2. Определение:
• Острое воспаление околоушной слюнной железы
о Бактериальный: локальная бактериальная инфекция; ± абсцесс
о Вирусный: обычно следствие системной вирусной инфекции
о Обструктивный: вызванное закупоркой выводного протока железы сиалолитом
о Аутоиммунный: обострение хронического процесса
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение околоушной железы(желез) с исчерченностью жировой клетчатки
• Локализация:
о Бактериальное: обычно односторонний процесс
о Вирусное: в 75% двусторонний процесс, возможно вовлечение в процесс поднижнечелюстных и подъязычной железы
о Обструктивное: односторонний процесс, в просвете протока визуализируется плотный камень
- Наиболее частая локализация камней: ворота железы, дистальная часть протока
о Аутоиммунное: обычно двусторонний процесс
• Морфология:
о Железа увеличена, но ее форма остается нормальной
о Обычно страдает вся железа, но иногда поражение бывает отграниченным
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Подросток с обструктивным паротитом, определяется характерное увеличение правой околоушной железы с накоплением в ней контрастного вещества и расширение протока железы. В дистальном отделе протока обнаружен конкремент.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная проекция. Диффузное увеличение правой околоушной железы, возникшее у пациента после травмы. Также имеется отек окружающей жировой клетчатки.
2. КТ при остром паротите:
• КТ без контрастирования
о Бактериальный: увеличенная железа повышенной плотности с нечеткими контурами
о Вирусный: увеличенная железа повышенной плотности
о Обструктивный: обычно удается визуализировать камень в протоке железы
о Аутоиммунный: окружающая жировая клетчатка поражается в меньшей степени
• КТ с КУ:
о Бактериальный: увеличенная железа, равномерно накапливающая контрастное вещество:
- Воспалительная исчерченность жировой клетчатки
- При наличии абсцесса - содержимое пониженной плотности с кольцом накопления контраста
о Вирусный: увеличенная околоушная железа, незначительно накапливающая контрастное вещество о Обструктивный: проток железы увеличен, стенки накапливают контраст, в остальном картина аналогична бактериальному воспалению
о Аутоиммунный: исчерченность жировой клетчатки меньше:
- При длительном процессе возможно расширение протока
3. МРТ при остром паротите:
• Т2ВИ:
о Диффузный гиперинтенсивный сигнал ± локальные участки сигнала повышенной интенсивности (микроабсцессы или расширение протоков)
• Т1ВИ с КУ:
о Увеличенная околоушная железа, равномерно неинтенсивно накапливающая контрастное вещество
о Абсцесс: скопление жидкости с периферическим кольцом накопления контраста
4. УЗИ при остром паротите:
• Увеличенная гипоэхогенная неоднородная железа
• Высокая чувствительность при диагностике камней
• Локальное скопление гипоэхогенного материала свидетельствует о формировании абсцесса
• Может использоваться для навигации при аспирации
5. Другие методы исследования:
• При остром гнойном паротите сиалография противопоказана:
о Если сиалоэндоскопия не доступна, может использоваться при рецидивирующих случаях и при диагностике осложнений
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Бактериальное и обструктивное воспаление: КТ с контрастированием оптимально для обнаружения абсцессов и камней
о Диагноз вирусного паротита ставится клинически:
- Методы лучевой диагностики используются редко
о Диагностика аутоиммунного поражения: маркеры крови:
- Сиалография в случае хронических осложнений
• Протокол исследования:
о Оптимизировать плоскость сканирования при КТ (параллельно верхнему ряду зубов) для того, чтобы артефакты от пломбировочного материала не помешали визуализации камней
о Опционально выполнение КТ без контрастирования:
- Достаточно крупные камни, которые способны закупорить проток, будут значительно плотнее, чем контраст в сосудах
- Камни в толще железы лучше визуализируются при помощи КТ без контрастирования
(Слева) МРТ Т1ВИ FS c КУ, аксиальная проекция. Ребенок с рецидивирующим паротитом. Левая железа увеличена в размерах и интенсивно накапливает контрастное вещество. Значительного воспаления жировой клетчатки нет. Обратите внимание, что в добавочной железистой ткани также происходит умеренное накопление контраста.
(Справа) Сиалограмма в боковой проекции, этот же пациент. В левой железе определяются множественные небольшие капли/скопления контраста, также они имеются и в добавочной железе. Обратите внимание, что размер протоков остается нормальным.
в) Дифференциальная диагностика острого паротита:
1. Синдром Шегрена:
• Сухость глаз и полости рта; артрит
• Кистозные и солидные образования околоушной железы
2. Доброкачественные лимфоэпителиальные образования при ВИЧ:
• Иногда обнаруживаются еще до серологического подтверждения диагноза
• Двустороннее неоднородное увеличение желез, ± кистозные и солидные образования в толще железы
• Увеличение шейных лимфоузлов и лимфатической ткани кольца Вальдейера
• Страдают только околоушные железы, другие слюнные железы остаются интактными
3. Сиалоз околоушной железы:
• Двустороннее длительное безболезненное увеличение околоушных желез (иногда поднижнечелюстных), ткань железы мягкая
• Встречается при алкоголизме, эндокринопатиях (особенно сахарном диабете), дефиците питания (булимия, нервная анорексия)
4. Воспаление кисты первой жаберной дуги:
• Киста первой жаберной дуги, расположенная внутри или около околоушной железы
• Присоединение инфекции клинически выглядит как абсцесс околоушной железы
• Повторные эпизоды воспаления, связанные с респираторной инфекцией верхних дыхательных путей
5. Саркоидоз околоушной слюнной железы:
• Редкое проявление саркоидоза головы и шеи
• Воспалительные изменения в лимфоузлах или ткани железы
6. Злокачественные опухоли околоушной железы:
• Аденокистозный рак околоушной железы
• Мукоэпидермоидный рак околоушной железы:
о Паралич лицевого нерва говорит в пользу злокачественной природы опухоли
о Одностороннее образование с четкими (низкая степень злокачественности) или нечеткими (высокая степень злокачественности) контурами
о Метастазы в лимфоузлах чаще встречаются при опухолях высокой степени злокачественности
(Слева) Поперечное допплеровское УЗИ обеих околоушных желез у пациента с правосторонним паротитом. Правая железа увеличена в размерах, кровоток в ней усилен (по сравнению левой железой).
(Справа) MPT Т2ВИ FS, аксиальная проекция. Двустороннее увеличение околоушных желез, имеются многочисленные участки усиления сигнала. Пациент с обострением аутоиммунного сиалоаденита. Обратите внимание, что процесс диффузный и захватывает глубокие доли желез.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Бактериальный: обычно вследствие восходящей инфекции:
- Может стать следствием воспаления окружающей жировой клетчатки
- Staphylococcus aureus (50-90%) > Streptococcus, Haemophilus, Escherichia coli, анаэробы
- Гнойный паротит новорожденных может быть двусторонним, возникает вследствие бактериемии:
Чаще у недоношенных младенцев мужского пола
о Вирусный: наиболее частая причина - вирус кори из семейства парамиксовирусов; так называемый эпидемический паротит:
- Также вирусы гриппы, парагриппа, вирусы Коксаки А и В, эховирусы, вирус лимфатического хориоменингита
- Аденовирус, цитомегаловирусу ВИЧ-инфицированных
о Ювенильный рецидивирующий паротит=рецидивирующий паротит детского возраста:
- Повторяющиеся эпизоды, напоминающие корь
- Обычно начинается в возрасте пяти лет, заканчивается к 10-15 годам
- Симптомы обычно имеются со стороны одной железы, но аномалии на сиалографии определяются с обеих сторон
- Данные сиалографии напоминают таковые при синдроме Шегрена
- Этиология неизвестна
о Другие заболевания, которые могут проявляться острым паротитом:
- Синдром Шегрена
- Синдром Микулича
- Сухой кератоконъюнктивит, острая стадия
• Бактериальный и обструктивный паротит обычно односторонний
• Вирусный и аутоиммунный паротит обычно двусторонний
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Бактериальный: отек и боль в области железы, внезапное начало
о Вирусный: продромный период (головная боль, недомогание, миалгия), вслед за которым появляются боль в области железы, боль в ухе, тризм
о Обструктивный: неоднократные эпизоды болезненного увеличения железы, приступы часто связаны с приемом пищи
о Аутоиммунный: неоднократные эпизоды болезненного увеличения железы, которые сочетаются с сухостью во рту
• Клиническая картина:
о Бактериальный: острое болезненное увеличение железы у ослабленного пациента или новорожденного
о Предрасполагающие факторы:
- Дегидратация, предшествующие оперативные вмешательства, прием диуретиков или антихолинергических препаратов, замедляющих ток в железе
- Обструкция протока камнем
- Иммунодефицит, плохая гигиена полости рта, недоедание
- Вирусный: чаще встречается у детей, которые не привиты от кори, паротита, краснухи
2. Демография:
• Возраст:
о Бактериальный: >50 лет или новорожденные
о Вирусный: обычно <15 лет; пик заболеваемости в 5-9 лет:
- Взрослые чаще всего иммунны, поскольку получали вакцину от кори, паротита, краснухи
3. Течение и прогноз:
• Смертность при бактериальном паротите может достигать 20%:
о Объясняется тем, что чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов
• При раннем начале лечения прогноз благоприятный, но следует помнить о некоторых возможных осложнениях:
о Ранние осложнения:
- Формирование абсцесса → прорыв в глубокие фасциальные пространства шеи, наружный слуховой проход (НСП), височно-нижнечелюстной сустав
- Тромбофлебит занижнечелюстной или лицевой вен -тромбоз внутренней яремной вены
- Парез лицевого нерва встречается редко, обычно функция нерва восстанавливается
о Поздние осложнения:
- Сиалэктаз (расширение протока) с повторяющимися эпизодами воспаления, снижением слюноотделения, болью
• Вирусный паротит разрешается самостоятельно, отек сохраняется <2 недели:
о Системные осложнения вируса кори:
- Орхит, менингоэнцефалит, тиреоидит, сенсоневральная тугоухость, панкреатит
• Аутоиммунный: медленно прогрессирующее заболевание:
о Может осложняться неходжкинской лимфомой
4. Лечение острого паротита:
• Бактериальный паротит:
о Антибиотики широкого спектра действия, регидратация, гигиена полости рта, слюногонные средства о Хирургическое вскрытие абсцесса
• Вирусный паротит:
о Поддерживающая терапия: покой, регидратация
• Ювенильный рецидивирующий паротит:
о Сиалоэндоскопия ± местные глюкокортикоиды
• Обструктивный паротит:
о Удаление небольших камней из протока (через рот)
о Более крупные камни, расположенные в проксимальном отделе протока, могут потребовать хирургического удаления ± паротидэктомии
• Аутоиммунный паротит:
о Иммунодепрессанты (глюкокортикоиды)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для исключения осложнений при рецидивирующих случаях выполняется сиалография
• Если после стихания острого воспаления объемное образование сохраняется, для исключения злокачественной опухоли или абсцесса необходимо повторить визуализацию железы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Тщательно оценить выносящий проток железы на предмет наличия камней
ж) Список использованной литературы:
1. Ramakrishna J et al: Sialendoscopy for the management of juvenile recurrent parotitis: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 125(6): 1472-9,2015
2. Roby BB et al: Treatment of juvenile recurrent parotitis of childhood: an analysis of effectiveness. JAMA Otolaryngol Head NeckSurg. 141 (2): 126-9, 2015
3. Francis CL et al: Pediatric sialadenitis. Otolaryngol Clin North Am. 47(5):763-78, 2014
4. Lampropoulos P et al: Acute suppurative parotitis: a dreadful complication in elderly surgical patients. Surg Infect (Larchmt). 13(4):266-9, 2012
