1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Линейная линия перелома, идущая в или через дистальный отдел бедренной кости на рентгенографии
• Локализация:
о Дистальный диафиз, метафиз, физис и/или мыщелки бедренной кости:
- Перелом характеризуется тем, какая из данных областей поражена
• Размер:
о Может варьировать от стрессового перелома с отсутствием смещения до крупного сложного многосоставного перелома, вовлекающего диафиз, метафиз и/или мыщелки
• Морфология:
о Может варьировать от небольших переломов Салтера-Харриса до сложных многооскольчатых переломов с распространением во внутрисуставную область
(Слева) При рентгенографии коленного сустава в передне-задней проекции у мужчины 35 лет после мотоциклетной аварии определяется Т-образный перелом дистального отдела бедренной кости с заметным раздроблением. Отмечается слабовыраженный вертикальный компонент комплекса перелома, который заходит на суставную поверхность.
(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется распространение дробления дистального отдела бедренной кости, а также существенная угловая деформация. Обратите внимание на то, что вертикальная часть перелома в боковой проекции не визуализируется.
(Слева) КТ кости, коронарный срез: у этого же пациента определяется раздробление в надмыщелковой области перелома. Отмечается боковое смещение мыщелка по отношению кристальному диафизу бедренной кости.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется вертикальный перелом медиального мыщелка бедренной кости с отсутствием смещения. Четкие признаки поражения суставной поверхности отсутствуют.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у бегуна 13 лет с хронической болью в бедре определяется поперечный надмыщелковый стрессовый перелом, окруженный отеком костного мозга. Обратите внимание на периостальное формирование новой кости, что свидетельствует о подострой фазе этой травмы.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется неполный перелом диафиза бедренной кости, который не распространяется на передний кортикальный слой. Сзади визуализируется утолщенная периостальная новая кость.
2. Рентгенография при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Надмыщелковые и межмыщелковые переломы обычно четко визуализируются при рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях в виде линейного просветления ± раздробления:
о Иногда отмечаются угловая деформация и смещение
• Перелом мыщелка может быть слабо выражен рентгенологически, в частности, на коронарном срезе:
о Для визуализации некоторых переломов мыщелков может потребоваться косая проекция
• Отступ суставной поверхности бедренной кости (межмыщелковый и мыщелковый перелом)
• Гемартроз:
о Всегда при острых межмыщелковом или мыщелковом переломах
о Иногда при остром надмыщелковом переломе
3. КТ при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Позволяет лучше описать перелом по классификации АО
• Переломы мыщелка хорошо визуализируются в виде линейной сагиттальной или коронарной линии перелома в одном мыщелке
• У пациентов с незрелым скелетом травма Салтера-Харриса может не обнаруживаться при рентгенографии
4. МРТ при переломе дистального отдела бедренной кости:
• Обычно не назначается, за исключением оценки сопутствующих травм мягких тканей:
о Разрыв связки (крестообразные)
о Разрыв мениска
о Травма сосудов и/или нервов (особенно подколенной артерии)
• У пациентов с незрелым скелетом МРТ может быть лучшим методом выявления и оценки распространения травмы Салтера-Харриса
• Лучший метод выявления стрессовой травмы с отсутствием смещения
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно достаточно рентгенографии
о МРТ используется при подозрении на стрессовую травму или травму Салтера-Харриса
• Советы по протоколу исследования:
о Рентгенография: косые проекции позволяют оценить переломы мыщелков с отсутствием смещения
о КТ: позволяет определить степень поражения перед оперативным лечением:
- Для оценки смещения необходимы реконструкции коронарного и сагиттального срезов
о МРТ: коронарные и сагиттальные Т2ВИ в режиме подавления сигнала от жира являются ключевыми для выявления поражения ростовой зоны у пациентов с незрелым скелетом
(Слева) При рентгенографии женщины 84 лет после падения, в передне-задней проекции определяется заметное раздробление дистального отдела бедренной кости. Вероятно, что существенную причинную роль в этом переломе играет остеопения. Отмечается слабовыраженный отступ суставной поверхности латерального мыщелка.
(Справа) При рентгенографии у этой же пациентки в боковой проекции определяется степень дробления надмыщелковой поверхности дистального отдела бедренной кости, а также заднее смещение мыщелков бедренной кости по отношению к диафизу.
(Слева) КТ кости, коронарный срез: у этой же пациентки определяется раздробление дистальной части бедренной кости и слабовыраженный вертикальный перелом, распространяющийся на суставную поверхность латерального мыщелка и разрывающий его. Кровоизлияние в пространство костного мозга не должно быть ошибочно принято за опухоль.
(Справа) КТ кости, сагиттальный срез: у этого же пациентки определяется скопление продуктов крови в костномозговом пространстве дистального отдела бедренной кости вследствие острого перелома. Острый край кровоизлияния может быть ошибочно принят за новообразование.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента 13 лет определяется повышение интенсивности сигнала от дистального физиса, характерный для травмы Салтера-Харриса. Небольшой осколок метафиза классифицирует данный перелом как II степень. Над уровнем осколка отмечается периостальное возвышение.
(Справа) МРТ Т1ВИ, коронарный срез: определяется продольная линия перелома, распространяющаяся через межмыщелковую вырезку дистального метафиза бедренной кости. Отмечается некоторое расширение медиальной поверхности зоны роста, однако метафиз нормальный. Это перелом Салтера-Харриса III степени.
в) Дифференциальная диагностика перелома дистального отдела бедренной кости:
2. Вывих колена:
• Надмыщелковый перелом бедренной кости со смещением тяжелой степени может имитировать вывих, в частности, при рентгенографии в боковой проекции
г) Патология. Стадирование, степени и классификация:
• Надмыщелковый:
о Поперечный или слегка косой
о Обычно многооскольчатый
о Может дополняться вертикальной линией межмыщелкового перелома
о Иногда распространяется в коленный сустав
о Может травмироваться подколенная артерия
• Межмыщелковый:
о Т- или Y-образный
о Иногда простая вертикальная линия перелома
о Приводит к нарушению конгруэнтности коленного/надколеннико-бедренного сустава
о При большом разделении мыщелков надколенник может оказываться между ними
• Мыщелковый:
о Сагиттальная или коронарная линия перелома в одном мыщелке
о Для выявления и описания часто необходимо выполнение КТ
• Осколок Хоффа:
о Коронарно-ориентированный перелом мыщелка бедренной кости
о Иногда сопутствует надмыщелковому перелому бедренной кости
о В 30% случаев виден при рентгенографии; хорошо визуализируется на КТ
о Может изменить хирургическую тактику
• Классификация АО/ОТА:
о Внесуставной перелом:
- А1: простой
- А2: метафизарный гребень
- А3: сложной метафизарный
о Частичный внутрисуставной перелом:
- В1: сагиттальный перелом латерального мыщелка
- В2: сагиттальный перелом медиального мыщелка
- В3: коронарный перелом
о Полный внутрисуставной перелом:
- С1: простые суставные и метафизарные осколки
- С2: простой суставной перелом с оскольчатым метафизарным компонентом
- С3: оскольчатые суставные и метафизарные компоненты
(Слева) MPT PDBИ, сагиттальный срез: определяется косая коронарная линия перелома через латеральный мыщелок бедренной кости. Также отмечается липогемартроз.
(Справа) MPT PDBИ, коронарный срез: определяется изолированный перелом латерального мыщелка бедренной кости с окружающим отеком костного мозга. Такие переломы могут с трудом визуализироваться при обычной рентгенографии.
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции определяется коронарно-ориентированный перелом медиального мыщелка бедренной кости с умеренным смещением суставной поверхности. Перелом плохо визуализируется при рентгенографии в передне-задней проекции, что характерно для повреждений этого типа.
(Справа) КТ кости, реконструкция сагиттального срез: у этого же пациента определяется оскольчатый косой коронарный перелом медиального мыщелка бедренной кости, также известный как перелом Хоффа. Обратите внимание на отступ передней суставной поверхности.
(Слева) КТ кости, аксиальный срез: у этого же пациента определяется линия перелома на коронарном срезе с умеренным раздроблением кортикального слоя. Также отмечается сагиттально-ориентированный компонент вдоль медиального края медиального мыщелка.
(Справа) КТ, реконструкция коронарного среза: у этого же пациента определяется коронарный и сагиттальный компоненты перелома. КГ весьма информативна для планирования хирургического лечения переломов дистального отдела бедренной кости.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и отек колена
о Невозможность переносить вес
• Другие признаки/симптомы:
о При травме подколенной артерии наблюдается снижение пульсации задней большеберцовой артерии:
- В одном исследовании отмечалось в 33% случаев надмыщелковых переломов
о Нейропатия малоберцового нерва:
- Редко
- Может возникнуть вследствие оперативного вмешательства или наложения гипса
2. Демография:
• Возраст:
о Бимодальное распределение переломов тяжелой степени:
- Молодые взрослые: травма высокой интенсивности (например, при ДТП)
- Пожилые: падения низкой интенсивности:
При наличии остеопороза
о Стрессовые переломы:
- Дети и подростки:
Обычно травмы Салтера-Харриса
- Высококлассные спортсмены
• Пол:
о Молодые пациенты: М > Ж
о Пожилые: Ж > М
• Национальность:
о Отсутствие расовой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Составляют 4-7% всех переломов бедренной кости
о После артропластики колена встречаемость надмыщелкового перелома составляет 1%:
- Обычно при наличии остеопороза
- Наиболее распространенный перелом в области протеза
3. Течение и прогноз:
• Стрессовые переломы заживают после консервативного лечения:
о Отдых:
- Изменить или снизить причинную физическую нагрузку
о Лед
о НПВС
• Хирургический исход переломов тяжелой степени:
о Несращение в 9% случаев
о Неудачная фиксация в 4% случаев
о Инфицирование в 3% случаев
о Повторное хирургическое лечение в 13% случаев
4. Лечение перелома дистального отдела бедренной кости:
• Стрессовый перелом или перелом Салтера-Харриса могут лечиться путем исключения нагрузки
• В других случаях необходимо хирургическое лечение:
о Внесуставные переломы (А1, А2, АЗ) или осколки мыщелков (С1, С2) → динамический мыщелковый винт или прижимная пластина мыщелка
о Переломы мыщелков (В 1, В2, ВЗ) → Т-образная поддерживающая пластина
о Чрезвычайно многооскольчатые переломы (С3) → фиксация всех осколков может оказаться сложно выполнимой:
- Иногда используется комбинация наружной и внутренней фиксации
• Все больше хирургов прибегают к использованию запирающих пластин и фиксирующих винтов, в частности, у пациентов с остеопорозом
• Перелом выше артропластики колена:
о Повторная артропластика
о Ретроградный интрамедуллярный винт
о Запирающая пластина и фиксационный винт
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Распространение надмыщелкового перелома в межмыщелковую область
• Коронарно-ориентированный перелом: может не визуализироваться при рентгенографии
• Сопутствующее патологическое образование
• Оценка нервно-сосудистого пучка
2. Рекомендации по отчетности:
• Следует описать и измерить отступ суставной поверхности
ж) Список использованной литературы:
1. White ЕА et al: Coronal plane fracture of the femoral condyles: anatomy, injury patterns, and approach to management of the Hoffa fragment. Skeletal Radiol. 44(1 ):37-43, 2015
2. Ehlinger M et al: Distal femur fractures. Surgical techniques and a review of the literature. OrthopTraumatol Surg Res. 99(3)353-60, 2013
3. Ricci W: Classification and treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures. J Knee Surg. 26(1 ):9-14, 2013
4. Johnston AT et al: Periprosthetic fractures in the distal femur following total knee replacement: A review and guide to management. Knee. 19(3): 156-62, 2012
5. Chettiar К et al: Supracondylar periprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty: treatment with a retrograde intramedullary nail. Int Orthop. 33(4):981-5, 2009
6. Kolb К et al: The condylar plate for treatment of distal femoral fractures: a long-term follow-up study. Injury. 40(4):440-8, 2009
7. Smith EL et al: Supracondylar femur fracture after knee manipulation: a report of 3 cases. Orthopedics. 32(1): 18, 2009
8. Herrera DA et al: Treatment of acute distal femur fractures above a total knee arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981-2006). Acta Orthop. 79(1):22-7, 2008
9. Hutchinson PH et al: Complete and incomplete femoral stress fracures in the adolescent athlete. Orthopedics. 31 (6):604, 2008
10. Ross К et al: Bilateral femoral supracondylar stress fractures in a cross country runner. Orthopedics. 31(8):803, 2008
11. Wu CC: Femoral supracondylar malunions with varus medial condyle and shortening. Clin Orthop Relat Res. 456:226-32, 2007
12. GockeTV: Case of the month. Salter-Harris type I fracture to the supracondylar femur physis. JAAPA. 19(10):72, 2006
13. Su ET et al: A proposed classification of supracondylar femur fractures above total knee arthroplasties. J Arthroplasty. 21 (3):405-8, 2006
14. Abendschein W: Periprosthetic femur fractures--a growing epidemic. Am J Orthop. 32(9 Suppl):34-6, 2003
15. Smith NCet al: Supracondylar fractures of the femur in children. J Pediatr Orthop. 21 (5):600-3, 2001
16. Stover M: Distal femoral fractures: current treatment, results and problems. Injury. 32 Suppl 3:SC3-13,2001
17. Seligson D: Treatment of supracondylar fractures of the femur. J Trauma. 49(2)360,2000
18. Muralikuttan KPet al: Supracondylar stress fracture of the femur. Injury. 30(1):66-7, 1999
19. Schatzker J: Fractures of the distal femur revisited. Clin Orthop Relat Res. (347):43-56, 1998
20. Albert MJ: Supracondylar Fractures of the Femur. J Am Acad Orthop Surg. 5(3): 163-171, 1997
21. Marsh JL et al: Supracondylar fractures of the femur treated by external fixation. J Orthop Trauma. 11(6):405-10; discussion 411, 1997
22. Karpman RR et al: Supracondylar femoral fractures in the frail elderly. Fractures in need of treatment. Clin Orthop Relat Res. (316):21-4, 1995
23. Newman JH: Supracondylar fractures of the femur. Injury. 21(5):280-2, 1990
