Проявления рака легкого на рентгенограмме, КТ органов грудной клетки
Рак легких представляет собой наиболее распространенное первичное новообразование легких и является основной причиной смерти от злокачественных опухолей среди мужчин и женщин в США. У больных могут быть обнаружены различные симптомы и признаки, обусловленные первичной опухолью, метастазами или паранеопластическими синдромами. Также рак легких может протекать бессимптомно и выявляться случайно методами лучевой диагностики в случае выполнения исследования по другим показаниям.
Лучевая картина рака легких изменчива и включает в себя непосредственные проявления первичной опухоли, косвенные признаки наличия центрального новообразования, обусловленные обструкцией бронха, и патологические изменения, связанные с распространением опухоли. Знание разнообразных и часто едва заметных проявлений рака легких позволяет врачу лучевой диагностики поставить диагноз как можно раньше, хотя во многих случаях пациент поступает с заболеванием уже на поздних стадиях.
Постановка диагноза на ранних этапах требует тщательного изучения данных исследования и систематического подхода к оценке анатомических структур грудной клетки. Однако с учетом высокой распространенности рака легких исследование грудной клетки следует проводить при обнаружении у пациентов метастазов и за пределами грудной клетки.
К обнаружению рентгенографических признаков патологических изменений в грудной клетке следует относиться с особым вниманием и соотносить их с демографическими данными, сведениями о воздействии канцерогенных веществ в анамнезе и клиническими проявлениями. При необходимости врачу лучевой диагностики следует рекомендовать проведение дополнительного обследования грудной клетки с помощью КТ для дальнейшей оценки подозрительных изменений или динамического их контроля.
Узелки в легочной ткани, выявленные случайно при КТ, следует подробно описывать и в дальнейшем оценивать в соответствии с опубликованными методическими рекомендациями. Рекомендации по динамическому контролю узелков различаются в зависимости от их морфологических особенностей (размера, солидного или субсолидного типа), показаний к выполнению КТ грудной клетки (с целью диагностики или скрининга), а также анамнеза (динамический контроль у пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется в соответствии с клиническими протоколами и схемами лечения, соответствующими конкретной первичной опухоли).
а) Непосредственные проявления. При раке легких может визуализироваться непосредственно сама опухоль. Патологические изменения обычно представлены узелками, объемными образованиями или консолидацией легочной ткани. Центральный рак легких может проявляться также небольшими узелками в просвете дыхательных путей или стенозом последних с наличием консолидации легочной ткани или объемного уменьшения легкого.
б) Узелок в легочной ткани. Узелок в легочной ткани представляет собой затемнение округлой формы с достаточно четким контуром диаметром <3 см. Узелки в легочной ткани являются частой случайной находкой и при рентгенографии могут проявляться затемнениями низкой интенсивности. Их обнаружение требует соблюдения технических параметров исследования, оптимальных условий для просмотра рентгенограммы и систематического подхода к ее оценке.
Во многих случаях узелки в легочной ткани можно охарактеризовать, как определенно доброкачественные по причине отсутствия динамики в течение длительного времени или выявления доброкачественного характера обызвествления. Неопределенные узелки в легочной ткани требуют дальнейшей оценки с помощью КТ органов грудной клетки.
Узелки в легочной ткани часто находят случайно и при КТ органов грудной клетки, проведенной по другим показаниям. Роль врача лучевой диагностики заключается в том, чтобы охарактеризовать узелки легочной ткани, как определенно доброкачественные, вероятно злокачественные или неопределенные. Такие морфологические особенности, как спикулообразный или дольчатый контур, тяжи к плевре и ее втяжение, позволяют заподозрить злокачественное новообразование. По плотностным характеристикам предположить наличие злокачественной опухоли можно при выявлении полости с толстыми или узловато утолщенными стенками, субсолидного компонента и пузырьковидных просветлений в структуре.
Персистенция субсолидного узелка или увеличение узелка в размерах с течением времени также позволяют заподозрить злокачественное новообразование, что требует дообследования пациента и часто — проведения биопсии.
С помощью ФДГ-ПЭТ/КТ можно выявлять метаболическую активность в патологических участках и оценивать ее уровень, что позволяет получить дополнительную диагностическую информацию при изучении единичных узелков в легочной ткани размерами > 7 мм. Однако при ПЭТ/КТ в случае медленно растущих злокачественных опухолей легких (обычно аденокарцином) могут быть получены ложноотрицательные результаты, а в случае локализованных инфекционных и неинфекционных воспалительных процессов, характеризующихся интенсивным поглощением ФДГ, — ложноположительные результаты.
в) Объемное образование в легком. Объемное образование в легком представляет собой затемнение округлой формы диаметром > 3 см. Отсутствие симптомов легочной инфекции у пациента с объемным образованием в легком обычно указывает на первичный рак легких. Злокачественное объемное образование в легком часто характеризуется спикулообразным или дольчатым контуром, наличием полости с толстыми или узловато утолщенными стенками, а также признаками местнодеструирующего роста. Помимо данных симптомов, указывать на наличие злокачественной опухоли могут увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения, а также плевральный выпот.
Обнаружение объемного образования в легком при рентгенографии или КТ грудной клетки, как правило, служит показанием для проведения биопсии, которая во многих случаях может быть выполнена под визуализационным контролем.
(а) У женщины 60 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней зоне левого легочного поля определяется узелок низкой интенсивности. Поскольку узелок был классифицирован, как неопределенный, была рекомендована КТ органов грудной клетки.
(б) У той же пациентки при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости данный узелок визуализируется в верхней доле левого легкого и характеризуется мягкотканной плотностью, неровным контуром, эксцентрически расположенными кальцификатами и ретракцией прилежащей плевры. При операции была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.
(а) У женщины 82 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхушке правого легкого определяется объемное образование с нечетким контуром. Размеры образования и наличие ретракции к нему верхушечной плевры позволили заподозрить первичный рак легких.
(б) У этой же пациентки при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в верхней доле правого легкого визуализируется объемное образование с наибольшим размером 3,5 см. Патологический участок характеризуется спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При операции была выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.
(а) У пожилого курильщика с болью в области грудной клетки справа при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле правого легкого определяется объемное образование больших размеров. Рентгенологические признаки поражения образованием костной ткани отсутствовали.
(б) У этого же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются умеренно выраженная эмфизема и крупное объемное образование верхней доли правого легкого с наличием полости. Образование примыкает к верхушечной плевре, при этом признаки инвазии грудной стенки не выявляются. При операции был выявлен плоскоклеточный рак, прорастающий париетальный листок плевры.
г) Консолидация легочной ткани. Первичный рак легких может проявляться консолидацией легочной ткани. Она характерна для инвазивных аденокарцином легких, в частности опухолей с ростом опухолевых клеток вдоль стенок альвеол. Рак легких может проявляться одним участком консолидации или несколькими участками, а также сопровождаться лимфаденопатией и плевральным выпотом. В таких случаях окончательный диагноз может быть поставлен на основании результатов бронхоскопической биопсии.
д) Косвенные признаки. Центральный рак легких может привести к обструкции дыхательных путей и развитию ателектаза или пневмонии. В этих случаях основные патологические изменения, выявляемые на изображении, будут соответствовать данным процессам, а само первичное новообразование, обусловившее развитие обструкции, при рентгенографии может не визуализироваться. Кроме того, опухолевый очаг может быть не виден на фоне консолидации легочной ткани, что отложит постановку верного диагноза. С учетом высокого уровня заболеваемости раком легких врачам лучевой диагностики следует с особым вниманием подходить к оценке патологических изменений грудной клетки у взрослых, особенно при отсутствии симптомов распространенных заболеваний, например пневмонии.
е) Ателектаз. Объемное уменьшение легкого представляет собой весьма распространенный рентгенографический симптом, выявляемый у взрослых пациентов в стационаре, особенно тех, кому проводится искусственная вентиляция легких в условиях отделения интенсивной терапии. Однако к интерпретации ателектаза доли или всего легкого у взрослых амбулаторных пациентов следует подходить с особым вниманием, с тем чтобы исключить наличие центральной опухоли, вызывающей бронхиальную обструкцию. Выявление симптома Голдена, указывающего на опухолевую природу ателектаза, позволяет врачу лучевой диагностики поставить правильный диагноз и рекомендовать оптимальную тактику дальнейшего обследования.
Оптимальным методом диагностики пациентов с ателектазом неустановленной этиологии является КТ с контрастным усилением. Она позволяет детально оценить центральные отделы трахеобронхиального дерева для исключения их обструкции и стеноза. Кроме того, поскольку паренхима ателектазированного участка легкого интенсивно накапливает контрастное вещество, КТ с контрастным усилением позволяет дифференцировать коллапс легкого и центральную опухоль, характеризующуюся менее выраженным контрастным усилением. Также с помощью КТ выявляют патологические изменения, сопутствующие злокачественным новообразованиям, в том числе дополнительные патологические участки, признаки местнодеструирующего роста, лимфаденопатию и плевральный выпот.
ж) Консолидация легочной ткани. Вследствие бронхиальной обструкции центральными опухолями может развиваться пневмония. При этом на фоне консолидации легочной ткани периферические новообразования могут быть не видны. По этим причинам важно отмечать признаки разрешения пневмонии у взрослого населения. Отсутствие динамики в случае наличия участка консолидации легочной ткани требует дальнейшего обследования томографическими методами, а во многих случаях -проведения цитологического исследования бронхоальвеолярного лаважа и бронхоскопической биопсии.
з) Проявления внелегочного, или распространенного, рака легких. Большинство пациентов с первичным раком легких обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. Распространенный рак легких может проявляться признаками инвазии внелегочных структур, метастазами в увеличенных внутригрудных лимфатических узлах, контралатеральном легком, плевре или грудной стенке, а также поражением органов и лимфатических узлов вне грудной клетки. Таким образом, у пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с местнодеструирующим ростом первичной опухоли или формированием метастазов за пределами грудной клетки.
Достаточно быстро выявить инвазию внелегочных структур при раке легких можно с помощью КТ. При этом обнаружению опухолевой инвазии средостения, в особенности сердца и крупных сосудов, способствует проведение исследования с контрастным усилением. КТ также позволяет определить прорастание опухолью структур грудной стенки. Благодаря высокой тканевой контрастности важную роль в оценке инвазивного характера роста опухоли в средостении и грудной стенке играет МРТ. Она позволяет выявлять прорастание опухолью сосудов у пациентов, которым введение контрастного вещества противопоказано. Методом выбора для стадирования и рестадирования рака легких является ФДГ-ПЭТ/КТ.
Во многих случаях с ее помощью впервые выявляют вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов или органов, что позволяет провести биопсию, своевременно поставить диагноз и осуществить стадирование злокачественного новообразования.
и) Внелегочное новообразование. Рак легких часто характеризуется местнодеструирующим ростом. При центральных опухолях может наблюдаться инвазия лимфатических узлов корней легких и средостения. Кроме того, рак легких может прорастать прилежащие структуры средостения, в том числе центральные дыхательные пути, легочные артерии и вены, аорту, сердце и перикард. Так, инвазия верхней полой вены является частым проявлением местнодеструирующего роста при некоторых типах центрального рака легких, например при мелкоклеточном раке. У пациентов может обнаруживаться синдром верхней полой вены, характеризующийся отеком лица и верхних конечностей, а также расширением поверхностной сети вен передней стенки грудной клетки.
При центральном раке легких также может определяться инвазия диафрагмального нерва, приводящая к параличу диафрагмы и одышке, что проявляется высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения. При инвазии возвратного гортанного нерва пациенты могут предъявлять жалобу лишь на охриплость.
Периферический рак легких может прорастать плевру, грудную стенку и диафрагму. При опухоли Панкоста, представляющей собой рак верхушки легкого, определяется инвазия прилежащих мягких тканей и костей грудной клетки. Для синдрома Панкоста характерны боль в верхней конечности, ее слабость и атрофия мышц вследствие вовлечения в опухолевый процесс плечевого сплетения. При инвазии симпатического ствола и звездчатого ганглия может возникнуть синдром Горнера.
(а) У курильщика 73 лет с жалобами на кашель и одышку при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются ателектаз верхней доли левого легкого, высокое стояние левого купола диафрагмы и небольшой плевральный выпот слева. Выпуклый латеральный контур ателектазированного легкого соответствует центральному объемному образованию, вызывающему бронхиальную обструкцию и ателектаз.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции подтверждается наличие ателектаза верхней доли левого легкого. Следует отметить смещение вперед главной междолевой щели левого легкого, небольшой левосторонний плевральный выпот и высокое стояние левого купола диафрагмы.
(а) У того же пациента при КТ с контрастным усилением определяется центральное объемное образование больших размеров, прорастающее средостение и циркулярно охватывающее левую легочную артерию. Выпуклый латеральный контур объ -емного образования соответствует данным, полученным при рентгенографии.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируются центральное объемное образование, интенсивно поглощающее ФДГ и вызывающее обструкцию левого верхнедолевого бронха, ателектазированная верхняя доля левого легкого и небольшой плевральный выпот слева. Был заподозрен плоскоклеточный рак легких, наличие которого было подтверждено при биопсии.
(а) Женщине 52 лет была выполнена рентгенография органов грудной клетки в ПП проекции по поводу пневмонии, не разрешающейся несмотря на введение различных противомикробных препаратов. На рентгенограмме определяются участки гетерогенной консолидации легочной ткани в верхней и средней долях правого легкого.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением на реконструкциях в коронарной плоскости в легочном (слева) и медиастинальном (справа) режимах в верхней и средней долях визуализируются участки уплотнения легочной ткани с наличием воздушной бронхограммы. При операции были выявлены ацинарный и бронхиолоальвеолярный компоненты аденокарциномы с мультифокальным ростом.
к) Лимфаденопатия. У пациентов с низкодифференцированными злокачественными опухолями, например мелкоклеточным раком легких и другими нейроэндокринными новообразованиями, заболевание часто обнаруживают уже при наличии метастазов. Мелкоклеточный рак легких характеризуется местнодеструирующим ростом и ранним метастазированием в лимфатические узлы. По этой причине увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения вследствие формирования метастазов может быть основным проявлением данных новообразований, характеризующихся агрессивным характером роста.
С учетом объема поражения лимфатических узлов первичная злокачественная опухоль в этих случаях может не визуализироваться. Вовлечение в опухолевый процесс гомолатеральных лимфатических узлов корня легкого, средостения, шейных и надключичных лимфатических узлов соответствует стадии N3 и как минимум стадии IIIB заболевания, при которых опухоль обычно считается неоперабельной.
л) Метастазирование. Рак легких может манифестировать метастатическим поражением костей, структур центральной нервной системы, печени или других органов. При исследовании пораженной области лучевыми методами диагностики могут быть выявлены признаки наличия метастазов, что требует дальнейшего обследования пациента с целью обнаружения первичной злокачественной опухоли.
1. Внутригрудные метастазы могут поражать легкие (множественные узелки или объемные образования), плевру (злокачественный плевральный выпот или солидные метастазы) и грудную стенку (литические или бластические метастазы в костях или метастазы в мягких тканях).
2. Мультицентрический рост может наблюдаться в случае аденокарциномы легких. Так, первичная аденокарцинома легких может проявляться наличием гомолатеральных и контралатеральных множественных злокачественные опухолей с медленным ростом, а также преинвазивных опухолей.
м) Интерпретация изображений. Обследование пациентов при подозрении на наличие заболевания легких обычно начинают с проведения рентгенографии органов грудной клетки. С особым вниманием следует изучать неопределенные узелки в легочной ткани у пожилых лиц, в анамнезе которых имеются сведения о курении или воздействии канцерогенных веществ. При объемных образованиях в легких всегда следует исключать рак легких. При ателектазе неустановленной этиологии взрослых пациентов следует дообследовать, с тем чтобы исключить центральную опухоль, вызывающую бронхиальную обструкцию.
Целью КТ в таких случаях будут являться обнаружение потенциально злокачественной опухоли, связанных с ней патологических изменений, а также определение оптимального метода проведения биопсии. Знание разнообразных клинических проявлений и лучевых симптомов рака легких позволяет врачу лучевой диагностики поставить диагноз и рекомендовать тактику дальнейшего обследования пациента.
(а) У мужчины 61 года с пневмококковой пневмонией при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются обширный участок консолидации в правом легком, а также уровни жидкости в проекции верхушки правого легкого и небольшой плевральный выпот справа.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется уча -сток консолидации легочной ткани с низкими показателями плотности, примыкающий к центральной плоскоклеточной карциноме, которая циркулярно охватывает правую легочную артерию и прорастает верхнюю полую вену Гиподенсные участки в структуре опухоли с большой вероятностью соответствуют некрозу На фоне консолидации легочной ткани рак легких может не визуализироваться.
(а) У курильщика с мелкоклеточным раком легких и жалобами на кашель и потерю массы тела при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются объемное образование в проекции корня левого легкого и увеличение лимфа -тических узлов аортопульмонального (АП) окна.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости визуализируется мягкотканное объемное образование с дольчатым контуром, циркулярно охватывающее левую легочную артерию и прилежащие бронхи. Картина соответствует лимфоаденопатии. Мелкоклеточный рак легких часто проявляется внутригрудной лимфаденопатией и к моменту выявления обычно характеризуется наличием метастазов.
(а) У пожилого курильщика с мелкоклеточным раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в средостении определяется объемное образование больших размеров с дольчатым контуром, смещающее трахею влево.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в средостении визуализируется объемное образование с дольчатым контуром, которое циркулярно охватывает правый плечеголовной ствол, сужает и смещает правую плечеголовную вену У пациентов с распространенным раком легких объемное образование средостения, соответствующее конгломерату сливающихся увеличенных лимфатических узлов, может быть основной находкой при исследовании.
(а) У пациента с мультицен трическим плоскоклеточным раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются объемное образование в проекции корня левого легкого, вызвавшее объемное уменьшение верхней доли левого легкого, и узелок с дольчатым контуром в нижней доле правого легкого.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции визуализируются объемное уменьшение верхней доли левого легкого и узелок в нижней доле правого легкого, проецирующийся на позвоночник. Рак легких к моменту выявления может характеризоваться мультицентрическим или синхронным ростом.
(а) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением определяется центральное объемное образование в верхней доле левого легкого, которое циркулярно охватывает левый верхнедолевой бронх и суживает его просвет, что привело к объемному уменьшению доли. Следует отметить наличие циркулярного роста вокруг левой легочной артерии и сужения ее просвета.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым контуром и полостями. При биопсии были выявлены множественные очаги плоскоклеточного рака. Мультифокальный рак легких может соответствовать метастазам или синхронным первичным злокачественным опухолям, как в данном случае.
(а) У женщины 45 лет с жалобами на кашель и одышку при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются крупный узелок в средней зоне правого легочного поля и множественные мелкие узелки в обоих легочных полях, соответствующие гематогенным метастазам.
(б) У этой же пациентки при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в средней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым контуром, содержащий полости. Данный узелок соответствует первичной аденокарциноме. Также в обоих легких выявляются множественные мелкие узелки, соответствующие метастазам. У большинства пациентов рак легких выявляют на поздней стадии.
н) Список литературы:
1. Carter BW et al: Small cell lung carcinoma: staging, imaging, and treatment considerations. Radiographics. 34(6):1 707-21, 2014
2. Naidich DP et al: Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 266( 1 ):304-17, 2013
3. Hodnett PA et al: Evaluation and management of indeterminate pulmonary nodules. Radiol Clin North Am. 50(5):895-914, 2012
4. Lee HJ et al: IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma: novel concepts and radiologic implications. J Thorac Imaging. 27(6):340-53, 2012
5. MacMahon H et al: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 237(2):395-400, 2005
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при раке легкого
