на коронарном срезе:
о Для визуализации некоторых переломов мыщелков может потребоваться косая проекция
• Отступ суставной поверхности бедренной кости (межмыщелковый и мыщелковый перелом)
• Гемартроз:
о Всегда при острых межмыщелковом или мыщелковом переломах
о Иногда при остром надмыщелковом переломе

3. КТ при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Позволяет лучше описать перелом по классификации АО
• Переломы мыщелка хорошо визуализируются в виде линейной сагиттальной или коронарной линии перелома в одном мыщелке
• У пациентов с незрелым скелетом травма Салтера-Харриса может не обнаруживаться при рентгенографии

4. МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Обычно не назначается, за исключением оценки сопутствующих травм мягких тканей:
о Разрыв связки (крестообразные)
о Разрыв мениска
о Травма сосудов и/или нервов (особенно подколенной артерии)
• У пациентов с незрелым скелетом МРТ может быть лучшим методом выявления и оценки распространения травмы Салтера-Харриса
• Лучший метод выявления стрессовой травмы с отсутствием смещения

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно достаточно рентгенографии
о МРТ используется при подозрении на стрессовую травму или травму Салтера-Харриса
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: косые проекции позволяют оценить переломы мыщелков с отсутствием смещения
о КТ: позволяет определить степень поражения перед оперативным лечением:
- Для оценки смещения необходимы реконструкции коронарного и сагиттального срезов
о МРТ: коронарные и сагиттальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира являются ключевыми для выявления поражения ростовой зоны у пациентов с незрелым скелетом

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) При рентгенографии женщины 84 лет после падения, в передне-задней проекции определяется заметное раздробление дистального отдела бедренной кости. Вероятно, что существенную причинную роль в этом переломе играет остеопения. Отмечается слабовыраженный отступ суставной поверхности латерального мыщелка.
(Справа) При рентгенографии у этой же пациентки в боковой проекции определяется степень дробления надмыщелковой поверхности дистального отдела бедренной кости, а также заднее смещение мыщелков бедренной кости по отношению к диафизу.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) КТ кости, коронарный срез: у этой же пациентки определяется раздробление дистальной части бедренной кости и слабовыраженный вертикальный перелом, распространяющийся на суставную поверхность латерального мыщелка и разрывающий его. Кровоизлияние в пространство костного мозга не должно быть ошибочно принято за опухоль.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез: у этого же пациентки определяется скопление продуктов крови в костномозговом пространстве дистального отдела бедренной кости вследствие острого перелома. Острый край кровоизлияния может быть ошибочно принят за новообразование.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента 13 лет определяется повышение интенсивности сигнала от дистального физиса, характерный для травмы Салтера-Харриса. Небольшой осколок метафиза классифицирует данный перелом как II степень. Над уровнем осколка отмечается периостальное возвышение.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется продольная линия перелома, распространяющаяся через межмыщелковую вырезку дистального метафиза бедренной кости. Отмечается некоторое расширение медиальной поверхности зоны роста, однако метафиз нормальный. Это перелом Салтера-Харриса III степени.

в) Дифференциальная диагностика перелома дистального отдела бедренной кости:

1. Флотирующее колено:
• Сопутствующий перелом проксимального отдела большеберцовой кости, изолирующий коленный сустав

2. Вывих колена:
• Надмыщелковый перелом бедренной кости со смещением тяжелой степени может имитировать вывих, в частности, при рентгенографии в боковой проекции

г) Патология. Стадирование, степени и классификация:

• Надмыщелковый:
о Поперечный или слегка косой
о Обычно многооскольчатый
о Может дополняться вертикальной линией межмыщелкового перелома
о Иногда распространяется в коленный сустав
о Может травмироваться подколенная артерия

• Межмыщелковый:
о Т- или Y-образный
о Иногда простая вертикальная линия перелома
о Приводит к нарушению конгруэнтности коленного/надколеннико-бедренного сустава
о При большом разделении мыщелков надколенник может оказываться между ними

• Мыщелковый:
о Сагиттальная или коронарная линия перелома в одном мыщелке
о Для выявления и описания часто необходимо выполнение КТ

• Осколок Хоффа:
о Коронарно-ориентированный перелом мыщелка бедренной кости
о Иногда сопутствует надмыщелковому перелому бедренной кости
о В 30% случаев виден при рентгенографии; хорошо визуализируется на КТ
о Может изменить хирургическую тактику

• Классификация АО/ОТА:
о Внесуставной перелом:
- А1: простой
- А2: метафизарный гребень
- А3: сложной метафизарный
о Частичный внутрисуставной перелом:
- В1: сагиттальный перелом латерального мыщелка
- В2: сагиттальный перелом медиального мыщелка
- В3: коронарный перелом
о Полный внутрисуставной перелом:
- С1: простые суставные и метафизарные осколки
- С2: простой суставной перелом с оскольчатым метафизарным компонентом
- С3: оскольчатые суставные и метафизарные компоненты

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется косая коронарная линия перелома через латеральный мыщелок бедренной кости. Также отмечается липогемартроз.
(Справа) MPT PDBИ, коронарный срез: определяется изолированный перелом латерального мыщелка бедренной кости с окружающим отеком костного мозга. Такие переломы могут с трудом визуализироваться при обычной рентгенографии.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется коронарно-ориентированный перелом медиального мыщелка бедренной кости с умеренным смещением суставной поверхности. Перелом плохо визуализируется при рентгенографии в передне-задней проекции, что характерно для повреждений этого типа.
(Справа) КТ кости, реконструкция сагиттального срез: у этого же пациента определяется оскольчатый косой коронарный перелом медиального мыщелка бедренной кости, также известный как перелом Хоффа. Обратите внимание на отступ передней суставной поверхности.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости
(Слева) КТ кости, аксиальный срез: у этого же пациента определяется линия перелома на коронарном срезе с умеренным раздроблением кортикального слоя. Также отмечается сагиттально-ориентированный компонент вдоль медиального края медиального мыщелка.
(Справа) КТ, реконструкция коронарного среза: у этого же пациента определяется коронарный и сагиттальный компоненты перелома. КГ весьма информативна для планирования хирургического лечения переломов дистального отдела бедренной кости.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек колена
о Невозможность переносить вес
• Другие признаки/симптомы:
о При травме подколенной артерии наблюдается снижение пульсации задней большеберцовой артерии:
- В одном исследовании отмечалось в 33% случаев надмыщелковых переломов
о Нейропатия малоберцового нерва:
- Редко
- Может возникнуть вследствие оперативного вмешательства или наложения гипса

2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальное распределение переломов тяжелой степени:
- Молодые взрослые: травма высокой интенсивности (например, при ДТП)
- Пожилые: падения низкой интенсивности:
При наличии остеопороза
о Стрессовые переломы:
- Дети и подростки:
Обычно травмы Салтера-Харриса
- Высококлассные спортсмены
• Пол:
о Молодые пациенты: М > Ж
о Пожилые: Ж > М
• Национальность:
о Отсутствие расовой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Составляют 4-7% всех переломов бедренной кости
о После артропластики колена встречаемость надмыщелкового перелома составляет 1%:
- Обычно при наличии остеопороза
- Наиболее распространенный перелом в области протеза

3. Течение и прогноз:
• Стрессовые переломы заживают после консервативного лечения:
о Отдых:
- Изменить или снизить причинную физическую нагрузку
о Лед
о НПВС
• Хирургический исход переломов тяжелой степени:
о Несращение в 9% случаев
о Неудачная фиксация в 4% случаев
о Инфицирование в 3% случаев
о Повторное хирургическое лечение в 13% случаев

4. Лечение перелома дистального отдела бедренной кости:
• Стрессовый перелом или перелом Салтера-Харриса могут лечиться путем исключения нагрузки
• В других случаях необходимо хирургическое лечение:
о Внесуставные переломы (А1, А2, АЗ) или осколки мыщелков (С1, С2) → динамический мыщелковый винт или прижимная пластина мыщелка
о Переломы мыщелков (В 1, В2, ВЗ) → Т-образная поддерживающая пластина
о Чрезвычайно многооскольчатые переломы (С3) → фиксация всех осколков может оказаться сложно выполнимой:
- Иногда используется комбинация наружной и внутренней фиксации
• Все больше хирургов прибегают к использованию запирающих пластин и фиксирующих винтов, в частности, у пациентов с остеопорозом
• Перелом выше артропластики колена:
о Повторная артропластика
о Ретроградный интрамедуллярный винт
о Запирающая пластина и фиксационный винт

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Распространение надмыщелкового перелома в межмыщелковую область
• Коронарно-ориентированный перелом: может не визуализироваться при рентгенографии
• Сопутствующее патологическое образование
• Оценка нервно-сосудистого пучка

2. Рекомендации по отчетности:
• Следует описать и измерить отступ суставной поверхности

ж) Список использованной литературы:
1. White ЕА et al: Coronal plane fracture of the femoral condyles: anatomy, injury patterns, and approach to management of the Hoffa fragment. Skeletal Radiol. 44(1 ):37-43, 2015
2. Ehlinger M et al: Distal femur fractures. Surgical techniques and a review of the literature. OrthopTraumatol Surg Res. 99(3)353-60, 2013
3. Ricci W: Classification and treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures. J Knee Surg. 26(1 ):9-14, 2013
4. Johnston AT et al: Periprosthetic fractures in the distal femur following total knee replacement: A review and guide to management. Knee. 19(3): 156-62, 2012
5. Chettiar К et al: Supracondylar periprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty: treatment with a retrograde intramedullary nail. Int Orthop. 33(4):981-5, 2009
6. Kolb К et al: The condylar plate for treatment of distal femoral fractures: a long-term follow-up study. Injury. 40(4):440-8, 2009
7. Smith EL et al: Supracondylar femur fracture after knee manipulation: a report of 3 cases. Orthopedics. 32(1): 18, 2009
8. Herrera DA et al: Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981-2006). Acta Orthop. 79(1):22-7, 2008
9. Hutchinson PH et al: Complete and incomplete femoral stress fracures in the adolescent athlete. Orthopedics. 31 (6):604, 2008
10. Ross К et al: Bilateral femoral supracondylar stress fractures in a cross country runner. Orthopedics. 31(8):803, 2008
11. Wu CC: Femoral supracondylar malunions with varus medial condyle and shortening. Clin Orthop Relat Res. 456:226-32, 2007
12. GockeTV: Case of the month. Salter-Harris type I fracture to the supracondylar femur physis. JAAPA. 19(10):72, 2006
13. Su ET et al: A proposed classification of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasties. J Arthroplasty. 21 (3):405-8, 2006
14. Abendschein W: Periprosthetic femur fractures--a growing epidemic. Am J Orthop. 32(9 Suppl):34-6, 2003
15. Smith NCet al: Supracondylar fractures of the femur in children. J Pediatr Orthop. 21 (5):600-3, 2001
16. Stover M: Distal femoral fractures: current treatment, results and problems. Injury. 32 Suppl 3:SC3-13,2001
17. Seligson D: Treatment of supracondylar fractures of the femur. J Trauma. 49(2)360,2000
18. Muralikuttan KPet al: Supracondylar stress fracture of the femur. Injury. 30(1):66-7, 1999
19. Schatzker J: Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop Relat Res. (347):43-56, 1998
20. Albert MJ: Supracondylar Fractures of the Femur. J Am Acad Orthop Surg. 5(3): 163-171, 1997
21. Marsh JL et al: Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation. J Orthop Trauma. 11(6):405-10; discussion 411, 1997
22. Karpman RR et al: Supracondylar femoral fractures in the frail elderly. Fractures in need of treatment. Clin Orthop Relat Res. (316):21-4, 1995
23. Newman JH: Supracondylar fractures of the femur. Injury. 21(5):280-2, 1990

- Также рекомендуем "Признаки перелома верхней суставной поверхности большеберцовой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.