3. Определения:
• Гемоглобинопатия, приводящая к ↑ разрушения эритроцитов (ЭРЦ) и ↑ выработки ЭРЦ костным мозгом
• Определяют три клинических и гематологических состояния в порядке повышения тяжести:
о Носительство гена β-талассемии:
- Гетерозиготность по гену β-талассемии
- Клинически протекает бессимптомно; определяется по гематологическим признакам
о Промежуточная талассемия:
- Клинически и генотипически гетерогенная группа заболеваний, подобных талассемии
- Варьируют от бессимптомного носительства до тяжелых типов, требующих переливания крови
о БТ:
- Тяжелая анемия, требующая переливания крови
- Связанные с анемией и лечением аномалии опорно-двигательного аппарата
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение костномозговой полости, остеопения, внекостномозговое кроветворение
• Локализация:
о Во всех локализациях кроветворного костного мозга:
- При БТ поражается весь костный мозг, что обусловлено тяжестью анемии даже в младенческом возрасте:
Позвоночник, таз, длинные и короткие трубчатые кости, череп
• Морфология:
о Расширение костномозговой полости обусловливает нарушение нормального трубчатого строения длинных костей
(Слева) Рентгенография черепа в боковой проекции: определяется хорошо заметное расширение диплоического пространства, преимущественно сзади. При талассемии преимущественное поражение затылочной кости встречается нечасто, но именно это наблюдается в данном случае. Околоносовые пазухи в этом возрасте должны быть заполнены воздухом, но здесь они почти полностью замещены костным мозгом.
(Справа) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с большой талассемией определяются расширение и облитерация околоносовых пазух, обусловленные гиперплазией костного мозга.
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется гиперплазия верхнечелюстных пазух. Воздуха в них нет. Расширение околоносовых пазух при этом заболевании приводит к искажению черт лица, характерному для талассемии и называемому «мышиным лицом».
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: определяется типичная картина трубчатых костей кисти при талассемии, при которой наблюдается преобладание гиперплазии костного мозга. Все кости приобретают квадратную форму или теряют нормальную форму, что обусловлено накоплением костного мозга.
(Слева) Рентгенография бедренной кости ребенка в ПЗ проекции: определяется нарушение формирования нормальной полости в дистальном метафизе. Это напоминает картину по типу колбы Эрленмейера при болезни Гоше, являющейся болезнью накопления. В этом случае костный мозг упакован в кроветворные ячейки.
(Справа) Рентгенография нижней конечности в ПЗ проекции: определяется некоторое истончение кортикальной пластинки, квадратная форма и уменьшение полости кости, что согласуется с замещением костным мозгом при талассемии. Интересно то, что инфаркты кости при этом заболевании встречаются намного реже, чем при серповидноклеточной анемии.
2. Рентгенография костей при талассемии:
• Остеопения
• Костномозговое пространство всех трубчатых костей расширено:
о Тонкие кортикальные пластинки с грубыми трабекулами
о Трубчатые кости приобретают квадратную форму, полость отсутствует
• Череп:
о Расширение диплоического пространства:
- Варьирует от умеренного до выраженного
- Утолщенные трабекулы обусловливают картину «волосы дыбом»
- Относительное щажение затылочной кости
о При заполнении костным мозгом облитерируются околоносовые пазухи; увеличены, содержат костный мозг, воздуха нет
о «Крысиное» лицо; лицевые кости мелкие относительно расширенных черепа и пазух
• Позвоночник:
о Утолщение трабекул позвоночника, малочисленность горизонтальных трабекул («полосатый» вид)
о Компрессионные переломы
о Околопозвоночные объемные образования, обусловленные внекостномозговым кроветворением
• Ребра:
о Разрастание задних отделов ребер; картина по типу «ребро в ребре»
• Спондилометафизарная дисплазия, обусловленная лечением:
о Ассоциирована с применением дефероксамина (хелатор железа)
о Похоже, преимущественно поражаются зоны роста:
- Расширение метафизов
- Склерозированная продольная трабекуляция
- Неоднородность метафизарных областей в виде областей склероза и кистозного просветления
- Расширение ростовой пластинки
о Обусловливает угловую деформацию (особенно вальгусную деформацию колена) и укорочение конечностей
• Артропатия, обусловленная лечением:
о Ассоциирована с применением деферипрона (L1, хелатор железа)
о Выпот
о Неоднородность субхондральной костной ткани, уплощение
о Широкий «клюв» на верхней суставной поверхности надколенника
• Внекостномозговое кроветворение:
о Расширение околопозвоночной линии при околопозвоночной локализации
3. КТ костей при талассемии:
• Отражает и лучше визуализирует рентгенографические аномалии:
о Лучше определяется характер костных аномалий
о Очаги экстрамедуллярного кроветворения визуализируются лучше
(Слева) МРТ, режим протонной плотности, аксиальный срез: в головке плечевой кости и лопатке определяется низкая ИС. Наблюдается несколько рассеянных очагов жировых ячеек, но в целом низкая ИС очень необычна для мужчины среднего возраста.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: в этом же случае определяется очень низкая ИС от костей плечевого пояса. Плечо на противоположной стороне характеризуется схожим сигналом. Неудивительно, что этот пациент страдает талассемией; низкая ИС является проявлением как гиперплазии костного мозга, так и отложения гемосидерина.
(Слева) КТ, костное окно, корональный срез: у мужчины 37 лет с талассемией определяется диффузная остеопения вплоть до точечного лизиса костной ткани. Оставшиеся трабекулы утолщены, эндостальная кортикальная пластинка истончена. Другим признаком, говорящим о наличии талассемии, является спленомегалия.
(Справа) КТ, корональный срез: у этого же пациента определяется как спленомегалия, так и утолщение трабекул.
(Слева) КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются оставшиеся трабекулы тела позвонка в виде рисунка в «мелкий горошек». Околопозвоночные мягкотканные объемные образования соответствуют внекостномозговым очагам кроветворения, также характерным для талассемии.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: у этого же пациента определяется крайне выраженная остеопения осевого скелета и обусловленные ей компрессионные переломы позвоночника.
4. МРТ костей при талассемии:
• Аномалии костного мозга: комбинация признаков, обусловленных анемией, отложением гемосидерина, фиброзом:
о Репопуляция костного мозга, обусловленная анемией:
- Очаговые (ранняя стадия) или диффузные (поздняя стадия) области ↓ ИС на Т1 ВИ/Т2ВИ
о Отложения гемосидерина в костном мозге:
- ↓ ИС от костного мозга при всех последовательностях; GRE → «выцветание»
- Могут наблюдаться области сохранного жирового костного мозга (высокая интенсивность сигнала на Т1 ВИ, серый сигнал на Т2ВИ)
• Внекостномозговое кроветворение:
о Активные области: промежуточная ИС при Т1ВИ, выраженное контрастирование
о Неактивные области: низкая интенсивность сигнала, обусловленная гемосидерином, высокая ИС при замещении жировой тканью
о Оцените степень сдавливания спинного мозга
• Спондилометафизарная дисплазия, обусловленная лечением:
о В небольшом исследовании наблюдалась в 100% случаев
о Неоднородные очаги ↓ ИС на Т1 ВИ и ↑ ИС на Т2 ВИ в области эпифизов, метафизов или метадиафизов
о Размытость границ или расширение зон роста
о Выросты гиперинтенсивных зон роста по типу «языка» в метафизы при последовательностях, чувствительных к жидкости:
- В более тяжелых случаях могут выглядеть как псевдокисты
• Артропатия, связанная с лечением:
о Наблюдается в 86% случаев при лечении L1
о Утолщение и интенсивное контрастирование синовиальных оболочек
о Неравномерное утолщение хряща, достигающего субхондральных дефектов кости:
- Может содержать неравномерные области высокой интенсивности сигнала при Т2 ВИ
о Гипоинтенсивные тяжи (гемосидерин) в жировых телах Гоффа
о Субхондральные эрозии
• Может использоваться для определения и количественной оценки отложений железа в мягких тканях:
о Низкая интенсивность сигнала на всех последовательностях
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется утолщение вертикальных трабекул и немногочисленность горизонтальных трабекул, обусловливающих характерную для талассемии полосатую картину Обратите внимание на расширение костномозговой полости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: у ребенка с талассемией определяется расширение костномозговой полости с утолщенными трабекулами и истончением кортикальной пластинки.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется выраженное расширение костей свода черепа и картина по типу «волос дыбом». Обратите внимание на увеличение вдавлений от сосудов костей черепа.
(Справа) КТ, костное окно, корональный срез: у пациента с талассемией определяется типичный пример генерализованного утолщения черепа.
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: определяется кардиомегалия и крупное средостенное объемное образование.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции, этот же пациент: наблюдается объемное образование в околопозвоночной области - очаг экстрамедуллярного кроветворения при талассемии, это наиболее частая локализация. Данное объемное образование было невыраженным, когда его впервые обнаружили у пациента в девятилетием возрасте, но 12 лет спустя оно значительно крупнее и лучше определяется.
в) Дифференциальная диагностика талассемии:
1. Болезнь Гоше:
• Снижение тубуляции длинных костей, обусловленное болезнью накопления и способное имитировать раннюю стадию БТ
2. Лейкемия:
• Диффузная остеопения, лейкемические линии
• Разрушение кости, но обычно без расширения
3. Миелофиброз:
• Характерна низкая интенсивность сигнала при всех МР-последовательностях
• При GRE не должно наблюдаться «выцветания», поскольку нет отложения гемосидерина
4. Рахит:
• Остеопения и широкие неоднородные области временного окостенения, имитирующие обусловленную лечением БМ спондилометафизарную дисплазию
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Быстрое разрушение эритроцитов, обусловленное повреждением свободными радикалами
о Артропатия, связанная с хелатирующей терапией
• Генетика:
о Различные типы, обусловленные мутациями в области гена глобина на хромосомах 16 и 11:
- Нарушение выработки глобинов а или β, соответственно
о Тяжесть β-талассемии связана с выраженностью дисбаланса между α-цепями и не-α-цепями глобина
о Определено более 200 мутаций, вызывающих заболевание; большинство из них является мутациями точечного замещения, делеции или инсерции
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гиперплазия кроветворного костного мозга
• Костномозговые пространства заполнены сгустками крови
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Проявляется в виде гипохромной микроцитарной анемии
о Гепатоспленомегалия
о Повышенная пигментация кожи о Боль в суставах варьирует от легкой до интенсивной:
- Наиболее часто в коленных суставах, но могут поражаться и другие суставы
- Возможно связана с дозировкой L1 хелаторов
о Промежуточная талассемия может протекать бессимптомно за исключением периодов стресса (инфекция, беременность)
• Другие признаки/симптомы:
о Нарушение функции миокарда, связанное с нагрузкой железом, кардиомиопатией
о Сдавливание спинного мозга, обусловленное внекостномоз-говым кроветворением
о Токсичность эндокринных желез, связанная с железом (щитовидная, гипофизарная, поджелудочная)
о Холелитиаз, билиарный сладж
2. Демография:
• Возраст:
о БМ диагностируется в младенческом возрасте
• Пол:
о Мужской = женский
• Эпидемиология:
о Большая талассемия: у 10% населения в регионах высокого риска (юго-восточная Азия, северная Индия, Средиземноморье)
о Малая талассемия: 2,5% италоамериканцев, 7-10% грекоамериканцев
о α-талассемия: 30% в Юго-Восточной Азии и Африке
3. Течение и прогноз:
• БТ: смерть в младенческом или раннем детском возрасте при отсутствии лечения
• Основными причинами смерти у лиц, получавщих лечение, являются болезни сердца и осложнения отложения гемосидерина
• Промежуточная талассемия: большая ожидаемая продолжительность жизни по сравнению с БИ, клинически менее тяжелая
• Малая талассемия: ожидается нормальная продолжительность жизни
4. Лечение:
• У гетерозиготных пациентов лечение не требуется
• Переливания крови в течение всей жизни при БМ:
о Периодические переливания при промежуточной талассемии
• Выживаемость улучшается с применением хелатирующей терапии:
о Токсические побочные эффекты: агранулоцитоз, желудочно-кишечные симптомы, артропатия
о МРТ и КТ полезны для оценки нагрузки на органы за счет железа
• Пересадка костного мозга может привести к излечению
• Исследуются возможности генной терапии стволовых клеток
• Частичная спленэктомия (возможна посредством радиочастотной абляции) при промежуточной талассемии
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Визуализация важна для обнаружения серьезных осложнений экстрамедуллярного кроветворения (сдавливание спинного мозга) или хронических переливаний крови (гемосидероз)
ж) Список использованной литературы:
1. Inati A et al: Endocrine and bone complications in β-thalassemia intermedia: current understanding and treatment. Biomed Res Int. 2015:813098, 2015
2. Wood JC: Estimating tissue iron burden: current status and future prospects. Br J Haematol. ePub, 2015
3. Orphanidou-Vlachou E et al: Extramedullary hemopoiesis. Semin Ultrasound CT MR. 35(3):255-62, 2014
4. Aypar E et al: The efficacy of tissue Doppler imaging in predicting myocardial iron load in patients with beta-thalassemia major: correlation with T2*cardio-vascular magnetic resonance. Int J Cardiovasc Imaging. 26(4):413-21, 2010
5. Cao A etal: Beta-thalassemia. Genet Med. 12(2):61-76, 2010
6. Chakraborty I et al: Non-haem iron-mediated oxidative stress in haemoglobin E beta-thalassaemia. Ann Acad Med Singapore. 39(1): 13-6, 2010
7. Cunningham MJ: Update on thalassemia: clinical care and complications. Hematol Oncol Clin North Am. 24( 1 ):215-27, 2010
8. Chand G et al: Deferiprone-induced arthropathy in thalassemia: MRI findings in a case. Indian J Radiol Imaging. 19(2):155-7, 2009
9. Rasekhi AR et al: Radiofrequency ablation of the spleen in patients with thalassemia intermedia: a pilot study. AJR Am J Roentgenol. 192(5): 1425-9, 2009
10. Wood JC et al: Magnetic resonance imaging assessment of excess iron in thalassemia, sickle cell disease and other iron overload diseases. Hemoglobin. 32(1-2):85-96, 2008
11. Kellenberger CJ et al: Radiographic and MRI features of deferiprone-related arthropathy of the knees in patients with beta-thalassemia. AJR Am J Roentgenol. 183(4):989-94, 2004
12. Chan Y et al: Deferoxamine-induced bone dysplasia in the distal femur and patella of pediatric patients and young adults: MR imaging appearance. AJR Am J Roentgenol. 175(6):1561-6, 2000
