Введение в лучевую диагностику пространства околоушной железы: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общие сведения о пространстве околоушной железы. Пространство околоушной железы (ПОУ) расположено в латеральной части надподъязычной области шеи, кпереди от наружного слухового прохода, возле щеки. Большую часть этого пространства занимает околоушная слюнная железа, здесь также находятся и другие важнейшие анатомические структуры, такие как лицевой нерв (ЧН VII), ветви наружной сонной артерии, околоушные лимфатические узлы.
Традиционно пространство околоушной железы подразделялось на поверхностный и глубокий отделы. Истинной границей между ними служит лицевой нерв, но визуализировать его при помощи методов лучевой диагностики невозможно, поэтому в качестве рентгенологической альтернативы была выбрана линия, проведенная между шилососцевидным отверстием и латеральным краем занижнечелюстной вены.
Глубокий отдел пространства околоушной железы расположен кпереди от шиловидного отростка и латеральнее от жировой клетчатки окологлоточного пространства. Чтобы подчеркнуть близость расположения эти двух пространств, раньше эту часть околоушного пространства называли «прешиловидным отделом окологлоточного пространства». Иногда это устаревшее название помогает нам определить место происхождения объемного образования окологлоточного пространства: новообразование, которое возникает кпереди от шиловидного отростка и смещает окологлоточное пространство в медиальную сторону, происходит из пространства околоушной железы.
При обследовании больного с объемным образованием пространства околоушной железы, следует обращать внимание на края (доброкачественный или злокачественный рост), строение (однокамерное или многокамерное), структуру (однородная или неоднородная). Также необходимо очень тщательно оценивать состояние лицевого нерва.
Основной целью исследования при обследовании больного с объемным образованием околоушной железы будет не постановка точного диагноза (очень часто сделать это очень сложно), а определение дальнейших этапов обследования и лечения. Например, имеет ли смысл выполнить тонкоигольную биопсию? Показано ли пациенту хирургическое удаление образования с шейной лимфодиссекцией?
При воспалении околоушной железы следует обращать внимание на наличие конкрементов, состояние протока железы и количество вовлеченных желез.
Схема аксиальной плоскости, показаны мягкие ткани надподъязычной области шеи. На рисунке показаны взаимоотношения пространства околоушной железы (зеленый цвет) с соседними кпетчаточными пространствами шеи (справа). Жевательное пространство расположено спереди, окологлоточное пространство - с медиальной стороны, сонное пространство - сзади и медиальнее. В левой части рисунка изображен поверхностный листок глубокой фасции шеи (желтый цвет), который окружает жевательное пространство и пространство околоушной железы.
Схема аксиальной плоскости, срез на уровне тела первого шейного позвонка. Показано содержимое пространства околоушной железы. В толще железы проходит лицевой нерв (визуализация при помощи лучевых методов невозможна), который выходит сразу медиальнее от верхушки сосцевидного отростка и следует к участку, расположенному сразу латеральнее от занижнечелюстной вены. В поверхностной части железы (расположенной кнаружи от лицевого нерва) имеются только лимфатические узлы и ткань самой железы. В пределах глубокой части также находятся медиальный участок наружной сонной артерии и занижнечелюстная вена. Окологлоточное пространство находится медиальнее от глубокой части околоушной слюнной железы.
б) Методы лучевой диагностики. Для обследования больных с поражением пространства околоушной железы может использоваться и КТ с контрастированием, и МРТ. Выбор часто зависит от предпочтений данного лечебного учреждения.
При подозрении на воспалительную природу заболевания предпочтительнее выполнение КТ, поскольку с ее помощью возможно визуализировать даже небольшие конкременты. Перед выполнением КТ с контрастированием сначала можно выполнить КТ околоушной железы без контраста, поскольку так можно обнаружить небольшие кальцифи-каты, которые после введения контраста легко спутать с кровеносными сосудами, способными накапливать контрастное вещество. После этого выполняется КТ с контрастированием, область исследования - от основания черепа сверху до ключиц снизу.
Голову пациента нужно уложить так, чтобы артефакты от пломбировочного материала не помешали визуализации протока околоушной железы (проток Стен-сена). К сожалению, место выхода выводного протока расположено возле второго верхнего моляра, поэтому оценка его состояния часто затруднена из-за артефактов. Для того, чтобы избежать этого, при выполнении исследования пациент должен находиться с открытым ртом.
При параличе лицевого нерва лучше выполнить МРТ, поскольку она позволяет точнее оценить наличие периневральной опухолевой инвазии. При помощи МРТ также возможно выполнение сиалографии, в ходе которой на Т2ВИ можно оценить состояние протоков околоушных желез, например, при синдроме Шегрена.
Раньше основой лучевой диагностики заболеваний околоушной железы являлась сиалография с введением в проток контрастного вещества через катетер. Сейчас, с появлением МР-сиалографии и сиалоэндоскопии, этот метод исследования практически не используется.
в) Лучевая анатомия. Пространство околоушной железы целиком расположено в надподъязычной области шеи. Оно контактирует с медиальной частью окологлоточного пространства (ОГП), передней частью жевательного пространства (ЖП), заднемедиальной частью сонного пространства. Снизу хвост околоушной слюнной железы продолжается в заднее поднижнечелюстное пространство. Сверху пространство околоушной железы граничите нижней стенкой наружного слухового прохода и верхушкой сосцевидного отростка.
Пространство околоушной железы окутывает поверхностный листок глубокой фасции шеи. Фасция окружает поверхностную и глубокую части околоушной слюнной железы. Размер поверхностной части в два раза больше размера глубокой части. Иногда встречается непостоянная добавочная часть, которая расположена кнаружи от жевательной мышцы и имеется у 20% пациентов.
Проток околоушной железы выходит из передней части пространства околоушной железы и проходит вдоль жевательной мышцы. Затем он дугой огибает щечное пространство и проходит через щечную мышцу на уровне второго моляра. В норме проток очень мал, и часто его невозможно увидеть на срезах.
В центре пространства проходит лицевой нерв. И хотя его не всегда можно визуализировать при помощи методов лучевой диагностики, его путь лежит вдоль линии, идущей отшилососцевидного отверстия до латерального края занижнечелюстной вены. В толще околоушной железы лицевой нерв распадается на пять ветвей, которые ориентированы в сагиттальной плоскости: височную, скуловую, щечную, краевую и шейную.
Сразу позади ветви нижней челюсти в пространстве околоушной железы лежат два сосуда. Меньший из них-наружная сонная артерия. Латеральнее от нее проходит более крупная занижнечелюстная вена.
Поскольку в ходе своего развития околоушная железа подвергается процессу поздней инкапсуляции, в паренхиме железы имеются зрелые лимфатические узлы. Это отличает околоушную железу от других слюнных желез и делает дифференциальную диагностику ее заболеваний более сложной (необходимо исключать метастазы, лимфомы, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение при ВИЧ, опухоль Вартина). Околоушные лимфоузлы являются лимфоузлами первого порядка для злокачественных опухолей волосистой части кожи головы, наружного слухового прохода и глубоких тканей лица. В каждой железе имеется примерно по 20 лимфоузлов.
С возрастом околоушные железы подвергаются жировому перерождению. В детском возрасте при КТ плотность желез равняется плотности жевательных мышц. С возрастом вследствие нормальной жировой дегенерации плотность желез постепенно снижается.
(Слева) МРТ высокого разрешения, Т2ВИ в аксиальной проекции. Показана околоушная часть лицевого нерва В, которая разделяет железу на поверхностную и внутреннюю части. Занижнечелюстная вена расположена сразу медиальнее лицевого нерва. Медиальнее от глубокой части железы находится жировая клетчатка окологлоточного пространства.
(Справа) МРТ высокого разрешения, Т2ВИ в аксиальной проекции. Визуализируются проток железы ша и его ветви. Проток расположен кнаружи от жевательной мышцы. Он следует вперед и в медиальном направлении, после чего проходит через щечную мышцу.
(Слева) Схема околоушной железы, сагиттальная проекция. Показан лицевой нерв, выходящий из височной кости через шилососцевидное отверстие и разделяющийся на пять ветвей. Плоскостью, в которой проходит лицевой нерв, околоушная железа делится на поверхностную и глубокую части. Также обратит внимание на проток околоушной железы.
(Справа) Злокачественная опухоль околоушной железы, сагиттальная проекция. Показано периневральное распространение опухоли по волокнам лицевого нерва до шилососцевидного отверстия и затем по его сосцевидной части до области заднего колена.
(Слева) Схема аксиальной плоскости, показана опухоль околоушной железы с четкими контурами. Новообразование преимущественно расположено в поверхностной части железы, но его небольшая доля пересекает лицевой нерв. Если тонкоигольная биопсия подтвердит диагноз доброкачественной смешанной опухоли, ее все еще возможно будет удалить посредством поверхностной паротидэктомии.
(Справа) Схема аксиальной плоскости, новообразование глубокой доли околоушной железы, которое смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства в медиальную сторону. Обратите внимание на расширение шилонижнечелюстного туннеля. Для удаления опухоли потребуется тотальная паротидэктомия.
г) Клинические аспекты. 80% опухолей околоушной железы являются доброкачественными. К сожалению, в большинстве случаев поставить диагноз только на основе данных методов лучевой диагностики невозможно. Поэтому окончательный диагноз может быть установлен после биопсии или хирургического удаления опухоли. Некоторые доброкачественные новообразования (например, доброкачественную смешанную опухоль) следует удалять по трем основным причинам: возможность малигнизации, косметический дефект и сдавливание окружающих тканей.
Большая часть новообразований околоушной слюнной железы приходится на доброкачественную смешанную опухоль. Несмотря на свою доброкачественную природу, она может малигнизироваться. Поэтому, все доброкачественные смешанные опухоли подлежат хирургическому удалению. Также доброкачественная смешанная опухоль имеет высокий риск локального рецидива, поэтому для того, чтобы предупредить «рассеивание» клеток опухоли, обычно выполняется поверхностная или тотальная паротидэктомия.
Основной целью обследования является определение дальнейших этапов диагностического процесса.
• При обнаружении однородного образования пространства околоушной железы, чаще всего выполняется тонкоигольная аспирационная или открытая биопсия; ее цель - определить объем хирургической операции. При злокачественных опухолях обычно необходима более широкая резекция ± шейная лимфодиссекция, а все этапы операции должны выполняться одномоментно. Если образование возможно пропальпировать, биопсия выполняется без какого-либо контроля. Биопсию поверхностных образований лучше проводить с УЗ-контролем, а глубоких - с КТ-контролем.
• Если данные лучевой диагностики явно свидетельствуют в пользу злокачественной опухоли, резекция и шейная лимфодиссекция могут выполняться даже до окончательного цитологического диагноза; в таких случаях обычно исследуют замороженные срезы.
Новейшие технологии визуализации, например динамическая КТ, динамическая МРТ или количественный анализ измеряемого коэффициента диффузии позволяют повысить диагностическую точность.
Паралич лицевого нерва, возникший на фоне новообразования пространства околоушной железы, говорит в пользу злокачественной природы опухоли. Основные цели визуализации в таком случае будут заключаться в определении того, поражена ли глубокая часть железы, имеется ли периневральное распространение опухоли, поражены ли метастазами лимфатические узлы. В подобных ситуациях рекомендуется выполнение МРТ, поскольку она более чувствительна в диагностике периневрального распространения.
Опухоли не только могут распространяться по волокнам лицевого нерва до шилососцевидного отверстия, но также поражать ушно-височную ветвь тройничного нерва. Этот нерв проходит через околоушную железу, по задней поверхности ветви нижней челюсти, а затем соединяется с основным стволом нижнечелюстного нерва, который проходит в жевательном пространстве ниже овального отверстия.
д) Подходы к лучевой диагностике заболеваний пространства околоушной железы. В случае небольшого образования, полностью или частично окруженного тканью железы, ответить на вопрос «Какие лучевые признаки характерны для данного образования пространства околоушной железы?» не так сложно. В случае же крупной опухоли глубокой доли околоушной железы определить место происхождения образования может быть достаточно сложно.
Но в большинстве случаев жировая клетчатка окологлоточного пространства будет смещаться в медиальную сторону, а крыловидные мышцы жевательного пространства - кпереди. Также опухоль глубокой части околоушной железы может приводить к расширению шилонижнечелюстного тоннеля.
Основной фактор, который следует учитывать при дифференциальной диагностике новообразований околоушной железы - множественность. Одиночные образования нужно отличать от односторонних многокамерных и от двусторонних образований.
• При наличии множественных двусторонних образований список заболеваний для дифференциального диагноза будет особым: необходимо исключить синдром Шегрена, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение при ВИЧ, опухоль Вартина, неходжкинскую лимфому, системные метастазы. При многодольчатых односторонних опухолях в первую очередь стоит думать о первичной лимфоме околоушных лимфоузлов или метастатическом поражении регионарных лимфоузлов, диагноз доброкачественной смешанной опухоли крайне маловероятен.
• Одиночное образование, расположенное в толще железы, чаще всего оказывается доброкачественной смешанной опухолью.
И хотя опухоль Вартина может оказаться многокамерной, в большинстве случаев это одиночная опухоль.
Для того, чтобы сделать предположение о злокачественной или доброкачественной природе новообразования, необходимо обратить внимание на его края. Нечеткие контуры и признаки агрессивного роста говорят в пользу злокачественной природы опухоли. Новообразование с четкими контурами обычно является доброкачественным. В то же время, предполагать, что опухоль с четкими контурами является однозначно доброкачественной нельзя, поскольку опухоли низкой степени злокачественности могут выглядеть точно так же, как и доброкачественная смешанная опухоль.
И хотя не существует действительно специфичных лучевых признаков, позволяющих отличить одну опухоль околоушной железы от другой, помнить о некоторых характерных чертах будет полезно.
• На Т2ВИ доброкачественная смешанная опухоль может иметь гиперинтенсивный сигнал (>ликвора); этот признак резко повышает вероятность того, что имеющееся новообразование является доброкачественной смешанной опухолью.
• Опухоль Вартина выглядит как кистозное образование с четкими контурами и периферическим кольцом накопления контраста; к сожалению, карцинома околоушного пространства (в особенности мукоэпидермоидный рак) может иметь участки кистозной дегенерации, которые имеют такой же вид.
• Наличие периневрального распространения говорит о злокачественной природе новообразования. И хотя наибольшей склонностью к периневральной инвазии обладает аденокистозный рак, распространяться по волокнам нервов также могут лимфома, мукоэпидермоидный рак и плоскоклеточный рак.
Всегда нужно обращать внимание на то, как опухоль расположена относительно лицевого нерва. Она может располагаться более поверхностно, глубже или на одной плоскости с лицевым нервом. При опухолях поверхностной доли выполняется поверхностная паротидэктомия, в то время как для удаления опухолей глубокой доли необходима тотальная паротидэктомия. Опухоли хвоста околоушной железы нужно описывать как глубокие, иначе их удаление может обернуться повреждением лицевого нерва. Помните, что подкожная мышца шеи и грудино-ключично-сосцевидная мышца служат поверхностной и глубокой границами хвоста околоушной железы, соответственно.
