Причины солитарного узелка в легком на рентгене, КТ и тактика врача
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Солитарный легочный узелок (СЛУ)
• Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (УМС)
2. Определения:
• Узелок: единичное затемнение сферической или овоидной формы
< 3 см
о Солидный: мягкотканная плотность
о По типу «матового стекла» (несолидный): на фоне узелка видны структуры паренхимы легкого О Частично солидный (полусолидный): наличие солидного компонента и изменений по типу «матового стекла»
• СЛУ может быть наиболее ранним проявлением рака легких при исследовании грудной клетки методами лучевой диагностики
1. Основная особенность:
• Размер:
о < 3 см: при большем размере СЛУ риск злокачественности опухоли повышается
2. Рентгенологические признаки:
• Рентгенография
о СЛУ: небольшое затемнение в легочной ткани о Узелки визуализируются обычно при их размере >9 мм о Различные характеристики контура: спикулообразный, дольчатый
о Сопутствующие изменения при раке легких
- Лимфаденопатия, плевральный выпот
(а) У женщины 48 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в базальных отделах правого легкого определяется неоднородный узелок с нечетким контуром.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым, умеренно спикулообразным контуром, содержащий гиподенсные участки, которые могут соответствовать полостям или поперечным срезам просветов бронхов. При операции была выявлена инвазивная преимущественно ацинарная аденокарцинома.
3. Признаки при КТ:
• Нативная КТ:
о Локализация узелка:
- Центральная, окружен легочной тканью; субплевральная; может выявляться связь с дыхательными путями
- Рак легких чаще поражает правое легкое и преимущественно верхние доли
о Морфология:
- Спикулообразный контур и тяжи к плевре позволяют заподозрить злокачественную опухоль
Могут выявляться и при доброкачественных воспалительных процессах, особенно на фоне эмфиземы
- Дольчатый контур позволяет заподозрить злокачественную опухоль
Дольчатый контур отражает гистологическую гетерогенность опухолевого узла при первичном раке легких
о Структура:
- Кальцификация: встречается почти в 13% случаев рака легких
Эксцентрическая, точечная, хаотичная
- Образование полостей: визуализируются почти в 15% случаев рака легких
Вероятность образования полости выше в патологических участках большего размера
Неравномерное узловое утолщение стенок полости толщиной > 1 б мм позволяет заподозрить злокачественную опухоль
о Плотность:
- Солидный узелок:
в 15% случаев соответствует злокачественной опухоли; при увеличении размера риск наличия рака легких повышается
- Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (несолидный):
в 34% случаев соответствует злокачественной опухоли; аденокарцинома с преимущественно стелющимся типом роста; атипичная аденоматозная гиперплазия
- Частично солидный узелок (полусолидный):
в 40-50% случаев соответствует злокачественной опухоли (размер < 1,5 см)
Типичен для аденокарциномы: изменения по типу «матового стекла» соответствуют аденокарциноме с преимущественно стелющимся типом роста; солидный компонент соответствует инвазивной аденокарциноме
Может выявляться при воспалительных процессах
- Пузырьковидные изменения (воздушная бронхограмма/ бронхиолограмма):
Могут имитировать небольшие полости на поперечных срезах
Характерны для высокодифференцированной аденокарциномы
о Характер роста:
- Размеры: диаметр, площадь, объем, масса
- Время удвоения объема: время, за которое объем узелка увеличится вдвое:
< 400 дней является предиктором злокачественности образования
При отсутствии динамики размеров в течение >2 лет узелки считают доброкачественными
• КТ с контрастным усилением:
о Динамический контроль СЛУ посредством КТ; проведение исследования до и после контрастного усиления:
- Усиление < 1 Бед.Н соответствует доброкачесгвенному процессу
- При активном воспалительном процессе усиление может составлять > 15 ед.Н
(а) У женщины 90 лет без жалоб при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется узелок со спикулообразным контуром, к которому подходит бронх (симптом бронха). Наличие спикулообразного контура позволяет заподозрить первичный рак легких. При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак.
(б) На рисунке показан легочный узелок со спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При выявлении данной картины следует заподозрить злокачественную опухоль. Первичный рак легких поражает преимущественно верхнюю долю правого легкого.
4. Признаки при ПЭТ/КТ:
• ПЭТ/КТ:
о Оценка метаболической активности в неопределенных СЛУ; для большинства злокачественных новообразований характерно интенсивное поглощение ФДГ
о Узелок >1 см:чувствительность-97%;специфичность-78%; высокая доля истинно отрицательных результатов в общем числе отрицательных результатов теста о Ложноположительные результаты: при инфекционном воспалительном процессе
о Ложноотрицательные результаты: при медленно растущем и мелкоклеточном раке легких, карциноиде
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о Нативная КТ представляет собой метод выбора для оценки узелков
• Выбор условий исследования
о Нативная КТ:
- Тонкие срезы: 1 мм
- Использование MIP для лучшей визуализации узелков о Рентгенография:
- Субтракция костных структур, использование компьютерных систем диагностики
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гранулема:
• Могут визуализироваться сателлитные узелки
• Доброкачественный характер кальцификации: диффузный, слоистый, центральный
2. Внутрилегочный лимфатический узел:
• Удлиненная, треугольная форма
• Локализация в периферических отделах легкого, прилежит к плевре (расположен в междолевой щели), под бифуркацией трахеи
3. Карциноид:
• Опухоль низкой степени злокачественности
• Четкие контуры, связь с бронхами
4. Метастаз:
• Редко солитарный; саркомы, меланома, тестикулярный рак
г) Клинические аспекты солитарного легочного узелка (СЛУ). Факторы риска:
• Курение
• Воздействие канцерогенных веществ, в том числе радона и асбеста
д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Рак легких у пожилых курильщиков при выявлении нового СЛУ или его роста
• Рак легких при выявлении субсолидных узелков вне зависимости от наличия в анамнезе сведений о курении
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует подозревать рак легких при выявлении СЛУ со спикулоо-бразным или дольчатым контуром
• СЛУ со спикулообразным контуром на фоне эмфиземы может быть воспалительной этиологии
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Узелки классифицируют как
о Определенно доброкачественные: отсутствие увеличения размеров, доброкачественный характер кальцификации, включения жира; не требуют динамического контроля
о Вероятно злокачественные: требуется динамический контроль и проведение биопсии/резекции о Неопределенные: использование соответствующих рекомендаций флейшнеровского общества в соответствии с типом узелка (солидный или субсолидный)
о Частично солидный узелок: указывается общий размер узелка и размер его солидного компонента
е) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the Solitary Pulmonary Nodule. Clin Chest Med. 36(2):1 61-178, 2015
2. Winer-Muram HT: The solitary pulmonary nodule. Radiology 239(1):34-49, 2006
