КТ, МРТ, УЗИ лимфоэпителиального поражения околоушной железы при ВИЧ
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (ДЛП) при ВИЧ
2. Синонимы:
• ВИЧ-ассоциированные кисты околоушных желез:
о Единственным проявлением ВИЧ может оказаться наличие антител:
- Развернутая картина СПИД отмечается не у всех пациентов
- Термина «ВИЧ-ассоциированные кисты околоушных желез» лучше избегать
3. Определения:
• Множественные смешанные кистозные и солидные образования в околоушных железах на фоне ВИЧ-инфекции:
о Стойкая генерализованная лимфаденопатия околоушных узлов: солидные образования в околоушной железе
о Доброкачественные лимфоэпителиальные образования (ДЛО): одновременное наличие солидных и кистозных образований
о Доброкачественные лимфоэпителиальные кисты: кистозные образования
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные кистозные и солидные образования в обеих околоушных железах на фоне увеличения небных миндалин и реактивной шейной лимфаденопатии
• Локализация:
о В толще железы
о Редко обнаруживают в поднижнечелюстных или подъязычной железах:
- Только в околоушной железе имеется собственная лимфоидная ткань
• Размер:
о Вариабелен: обычно несколько миллиметров, встречаются образования вплоть до 3,5 см
• Морфология:
о Кисты округлые, с четкими контурами
о Солидные образования в толще железы могут иметь нечеткие контуры
о Двусторонее увеличение околоушных желез
о Зачастую выявляется очень много мелких новообразований
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В обеих околоушных железах визуализируются солидные образования с четкими контурами. И хотя метастазы и лимфома могут выглядеть точно так же, гипертрофия небных миндалин позволяет заподозрить лимфоэпителиальное поражение или хроническую лимфаденопатию околоушных лимфоузлов при ВИЧ.
(Справа) КТ с КУ, единичная киста в левой околоушной железе, разделенная внутренней перегородкой. И хотя при доброкачественном лимфоэпителиальном поражении обычно обнаруживается сразу несколько образований, иногда они могут быть и единичными. В такой ситуации может быть выставлен неверный диагноз - киста первой жаберной щели.
2. КТ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• КТ без КУ
о Множественные двусторонние кистозные и солидные образования с четкими контурами, расположенные в толще увеличенных околоушных желез
• КТ с КУ
о Двустороннее увеличение обеих околоушных желез с увеличением их плотности
о Периферическое кольцо накопление контраста у кист, неоднородное накопление контраста у солидных образований
о При КТ с контрастированием нужно попытаться обнаружить другие признаки ВИЧ-инфекции:
- Реактивная шейная лимфаденопатия
- Гипертрофия небных, глоточной, язычной миндалин
3. МРТ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• Т1ВИ:
о Кисты с сигналом низкой интенсивности
о Солидные образования с неоднородным сигналом различной интенсивности:
- Собственная жировая клетчатка околоушных желез обеспечивает хорошую контрастность изображения
• Т2ВИ:
о Округлые или овальные образования с четкими контурами и гиперинтенсивным сигналом в обеих околоушных железах о Двусторонняя шейная лимфаденопатия, гиперинтенсивный сигнал
о Увеличение лимфоидной ткани кольца Вальдейера, сигнал высокой интенсивности
• STIR:
о Улучшает визуализацию образований
• Т1ВИ с КУ:
о Тонкое кольцо накопления контраста вокруг кист, для солидных образований характерен неоднородный сигнал различной интенсивности:
- В кистах имеются пристеночные узелки (увеличенные лимфоидные фолликулы)
о Из-за наличия окружающей жировой клетчатки на Т1 ВИ с контрастированием солидные образования могут быть видны хуже, чем на Т1 ВИ без контраста
4. УЗИ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• Находки могут варьировать от простых кист до смешанных новообразований с преобладанием солидного компонента:
о Кисты не являются полностью анэхогенными, внутри них могут находиться кровоснабжаемые перегородки
о Солидные образования могут напоминать опухоль околоушной железы
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При КТ шеи с контрастированием лучше всего визуализируются двусторонние кистозные и солидные образования в околоушных железах, увеличенные небные миндалины и шейные лимфоузлы
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с объемным образованием шеи слева. Плотность обеих околоушных желез увеличена, в правой железе определяется многокамерная киста, в левой - смешанное кистозно-солидное образование.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Определяется единичный увеличенный околоушной узел слева и гипертрофия небных миндалин. По результатам КТ пациенту было рекомендовано обследование на ВИЧ, результат оказался положительным.
в) Дифференциальная диагностика лимфоэпителиального поражения околоушной железы при ВИЧ:
1. Киста первой жаберной щели:
• Клиническая картина: одностороннее образование в области околоушной железы, которое периодически воспаляется
• Лучевая диагностика: одностороннее округлое кистозное образование в околоушной области
2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Клиническая картина: пожилые пациентки с сикка-синдромом (сухость глаз, полости рта и кожи) и ревматоидными заболеваниями
• Лучевая диагностика: картина может быть идентична лимфоэпителиальному поражению при ВИЧ
3. Саркоидоз околоушной железы:
• Клиническая картина: встречается крайне редко
• Лучевая диагностика: поражение шейных и медиастинальных лимфоузлов:
о Картина может быть идентична лимфоэпителиальному поражению при ВИЧ
4. Опухоль Вартина:
• Клиническая картина: одиночные или множественные образования в околоушной железе
• Лучевая диагностика:
о Солидное или смешанное кистозно-солидное образование с узелковыми стенками
о В 20% встречаются множественные опухоли, но их число невелико
о Гипертрофия небных миндалин и шейная лимфаденопатия отсутствуют
5. Неходжкинская лимфома околоушных лимфоузлов:
• Клиническая картина: обычно на момент обращения уже имеется развернутая картина неходжкинской лимфомы
• Лучевая диагностика: солидные образования в обеих околоушных железах
6. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Клиническая картина: симптомы первичной опухоли и метастазирования в другие органы
• Лучевая диагностика: множественные солидные образования в одной из околоушных желез
(Слева) MPT STIR, аксиальная проекция. В обеих околоушных железах визуализируются лимфоэпителиальные кисты. Обратите внимание, что вовлечены и поверхностная, и глубокая доли желез. Присутствует реактивная лимфаденопатия затылочных узлов. Гипертрофия небных миндалин незначительная.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS c КУ, аксиальная проекция. Двусторонние кистозные и солидные образования у ВИЧ-положительного пациента. Небные миндалины гипетрофированы, также имеет место реактивная лимфаденопатия латеральных заглоточных лимфоузлов.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфоэпителиальные образования появляются в железистом эпителии ± околоушных лимфоузлах
о Выстланы доброкачественным эпителием, в стенках находятся увеличенные лимфоидные фолликулы неправильной формы
• Сопутствующие изменения:
о Шейная лимфаденопатия и гипертрофия лимфоидной ткани глоточного кольца
2. Микроскопия:
• Тонкостенные кисты с ровными контурами, размеры от нескольких миллиметров до 3-4 см
• Содержимое кист: пенистые макрофаги, лимфоидные и эпителиальные клетки, многоядерные гигантские клетки
3. Иммуногистохимия:
• В лимфоидном компоненте определяются В-клеточные и Т-клеточные маркеры
• Для кист, выстланных плоским эпителием, характерно наличие эпителиальных маркеров (например, цитокератины, эпителиальный мембранный антиген и другие)
• Ядерный антиген ВИЧ р24 обнаруживается в герминативных центрах лимфоузлов и многоядерных гигантских клетках:
о Многоядерные гигантские клетки также положительны на белок S100 и р55
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Двустороннее безболезненное увеличение околоушных желез
• Другие признаки/симптомы:
о Шейная лимфаденопатия
о Отек небных миндалин
• Клиническая картина:
о Может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции о Появление образований в обеих околоушных железах у пациента с ВИЧ-инфекцией:
- У ВИЧ-положительных пациентов до начала стадии СПИД:
Появление ДЛО может предшествовать сероконверсии
Не считается предшественником СПИД
о Анализ крови на ВИЧ нужно брать у каждого пациента с доброкачественными лимфоэпителиальными образованиями
2. Демография:
• Возраст:
о Пациент с ВИЧ любого возраста
о Чаще всего у лиц мужского пола
• Эпидемиология:
о Ранее доброкачественные лимфоэпителиальные образования выявлялись у 5% пациентов с ВИЧ
о С изобретением комбинированной антиретровирусной терапии частота выявления упала
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения процесс переходит в хроническую стадию, происходит значительное увеличение обеих околоушных желез, напоминающее картину эпидемического паротита
• Прогноз зависит от ВИЧ- и СПИД-статуса пациента, а не от собственного лимфоэпителиального поражения
• Возможно перерождение в В-клеточную лимфому (редко)
4. Лечение:
• Проведение ВААРТ приводит к полному или частичному исчезновению симптомов лимфоэпителиального поражения
• Кисты: при наличии болевого синдрома или противопоказаний к антиретровирусной терапии возможно введение в полость кисты доксициклина
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При подозрении на лимфоэпителиальное поражение околоушных желез при ВИЧ в первую очередь следует выполнять КТ с контрастированием
• Для того, чтобы оценить состояние околоушных желез и шейных лимфоузлов, исследование должно захватывать область от основания черепа до ключиц
2. Советы по интерпретации изображений:
• У ВИЧ-положительного пациента увеличенные околоушные железы с наличием кист или солидных образований говорят о ДЛП (пока не доказано обратное)
• КТ с контрастированием: гипертрофия небных миндалин и шейная лимфаденопатия без признаков некроза
• Если лимфопролиферативное поражение проявляется наличием одиночной кисты в одной из околоушных желез, возможна неправильная постановка диагноза кисты первой жаберной щели
• Если проявляется односторонним солидным образованием, можно принять за опухоль околоушной железы
3. Рекомендации по отчетности:
• Может быть первым признаком ВИЧ-инфекции:
о В характерных случаях необходимо напомнить клиницисту о необходимости обследования пациента на ВИЧ
ж) Список использованной литературы:
1. Sujatha D et al: Parotid lymphoepithelial cysts in human immunodeficiency virus: a review, J Laryngol Otol. 127(11): 1046-9, 2013
2. Kreisel FH et al: Cystic lymphoid hyperplasia of the parotid gland in HIVpositive and HIV-negative patients: quantitative immunopathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 109(4):567-74, 2010
3. Wu L et al: Lymphoepithelial cyst of the parotid gland: its possible histo-pathogenesis based on clinicopathologic analysis of 64 cases. Hum Pathol. 40(5):683-92, 2009
4. Marsot-Dupuch К et al: Head and neck lesions in the immunocompromised host. Eur Radiol. 14 Suppl 3:E155-67, 2004
5. Mandel L: Ultrasound findings in HIV-positive patients with parotid gland swellings. J Oral Maxillofac Surg. 59(3): 283-6, 2001
6. Uccini S et al: The benign cystic lymphoepithelial lesion of the parotid gland Is a viral reservoir in HIV type 1 -infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 15(15): 1339-44, 1999
7. Chetty R: HIV-associated lymphoepithelial cysts and lesions: morphological and immunohistochemical study of the lymphoid cells. Histopathology. 33(3): 222-9, 1998
8. Craven DE et al: Response of lymphoepithelial parotid cysts to antiretroviral treatment In HIV-infected adults. Ann Intern Med. 128(6): 455-9, 1998
9. Kooper DP et al: Management of benign lymphoepithelial lesions of the parotid gland in human immunodeficiency virus-positive patients. Eur Arch Oto-rhinolaryngol. 255(8): 427-9, 1998
10. Maiorano E et al: Lymphoepithelial cysts of salivary glands: an immunohistochemical study of HIV-related and HIV-unrelated lesions. Hum Pathol. 29(3): 260-5,1998
11. Martinoli C et al: Benign lymphoepithelial parotid lesions in HIV-positive patients: spectrum of findings at gray-scale and Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 165(4): 975-9, 1995
12. Som PM et al: Nodal inclusion cysts of the parotid gland and parapharyngeal space: a discussion of lymphoepithelial, AIDS-related parotid, and branchial cysts, cystic Warthin's tumors, and cysts in Sjogren's syndrome. Laryngoscope. 105(10): 1 122-8, 1995
13. Kirshenbaum KJ etal: Benign lymphoepithelial parotid tumors in AIDS patients: CT and MR findings in nine cases. AJNR Am J Neuroradiol. 12(2):271 -4, 1991
14. Holliday RA et al: Benign lymphoepithelial parotid cysts and hyperplastic cervical adenopathy in AIDS-risk patients: a new CT appearance. Radiology. 168(2):439-41, 1988
