КТ, МРТ, УЗИ при патологии сосудов симулирующей опухоль мягких тканей
а) Дифференциальная диагностика:
1. Гематома:
• Изолированное объемное образование в мягких тканях, структура которого при КТ и МРТ зависит от содержимого и давности формирования
• Гиперинтенсивный сигнал при МРТ на Т1 ВИ может имитировать сигнал от жирового компонента липоматозного новообразования
• Также гиперинтенсивный сигнал при МРТ на Т1 ВИ затрудняет оценку изображений после контрастного усиления гадолинием:
о Может потребоваться проведение субтракции (вычитание изображений Т1 ВИ в режиме FS, выполненных после контрастного усиления и до контрастного усиления)
• Следует помнить о вероятности обнаружения геморрагической саркомы:
о Необходимо повторное исследование через небольшой интервал времени, за исключением случаев, когда при МРТ с контрастным усилением убедительно доказано отсутствие контрастирования центральных отделов
о Часто пациенты обнаруживают саркомы в мягких тканях после травмы либо связывают с последней их развитие
• УЗИ: в острой фазе структура анэхогенна; в хронической фазе выявляются полиморфные эхогенные зоны
2. Аневризма:
• Состоит из трех слоев сосуда
• Объемное образование имеет веретеновидную форму, вытянутую вдоль длинной оси сосуда
• В конечностях чаще всего обнаруживают аневризму подколенной артерии:
о Часто при наличии аневризмы брюшного отдела аорты аневризмы подколенной артерии выявляют в обеих конечностях
• Вариабельная лучевая картина вследствие различной степени тромбоза
• КТ: выраженное контрастирование при отсутствии тромбоза; тромб характеризуется сходной с мышцами плотностью:
о При разрыве аневризмы вокруг нее выявляется зона мягкотканной плотности с нечетким контуром
• МРТ: феномен «потери сигнала» при отсутствии тромбоза; гетерогенная интенсивность сигнала вследствие турбулентности кровотока и различной давности тромбоза:
о ± артефакт пульсации, или многократное повторение контура
• Ангиография: веретеновидное расширение артерии, пристеночный тромб и обызвествление стенки
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FSE FS в дельтовидной мышце определяется гиперинтенсивная зона, вытянутая вдоль вертикальной оси мышцы. Для этой зоны характерна перистость вследствие распространения на мышечные волокна. Это образование было доступно пальпации и оказалось гематомой.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в медиальной головке икроножной мышцы визуализируется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование. На Т2ВИ оно также обладало гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. Образование представляет собой инкапсулированную гематому.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т1ВИ в икроножной мышце определяется объемное образование с четким контуром, с относительно гипоинтенсивным сигналом в центре и гиперинтенсивным сигналом по периферии, что свидетельствует в пользу кровоизлияния. Образование оказалось гематомой.
(Справа) При МРТ в сагиттальной плоскости на ППВИ в режиме FS в подколенной ямке визуализируется объемное образование. Веретеновидная форма образования и связь с подколенной артерией являются ключевыми признаками, позволяющими заподозрить аневризму. При турбулентном кровотоке, вследствие тромбоза, аневризмы могут характеризоваться крайне сложной структурой.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме определяется аневризма левой подколенной артерии размером 4,3 см. В аневризме выявляется пристеночный тромб. Диаметр остаточного просвета, заполненного контрастным веществом, составляет 2,5 см. Стенка аневризмы содержит атеросклеротические кальцификаты.
(Справа) При МР-ангиографии в коронарной плоскости в режиме MIP визуализируется посттравматическая псевдоаневризма локтевой артерии. При исследовании в аксиальной плоскости псевдоаневризме соответствовало объемное образование с четким дольчатым контуром, расположенное в канале Гийона. Такое образование может быть ошибочно расценено, как ганглионарная киста.
3. Псевдоаневризма:
• Состоит только из адвентиции сосуда:
о Опирается на прилежащие мягкие ткани
• Множество этиологических факторов: ятрогения, последствие травмы и внутривенное введение наркотических веществ
• Расположена эксцентрично относительно сосуда
• УЗИ: характерное завихрение потока крови в виде знака «инь-ян»; маятниковый ток крови, поступающей в аневризму в систолу и покидающей ее в диастолу
4. Кистозное поражение адвентициального слоя сосуда:
• Пациенты молодого и среднего возраста с жалобами на внезапное возникновение боли в голени или перемежающейся хромоты
• Скопление муцина в адвентиции артерии неясного генеза:
о Приводит к сужению, окклюзии или разрыву артерии
о Поражается преимущественно подколенная артерия
• МРТ: образования с дольчатым контуром, характеризующиеся жидкостной интенсивностью сигнала, локализацией в стенке артерии (обычно подколенной) и тонким ободком контрастирования
• Ангиография: сужение просвета сосуда извне
5. Артериовенозная фистула:
• Приобретенный анастомоз между артерией и веной:
о Проникающее ранение, подготовка диализа
(Слева) При цветовой допплерографии поперченной проекции определяется объемное образование в, сформировавшееся после пункции бедренной артерии и соответствующее псевдоаневризме. Псевдоаневризма характеризуется типичным завихрением потока крови в виде знака «инь-ян» и тонкой шейкой.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости в режиме STIR в запястье со стороны лучевой кости визуализируется гиперинтенсивное объемное образование с дольчатым контуром. Такая локализация характерна для ганглионарной кисты, однако в этом случае образование соответствовало кистозному поражению адвентициального слоя лучевой артерии.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется слабое диффузное контрастирование икроножной и камбаловидной мышц голени. Также выявляются зоны диффузно гипоинтенсивного сигнала, характеризующиеся отсутствием ободка контрастирования, что свидетельствует скорее о наличии участков некроза, а не абсцессов.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS преимущественно в задних мышцах голени визуализируется зона повышенной интенсивности сигнала. Учитывая наличие у пациента декомпенсированного диабета и выраженных болей, был поставлен диагноз спонтанного диабетического мионекроза.
(Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме определяются обызвествление и атрофия передних мышц голени. Выявление мышечной атрофии позволяет исключить злокачественную опухоль. Такие изменения соответствуют кальцифицирующему мионекрозу.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS вдоль фасции переднебоковых отделов колена визуализируется серповидное скопление жидкости, не связанное с синовиальной сумкой. Скоплению жидкости предшествовала травма этой области. Изменения соответствуют синдрому Мореля-Лавалле.
6. Инфаркт мышцы:
• Диабетический мионекроз:
о Возникновение выраженных болей в мышцах при декомпенсации диабета
о Обычно боли выявляются в мышцах бедра обеих конечностей о Гистологически обнаруживают распространенный артериосклероз
• Тромбоэмболия:
о Обычно в результате атеросклероза, приводит к некрозу ткани
• Кальцифицирующий мионекроз:
о Возникает после ишемического некроза, обычно вследствие синдрома длительного сдавливания
о Чаще всего поражается передняя часть дистальных отделов нижней конечности
о Рентгенография и КТ: обызвествленное по периферии объемное образование, расположенное в проекции мышцы:
- Объемное воздействие на прилежащие ткани отсутствует вследствие атрофии мышцы
7. Синдром Мореля-Лавалле:
• Закрытая травма мягких тканей
• Отслоение подкожной жировой клетчатки от фасции вследствие травмирования тканей по касательной:
о Разрыв перфорантных кровеносных и лимфатических сосудов о Избыточная подвижность кожных покровов и подкожной жировой клетчатки
• Чаще всего встречается при травме бедра, поясничной и окололопаточной областей
• МРТ: скопление жидкости вариабельной структуры над фасцией
б) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• При первичном исследовании мягкотканные саркомы достаточно часто ошибочно расценивают, как гематомы:
о Для подтверждения наличия гематомы необходимо убедиться либо в регрессии образования при повторном исследовании через небольшой интервал времени, либо в отсутствии контрастирования его центральных отделов
в) Список использованной литературы:
1. Manaster BJ: Soft-tissue masses: optimal imaging protocol and reporting. AJR Am J Roentgenol. 201(3):505-14, 2013
2. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981):775-85, 2009
3. Stacy GS et al: Pitfalls in MR image interpretation prompting referrals to an orthopedic oncology clinic. Radiographics. 27(3):805-26; discussion 827-8, 2007
4. Kransdorf MJ et al: Masses that may mimic soft tissue tumors. In Kransdorf MJ et al: Imaging of Soft Tissue Tumors. 2nded. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 532-9, 2006
5. Jelinek J et al: MR imaging of soft-tissue masses. Mass-like lesions that simulate neoplasms. Magn Reson Imaging Clin N Am. 3(4):727-41,1995