КТ, МРТ при инфекции симулирующий опухоли мягких тканей
а) Определение:
• Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс может имитировать опухоль в мягких тканях
б) Дифференциальная диагностика:
1. Абсцесс в мягких тканях:
• Скопление бактерий, лейкоцитов и некротического детрита:
о Проявляется болезненным отеком
• КТ: жидкостное объемное образование в мягких тканях ± пузырьки газа; при хронизации периферические отделы могут обызвествляться
• МРТ: гомогенная или гетерогенная структура, гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, стенка характеризуется вариабельной интенсивностью сигнала
о Контрастирование неравномерно утолщенной стенки абсцесса
о Выраженный перифокальный отек
• УЗИ: эхогенность зависит от содержимого абсцесса
2. Бурсит:
• Инфекционный или неинфекционный воспалительный процесс в синовиальной сумке; может имитировать опухоль
• Узурация кости и отек костного мозга свидетельствуют в пользу инфекционного процесса
• В синовиальной сумке большой объем жидкости ± детрит
• Часто поражаются следующие синовиальные сумки: подвздошно-поясничная, препателлярная, вертельная, субакромиальная/поддельтовидная, локтевого отростка и седалищно-ягодичная
3. Синовит:
• Утолщение синовиальной ткани вследствие воспалительного процесса; может выявляться узурация кости
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал от синовиальной ткани сустава на Т2 ВИ; интенсивное ее контрастирование
4. Износ протеза/отделение частиц:
• Узурация/резорбция костной ткани вокруг протеза ± скопления жидкости различной плотности с дольчатым контуром
• Центральные отделы образования не контрастируются
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на Т1ВИ определяется увеличение синовиальной сумки вызванное остеохондромой. Синовиальная сумка характеризуется гетерогенно гиперинтенсивным сигналом. Полость костного мозга остеохондромы сообщается с большеберцовой костью. В связи с болевым синдромом жидкость из синовиальной сумки была аспирирована.
(Справа) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS под левой лопаткой визуализируется скопление жидкости, обусловленное, как было показано, подлопаточным бурситом. Однако в дифференциальный ряд также следует включить серому, лимфоцеле и кистозную опухоль. Это скопление жидкости было аспировано под ультразвуковым контролем.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1 ВИ в режиме FS определяется неравномерно утолщенная синовиальная оболочка коленного сустава, с наличием контрастирования. Такая картина типична для синовита, хотя и не является специфичной. В аспирированной жидкости микроорганизмы обнаружены не были.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется мягкотканное объемное образование, прилежащее к дистальным отделам протеза левого плечевого сустава. Этот пациент ранее перенес резекцию проксимальной части плечевой кости по поводу гигантоклеточной опухоли. При резекции объемного образования в нем были обнаружены частицы эндопротеза.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется диффузно-очаговое контрастирование передних отделов голени и их отек. Следует отметить изгиб межкостной мембраны кзади. Здесь представлен типичный случай синдрома длительного сдавливания.
(Справа) При нативной КТ в аксиальной плоскости визуализируется утолщение напрягателя широкой фасции бедра слева по сравнению с правой стороной. В утолщенной мышце определяется повышенное содержание жировой ткани. В мягких тканях объемные образования отсутствуют. Такая картина соответствует денервационной гипертрофии.
5. Гранулема инородного тела:
• Воспалительный процесс, развивающийся в ответ на внедрение инородного тела
• Объемное образование с четким или нечетким контуром
• МРТ: изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, гетерогенно гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ ± феномен «потери сигнала»
6. Миозит:
• Инфекционная и неинфекционная этиология:
о Гнойный миозит обычно вызывается Staphylococcus aureus
• Обычно в процесс вовлекается брюшко мышцы:
о Исключением являются узловая и изолированная формы миозита (опухолеподобные)
• КТ: гетерогенная структура утолщенных мышц
• МРТ: утолщенная мышца характеризуется гипоинтенсивным на Т1 и гиперинтенсивным на Т2 сигналом ± наличием изолированного скопления жидкости или абсцесса:
о Утолщение кожных покровов, отек подкожной клетчатки и утолщение фасции
о Неравномерное контрастирование стенок жидкостных скоплений
7. Синдром длительного сдавливания:
• Сдавливание мышцы, приводящее к ее некрозу:
о Обызвествление периферических отделов в позднем периоде (кальцифицирующий мионекроз)
• Рентгенография и КТ: обызвествленное по периферии объемное образование, расположенное в проекции мышцы
8. Фасциит:
• Воспалительный процесс в фасции; абсцесс может имитировать опухоль
• МРТ: утолщенная фасция, характеризующаяся гипоинтенсивным сигналом на Т1 и гиперинтенсивным сигналом на Т2:
о Отсутствие контрастирования позволяет заподозрить некротический фасциит
9. Эластофиброма:
• Линзовидное объемное образование между лопаткой и грудной стенкой; пациенты пожилого возраста, локализация часто двухсторонняя
• Не является опухолью; представляет собой скорее реакцию на трение или повторяющееся травмирование
• МРТ: изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами, наличие полос с интенсивностью сигнала жировой ткани, слабое контрастирование
10. Болезнь кошачьих царапин:
• Инфекционное заболевание, вызываемое Bartonella henselae
• Возникает после укусов или царапин кошек
• В большинстве случаев возраст пациентов составляет <21 года
• Увеличенный лимфатический узел (узлы) с периферическим отеком может имитировать опухоль:
о Чаще всего наблюдается увеличение лимфатических узлов в области надмыщелков, шеи или паха
о При иммунодефиците протяженность поражения возрастает
• В редких случаях в костях могут выявляться литические очаги
11. Денервационная гипертрофия:
• Денервация приводит к увеличению мышцы вследствие ее жировой инфильтрации
(Слева) При МРТ локтевого сустава в коронарной плоскости на Т1ВИ в надмыщелковой области определяется объемное образование с нечетким контуром, характеризующееся изоинтенсивным сигналом по сравнению с мышцами. Вокруг образования выявляются воспалительные изменения.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется объемное образование в надмыщелковой области с гиперинтенсивным сигналом и выраженным воспалительным отеком по периферии. Вокруг первичных мягкотканных опухолей отек обнаруживают редко. Такая картина соответствует доброкачественному регионарному лимфадениту при болезни кошачьих царапин.
(Слева) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в разгибателе пальцев определяется объемное образование, с наличием контрастирования. В дифференциальный ряд следует включить саркому. В этом случае диагностирован очаговый миозит, который может являться предшественником полимиозита. Изменения при миозите могут имитировать саркому как при исследовании методами лучевой диагностики, так и при хирургическом вмешательстве.
(Справа) При МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется обширный отек голени, распространяющийся на фасцию. Также обнаруживается скопление жидкости. Пузырьки газа не видны. При хирургическом вмешательстве выявлен некротический фасциит и небольшой абсцесс.
(Слева) При МРТ в аксиальной плоскости на Т2 ВИ в режиме FS определяются отек и утолщение мышц бедра с обеих сторон. Поскольку архитектоника мышц сохранена, картина соответствует скорее воспалительным изменениям, а не объемному образованию. Также следует отметить наличие с обеих сторон небольших гиперинтенсивных зон, соответствующих абсцессам. Представлен случай инфекционною миозита у ВИЧ-инфицированного пациента. Возбудитель - Staphylococcus aureus.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS визуализируется неравномерное контрастирование мышц бедра. В мышцах также выявляется несколько небольших скоплений жидкости. Картина соответствует дерматомиозиту.
12. Дерматомиозит:
• Идиопатическая неинфекционная воспалительная миопатия
• Отек мышцы, ее обызвествление и жировая атрофия
• Поражение множества мышц, обычно симметричное
13. Микотическая аневризма:
• Некроз стенки сосуда вследствие распространения инфекционного процесса
14. Целлюлит:
• Инфекционный процесс в коже и подкожной клетчатке:
о Чаще носит диффузный, а не опухолеподобный характер
• Болезненные, гиперемированные, теплая на ощупь кожа
• МРТ: тяжи с характерной для жидкости интенсивностью сигнала в подкожной жировой клетчатке и прилежащей фасции; контрастирование позволяет исключить наличие скопления жидкости
15. Эхинококкоз:
• Инфицирование Echinococcus granulosus
• Гидатидные кисты в мышцах встречаются редко, однако могут имитировать опухоль
• МРТ: вариабельная лучевая картина - от мультивезикулярных кист до солидных объемных образований; тонкий ободок контрастирования
в) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография облегчает первичную оценку образования
• Обнаружение кальцификатов в образовании или изменений в прилежащих костях позволяет сузить дифференциальный ряд
г) Список использованной литературы:
1. Chaudhry АА et al: Necrotizing fasciitis and its mimics: what radiologists need to know. AJR Am J Roentgenol. 204(1):128-39, 2015
2. McKenzie G et al: Pictorial review: Non-neoplastic soft-tissue masses. Br J Radiol. 82(981):775-85, 2009
