Рентгенограмма, КТ, МРТ при редких болезнях, симулирующих опухоль мягких тканей
а) Определение:
• Различные заболевания, которые могут имитировать мягкотканные опухоли
б) Визуализация. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При оценке объемных образований наиболее информативна МРТ, однако для оценки минерализации и сопутствующих изменений в прилежащих костях выполняют рентгенографию
• Рекомендации по выбору протокола:
о Маркеры на коже позволяют разметить область пальпируемых изменений, что облегчает их оценку
1. Оссифицирующий миозит/гетеротопическая оссификация:
• Гетеротопическое формирование кости и хряща:
о Наиболее частыми этиологическими факторами являются травма, заболевания спинного мозга и ожоги
о В 40% случаев выявить причину не удается
• Обычно поражаются мышцы:
о Реже изменения обнаруживают вокруг связок, фасций, сухожилий, капсулы сустава и апоневроза
• Типичным признаком является прогрессирование оссификации от периферии к центру:
о Слабовыраженное обызвествление (ранняя стадия) прогрессирует в оссифицированное объемное образование с четким контуром (поздняя стадия)
• МРТ: гетерогенно гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и периферический отек (ранняя стадия), гипоинтенсивный ободок костной ткани вокруг желтого костного мозга (поздняя стадия):
о Периферический отек при нелеченных мягкотканных саркомах встречается редко
2. Ганглионарная киста:
• Изолированное скопление муцина в полости, стенки которой выстланы плоскими псевдосиновиальными клетками
• Может быть не связана с полостью сустава
• Считается, что киста возникает в ответ на повторные микротравмы
• МРТ: интенсивность сигнала соответствует жидкости:
о Тонкий ободок контрастирования
(Слева) У пациента, страдающего параплегией, при МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в передних отделах левого бедра имеются признаки оссифицирующего миозита. Сигнал от костного мозга в очагах сформированной костной ткани аналогичен сигналу от костного мозга бедренной кости. Признаки миозита выявляются кпереди от скопления жидкости, которое может наблюдаться при поздней стадии миозита.
(Справа) При МРТ с контрастированием в аксиальной плоскости на Т1ВИ FS в мягких тканях медиального отдела колена визуализируется объемное образование гетерогенной структуры. Оно содержит небольшие пузырьки воздуха и характеризуется слоистой стенкой. Наблюдалось слабое контрастирование периферических отделов образования. При резекции выявлена ганглионарная киста.
(Слева) При МРТ запястья в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS в мягких тканях, прилежащих латерально к пястной кости большого пальца, определяется небольшая ганглионарная киста. Образование характеризуется гомогенно гиперинтенсивным сигналом.
(Справа) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется тонкий ободок контрастирования. Этот признак позволяет дифференцировать доброкачественную кисту с солидной мягкотканной опухолью. Следует отметить наличие небольшого «хвоста», часто выявляемого при распространении ганглионарной кисты из сустава.
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется сложная синовиальная киста. Ее локализация не является типичной для кисты подколенной ямки. Видны выраженные дегенеративные изменения пателлофеморального сустава, характерные для пирофосфатной артропатии.
(Справа) Пациент, страдающий ревматоидным артритом. При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS в подколенной ямке визуализируется сложная синовиальная киста. Образование характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом и типичной локализацией между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы.
3. Синовиальная киста:
• Выстлана синовиальной оболочкой, обычно связана с полостью сустава
• Киста подколенной ямки характеризуется типичной локализацией между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы
• МРТ: интенсивность сигнала соответствует жидкости:
о Гетерогенная структура за счет кровоизлияния или детрита
о Тонкий ободок контрастирования
4. Некроз жировой клетчатки:
• Классическая локализация над костным выступом или в месте сдавливания
• Вариабельная картина: от неспецифического уплотнения мягких тканей до образования, имитирующего липому или липосаркому:
о На ранней стадии патологический участок представляет собой уплотнение жировой ткани вследствие воспаления
о В поздней стадии образование характеризуется наличием жировой ткани в центре и толстой капсулой по периферии ± наличием кальцификатов
о Может содержать узловой компонент, имитирующий липосаркому
5. Лимфатический узел:
• В норме размер лимфатического узла по короткой оси составляет < 1 см:
о Верхняя граница нормы размера паховых лимфатических узлов может быть больше
• При опухолевом поражении в лимфатическом узле отсутствуют жировые ворота
6. Ревматоидный узелок:
• Узелок с четким контуром, обычно расположенный между кожными покровами и костным выступом
• Наиболее частое внесуставное проявление ревматоидного артрита:
о Ревматоидные узелки могут выявляться и при отсутствии ревматоидного артрита
• Рентгенография: неспецифическое мягкотканное объемное образование, которое редко обызвествляется:
о При ревматоидном артрите могут выявляться сопутствующие эрозивные изменения кости и синовит
• МРТ: неспецифическое объемное образование с различными сигнальными характеристиками и вариабельным характером контрастирования
• ПЭТ с F-18 ФДГ: вследствие умеренного накопления РФП (SUVмакс = 4,2) узелок может имитировать опухоль
7. Отложение амилоида:
• Отложение патологического белка, часто вокруг суставов:
о В редких случаях объемные образования локализуются в мягких тканях на удалении от суставов
• Первичное и вторичное:
о Вторичное: при гемодиализе, множественной миеломе, ревматоидном артрите
• КТ: мягкотканное объемное образование, изоденсное по сравнению с мышцами ± эрозивные изменения кости
• МРТ: изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, наличие контрастирования
8. Нейрома Мортона:
• Неопухолевый процесс фиброзирования подошвенного пальцевого нерва
• Объемное образование, расположенное с подошвенной стороны в межплюсневом промежутке:
о Чаще всего в 3-м и 2-м межплюсневых промежутках
о Выраженное преобладание лиц женского пола (18:1)
• МРТ: гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ в режиме FS, вариабельная выраженность контрастирования:
о ± скопление в межплюсневом промежутке жидкости с толщиной слоя >3 мм в поперечнике (бурсит)
• УЗИ: овоидное объемное образование различной структуры - от гомогенной анэхогенной до гетерогенной гипоэхогенной:
о Повышенная васкуляризация при цветовом допплеровском исследовании
9. Эпидермоидная киста:
• Неопухолевое объемное образование в подкожной клетчатке, содержащее кератин или холестерин:
о Кистозная эктазия воронки волосяного фолликула или глубокая имплантация эпидермиса вследствие травмы
• В большинстве случаев локализуется в коже волосистой части головы, лица, шеи и туловища
• МРТ: объемное образование с четким контуром, расположенное в подкожной клетчатке; различные сигнальные характеристики в зависимости от содержимого:
о Гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ в преконтрастной фазе затрудняет оценку изображений в постконтрастной фазе
• При разрыве кисты может наблюдаться формирование гранулематозной реакции, грануляционной ткани, реакции на инородное тело, абсцесса, менингита (внутричерепного)
10. Атерома:
• Развивается вследствие обструкции протока сальной железы
• Сходная лучевая картина, как и при эпидермоидной кисте
11. Повреждение мышцы:
• Полный или частичный разрыв мышцы и ее сухожилия:
о Патологический контур мышцы
о Гематома
(Слева) При нативной КТ органов грудной клетки в аксиальной плоскости определяются ранние признаки некроза жировой ткани: неспецифический участок уплотнения, окруженный воспалительными изменениями. В этой области развился острый болевой синдром. Для исключения опухоли или инфекционного процесса была выполнена биопсия.
(Справа) При нативной КТ органов малого таза в аксиальной плоскости визуализируются поздние признаки некроза жировой ткани: объемное образование с нечетким контуром, изоденсное по сравнению с мышцами и содержащее грубые кальцификаты. Исследование в положении лежа на животе было проведено для подготовки к выполнению биопсии.
(Слева) Рентгенография голеностопного сустава в боковой проекции: в мягких тканях спереди определяется изоденсное объемное образование. Изменения в прилежащих костях отсутствуют Какие-либо специфические особенности мягкотканного образования также не выявляются. Такая картина соответствует отложению амилоида.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ с подошвенной стороны 3-го межплюсневого промежутка визуализируется гипоинтенсивное объемное образование. На Т2 ВИ в режиме FS образование характеризовалось гипоинтенсивным сигналом и гетерогенным контрастированием. Картина соответствует невроме Мортона.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в дистальных отделах бедра определяется эпидермоидная киста. Это образование расположено поверхностно и характеризуется относительно гомогенной структурой и слабогиперинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами, который может имитировать наличие контрастирования на Т1ВИ в режиме в постконтрастную фазу исследования.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в латеральных отделах икроножной мышцы визуализируется атрофическая зона. Отсутствие объемного воздействия позволяет исключить внутримышечную липому. Пациент обратился с жалобами на нехарактерную консистенцию мышцы при пальпации.
12. Атрофия мышцы:
• Вследствие изолированной мышечной атрофии любой этиологии (денервация, травма, диабет) прилежащие или контрлатеральные мышцы могут выглядеть увеличенными
• При гипертрофической мышечной атрофии мышца увеличивается вследствие жировой инфильтрации
13. Добавочные мышцы:
• Нижняя конечность: камбаловидная мышца, длинный сгибатель пальцев, четвертая малоберцовая мышца
• Верхняя конечность: локтевой сгибатель запястья, мышца, отводящая мизинец, удвоение мышц гипотенара, аномальное сухожилие разгибателя
• При исследовании методами лучевой диагностики выглядят так же, как и другие мышцы и сухожилия
14. Постинъекционный фиброз мышцы:
• Неровная зона мышечного фиброза, возникающая после повторных внутримышечных инъекций:
о Пациенты могут и не сообщить об инъекциях
• Часто наблюдается в бедре, плече и ягодичной области
• МРТ: объемное образование внутримышечной локализации с нечетким контуром, характеризующееся гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ и Т2ВИ
15. Изменения после лечения:
• Дезорганизация ложа мягкотканной опухоли вследствие лечения:
о Серома, гематома, мышечно-кожный лоскут и грануляционная ткань
• Радиоиндуцированная псевдоопухоль: зона гетерогенного контрастирования с нечетким контуром, характеризующаяся отсутствием объемного воздействия на прилежащие структуры
16. Гемофилия:
• Псевдоопухоль: неопухолевое объемное образование, формирующееся вследствие повторного кровоизлияния внутрь кости, под надкостницу или в мягкие ткани
• Рентгенография и КТ: объемное образование в мягких тканях ± кальцификаты и фестончатый контур кости:
о Может выявляться нехарактерная периостальная реакция (перпедикулярно кости)
• МРТ: гетерогенный сигнал на Т1 ВИ и Т2 ВИ ± уровни жидкостей
17. Травматическая неврома:
• Неопухолевая пролиферативная реакция нерва на повреждение, обычно после ампутации
• ± объемное образование, визуально связанное с нервом
• МРТ: изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гиперинтенсивный сигнал при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости:
о ± утолщение нервных волокон, в результате чего поперечный срез нерва выглядит в виде кольца или телефонного кабеля
о Различная интенсивность контрастирования: от слабой до выраженной
• Может быть ошибочно расценена, как рецидивирующая опухоль, если ампутация была выполнена по поводу злокачественного новообразования
18. Фасциальная грыжа:
• Выпячивание мышцы через фасцию
• Объемное образование увеличивается при сокращении мышц
• Чаще всего задействованы мышцы переднего отдела голени и напрягатель широкой фасции бедра
• При исследовании методами лучевой диагностики выглядит так же, как и другие мышцы
(Слева) Пациент, страдающий гемофилией. При неконтрастным усилением в аксиальной плоскости определяется псевдоопухоль, состоящая из нескольких скоплений жидкости, окруженных контрастирующим -ся ободком. Причиной возникновения этого образования стало повторное кровоизлияние в мягкие ткани. В прилежащей кости выявлялись эрозивные изменения от давления.
(Справа) При МРТ в косокоронарной плоскости на Т1ВИ примерно на уровне ампутации плеча визуализируется травматическая неврома. Это объемное образование характеризуется гомогенно изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами и наличием связи с утолщенным нервом.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяется фасциальная грыжа. Выпячивающаяся через дефект в фасции мышца напоминает опухоль. Во многих случаях выраженность миофасциальных грыж увеличивается при физической нагрузке вследствие повышения кровенаполнения.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в малоберцовой кости визуализируется саркома Юинга с крупным мягкотканным компонентом. Это новообразование может быть ошибочно расценено, как первичная опухоль мягких тканей, если изменения в костном мозге малоберцовой кости не заметить или посчитать проявлением инвазии.
(Слева) У ребенка при МРТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется кольцевидная гранулема: небольшие узелки в подкожной клетчатке дорсальных отделов стопы, с интенсивным контрастированием. Узелки изолированы друг от друга и не инвазируют прилежащие ткани.
(Справа) Рентгенография коленного сустава в ПЗ проекции: в мягких тканях визуализируются проявления мелореостоза: несколько небольших плотно минерализованных объемных образований, расположенных на одной линии. Небольшой склеротический очаг в прилежащем мыщелке бедренной кости характеризуется округлой формой, нетипичной для мелореостоза.
19. Саркоидоз, мягкотканные объемные образования:
• В редких случаях выявляют узловую саркоидную миопатию
• Выявляется при системной форме заболевания
• МРТ: узелки с неровным контуром, изоинтенсивные на Т1 ВИ, гиперинтенсивные на Т2 ВИ
20. Первичная опухоль кости:
• Первичные опухоли кости могут характеризоваться непропорционально большим компонентом, расположенным в мягких тканях, что имитирует первичное мягкотканное новообразование
21. Бурая опухоль:
• Выявляется при гиперпаратиреозе и почечной остеодистрофии
• Обычно проявляется литическим картообразным очагом в кости:
о Могут быть обнаружены признаки резорбции кости
• Образование может распространяться из кости в мягкие ткани
22. Кольцевидная гранулема:
• Редкое объемное образование, расположенное в подкожной клетчатке:
о Обычно выявляется у детей
• МРТ: объемное образование с нечетким контуром, характеризующееся гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, гипоинтенсивным или изоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и наличием контрастирования
23. Мелореостоз:
• Редкая дисплазия костной ткани
• Типичным признаком является изменение костей в пределах скперотома по типу «стекающего со свечи воска»:
о В 27-53% случаев в мягких тканях выявляют объемное образование ± минерализацию
• МРТ: неспецифическое контрастирующееся объемное образование, которое может содержать жировую ткань
24. Болезнь Гоффа:
• Ущемление поднадколенникового жирового тела, приводящее к рубцеванию
• Рубец может имитировать опухоль, если содержит очаги метаплазированной костной и хрящевой ткани
в) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии патогномоничных лучевых признаков для исключения опухоли может потребоваться выполнение биопсии или повторного исследования через небольшой промежуток времени
г) Список использованной литературы:
1. Czeyda-Pommersheim F et al: Amyloidosis: modern cross-sectional imaging. Radiographics. 35(5):1381 -92, 2015
2. Garner HW et al: Benign and malignant soft-tissue tumors: posttreatment MR imaging. Radiographics. 29(1):119-34, 2009
3. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981):775-85, 2009
4. Moore LF et al: Radiation-induced pseudotumor following therapy for soft tissue sarcoma. Skeletal Radiol. 38(6):579-84, 2009
5. Stacy GS et al: Pitfalls in MR image interpretation prompting referrals to an orthopedic oncology clinic. Radiographics. 27(3):805-26; discussion 827-8, 2007
6. Kransdorf MJ et al: Masses that may mimic soft tissue tumors. In Kransdorf MJ et al: Imaging of Soft Tissue Tumors. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 529-69, 2006
