Существует множество методов исследования для диагностики рака молочной железы. Когда они сочетаются с маммографией, возможна своевременная постановка более точного диагноза. Выявление заболевания на ранних стадиях обеспечивает лучший прогноз для пациентки. Так, 20-летняя выживаемость при опухолях менее 1,5 см — 88%, при их размере от 1,5 до 2,0 см — 71%.
Все исследования, представленные в данной и последующих статьях, могут быть проведены оперативно, то есть в тот же день, что и диагностическая маммография. Исключение составляет предоперационная внутритканевая маркировка. Выполнение исследований в один день снижает уровень стресса пациентки, поскольку ей не нужно ждать следующего визита и серии диагностических процедур: они будут выполнены безотлагательно.
У женщины просто нет времени, чтобы беспокоиться по этому поводу. Такой подход к обследованию осуществляется на усмотрение радиолога.
Описанные в данной и последующих статьях на сайте процедуры и протоколы используются в США (New York). Каждое медицинское учреждение и радиолог имеют собственные протоколы, соответствующие потребностям их пациентов, однако основные процедуры сходны с описанными здесь.
С появлением скрининговой маммографии предоперационная маркировка непальпируемых образований с помощью мандрена-гарпуна стала необходимостью. Сегодня каждый хирург понимает важность предоперационной разметки под контролем маммографии. Помимо указания на область забора биопсии, локализация гарпуна позволяет хирургу иссечь меньший объем тканей.
Результаты четырех из пяти биопсий оказываются доброкачественными. При предварительной разметке непальпируемого образования до операции с целью иссечения меньшего объема тканей молочной железы достигаются лучшие косметические результаты.
Помимо прочего, маркировка очага поражения помогает патологоанатому, ведь в этом случае рентгенография удаленного сектора молочной железы не только подтверждает достоверность удаления новообразования, но и определяет его предполагаемое местонахождение. Это сокращает объем поиска, поскольку патологоанатому нет необходимости в исследовании всего сектора.
Обычно предоперационную внутритканевую маркировку выполняют при наличии непальпируемых очагов поражения или подозрительных областей, обнаруженных при маммографии. Поскольку хирург не может полагаться на данные осмотра и пальпации, радиолог помогает ему уточнить локализацию образования с помощью мандрена в виде гарпуна, установленного в толщу молочной железы под контролем маммографии. Этот маркер указывает хирургу на ткани, которые необходимо иссечь для гистологического исследования.
а) Подготовка пациентки к внутритканевой маркировке. Иногда для снижения тревожности накануне хирургических манипуляций и разметки хирург назначает своим пациенткам премедикацию. Поскольку обычно во время внутритканевой маркировки требуется активное участие пациентки, а также по причине того, что некоторые препараты могут вызвать гипотензию, грозящую потерей сознания, следует избегать премедикации до окончания разметки.
Предоперационная внутритканевая маркировка может быть выполнена в отделении радиологии, напрямую не связанном с медицинским учреждением, где запланировано оперативное вмешательство. В этом случае пациентка должна быть должным образом проинформирована.
• Она покинет учреждение, где ей была выполнена разметка, и отправится в другое здание, где будет выполнена операция, поэтому ей необходим спутник, который сможет ее сопроводить.
• Пациентке следует надеть широкую, просторную блузу, застегивающуюся спереди на пуговицы. Ей не следует поднимать руки над головой после процедуры, чтобы не сместить гарпун. Поскольку в ее молочной железе будет установлена метка в виде гарпуна, а сверху наложена повязка, женщина не сможет надеть бюстгальтер сразу после процедуры.
• Кроме того, в день выполнения процедуры можно посоветовать женщине надеть темно-синие брюки или юбку, поскольку при локализации будет использован синий краситель [метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*)]. Его случайная капля (такое редко, но все же случается) будет менее заметна на одежде синего цвета.
Следует объяснить пациентке каждый из этапов этой процедуры. Если женщина не говорит по-английски или плохо слышит, следует воспользоваться услугами переводчика или сурдопереводчика. В большинстве медицинских учреждений перед выполнением инвазивных процедур требуется подписание формы информированного согласия. После того как пациентке должным образом будут объяснены манипуляции, проводимые во время исследования, она может ее подписать. Важность понимания хода исследования в том, что в этом случае пациентка обычно более коммуникабельна и готова к сотрудничеству с врачом.
Возможно, при выполнении процедуры женщина будет испытывать страх. Лаборант, который ассистирует при внутритканевой разметке, должен быть внимательным и проявлять к женщине сочувствие, а также следить за ее самочувствием. В целях профилактики обморока некоторые радиологи предпочитают укладывать пациентку таким образом, чтобы она не видела иглу, или предлагают ей надеть на глаза маску. Если пациентка почувствует слабость, ее следует уложить и дать ей отдохнуть. Как только она вновь почувствует себя достаточно хорошо, по решению радиолога исследование может быть продолжено.
б) Оборудование и методика выполнения. Сегодня на рынке доступны несколько наборов игл/мандренов-гарпунов для маркировки (рис. 1). Самыми популярными доступными комбинациями сегодня являются Kopans, Sadowsky, Urrutia, Hawkins, Frank и Homer. В эти наборы входит полая игла, через которую в толщу молочной железы вводится тонкая проволока в виде гарпуна с крючком на конце, цепляющимся за ткани, что не дает ей сдвинуться.
Рисунок 1. Примеры наборов игла и игла/троакар для предоперационной локализации новообразования, выявленного при маммографии. (А) Наборы Kopans, Frank и Rotex II. (B) Локалайзеры для опухолей молочной железы Hawkins, Kopans (модифицированный) и Homer
Некоторые радиологи предпочитают использовать оборудование по собственной методике, например, врач клиники заболеваний молочной железы Элизабет Венде Wende Logan-Young иногда использует жесткий внутренний троакар из комплекта устройства для биопсии Rotex II Screw Needle, который она вводит через иглу Kopans в модификации Cook 21 G. При работе с жировой тканью более удобным может оказаться использование проводника, поскольку троакары не фиксируются в жировой ткани должным образом.
При работе с более плотной молочной железой, с большим количеством соединительной ткани, лучше использовать троакары с гарпунами, фиксирующимися в тканях с помощью крючков разных вариантов, поскольку они лучше захватывают ткань.
Хирургу проще отыскать жесткий гарпун, выходящий на поверхности кожи. При перемещении наружного конца вперед-назад хирург может почувствовать движение конца гарпуна, расположенного в молочной железе, и, таким образом, локализовать очаг поражения. Это позволяет сделать разрез максимально близко к внутреннему концу, оставляя рубец меньшего размера. Когда радиолог использует не такой жесткий гарпун, хирургу, возможно, придется делать надрез в том месте, где она входит в кожу, чтобы отследить ее ход до очага поражения. Размер рубца при этом будет больше (рис. 2).
Рисунок 2. Хирург может нащупать внутренний кончик гарпуна для локализации, содержащего троакар и иглу, если его компоненты достаточно жестки. При этом объем иссекаемой ткани меньше, а разрез приближен к месту расположения опухоли. При использовании набора с более тонкими и гибкими компонентами хирург должен рассечь кожу в месте, где игла входит в грудь, а также ткани, лежащие на пути продвижения к опухоли по ходу мандрена-гарпуна/троакара. При этом объем удаляемой ткани и послеоперационный разрез больше, чем в предыдущем случае
Направленные перпендикулярно грудной стенке игла с мандреном-гарпуном могут мигрировать в грудную мышцу. Когда мышца сокращается, ее присасывающее движение может втянуть их еще глубже, что приводит к проникновению их в грудную полость или полость перикарда. Именно поэтому игла и гарпун всегда располагаются параллельно грудной мышце таким образом, чтобы они не могли в нее проникнуть.
При выполнении разметки обычно используют узкую (примерно 9 см) компрессионную плату. Пациенты считают устройство меньшего размера менее пугающим и более удобным. На компрессионных устройствах сегодня большинство производителей оборудования размещают какую-либо систему ячеек, что позволяет определить расположение очага поражения на изображении по отношению к его локализации в молочной железе.
Обычно ячейки обозначены цифрами и буквами, нанесенными на пластик, что позволяет определять локализацию патологического очага в переднезаднем (от соска до грудной стенки) и латеромедиальном направлении при укладке в краниокаудальной проекции или направлении сверху вниз при укладке в латеральной проекции.
Большинство производителей оборудования предлагают локализующие устройства для компрессии двух видов (рис. 3): перфорированные, с рядом концентрических отверстий, пропускающих канюлю иглы, но при этом достаточно небольшого размера, чтобы через них не выбухала ткань молочной железы, и устройства с одним большим отверстием. Перфорированное устройство для компрессии обеспечивает компрессию только области расположения новообразования, поскольку его пластина более узкая.
Рисунок 3. Два вида компрессионных устройств, используемых при разметке. (А) Компрессионное устройство с перфорированной пластиной, успешно применяемое в ходе предоперационной разметки. Его преимущество состоит в том, что лаборант имеет возможность дополнительной компрессии подозрительного участка молочной железы, что позволяет обеспечить более четкую визуализацию патологического очага. (B) Компрессионное устройство для сжатия, используемое при внутритканевой разметке, с большим окном для доступа к молочной железе. При его использовании ткань груди значительно выступает в отверстие, что приводит к трем проблемам, таким как: 1) большее расстояние между иглой и новообразованием; 2) нестабильная фиксация пролабирующих тканей; 3) ткани области интереса визуализируются хуже, поскольку молочная железа не подвергается компрессии и ее толщина больше
Именно поэтому часто образование визуализируется лучше, чем при использовании полноразмерного устройства для компрессии. Устройство с одним большим отверстием считается не таким функциональным. Во время компрессии ткань молочной железы выбухает через отверстие, поэтому область интереса менее фиксирована. Кроме того, вследствие отсутствия компрессии части ОИ радиологу труднее осуществлять введение иглы. В этом случае игла проходит через больший объем тканей.
в) Выполнение маркировки (разметки):
1. Стандартная маркировка (разметка). Предоперационная маркировка непальпируемых новообразований молочной железы проводится радиологом, которому ассистирует лаборант кабинета маммографии. Под контролем маммографии врач вводит иглу и проводник в область определяемого очага поражения. Лаборант отвечает за настройку рентгенологического оборудования, укладку пациентки, а также ассистирует радиологу в течение процедуры.
Перед выполнением процедуры радиолог просматривает изображения, чтобы определить оптимальный доступ к каждому из очагов поражения (то есть способ, с помощью которого лаборант расположит пациентку для проведения процедуры). У каждого врача есть свой собственный протокол проведения процедуры локализации. Большинство радиологов используют методику, сходную с описанной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), когда игла вводится в минимально сжатую молочную железу параллельно грудной мышце. Некоторые, впрочем, предпочитают так называемый доступ свободной рукой.
Перед выполнением локализации лаборант должен подготовить столик с инструментами для радиолога (рис. 4), убедиться в том, что на маммографе установлены соответствующие комплектующие, а его настройки соответствуют таковым, предназначенным для этой процедуры. Необходимо проверить, что функция автоматического сброса компрессии отключена: это предотвратит случайное выпадание иглы или гарпуна из молочной железы. В ходе локализации лаборант после выполнения каждого снимка должен всегда вручную поднимать компримирующее устройство.
Рисунок 4. Столик с инструментами. (А) Обычный набор инструментов, используемых радиологом при внутритканевой разметке. (B) Крючок мандрена-гарпуна рядом с прямой иглой 25 G крупным планом
После того как пациентка примет положение сидя (рис. 5), необходимо уложить ее молочную железу на ПУПИ. Все время выполнения процедуры пациентка будет сидеть, ее молочная железа будет сжата, при этом компрессия должна быть достаточной, но не причиняющей дискомфорта. После этого необходимо на коже в проекции ОИ поместить, пометить кожу в центре отверстия пластины для компрессии рядом с маркером (чернилами) и получить предварительное изображение (рис. 6).
Рисунок 5. Специальное кресло для маммографии обеспечивает пациентке стабильность положения тела, а радиологу — возможность для размещения при выполнении манипуляций
Рисунок 6. Два типа компрессионных устройств, используемых при внутритканевой разметке. (А) Лаборант ставит метку фломастером и размещает рентгеноконтрастную метку (ММ) в одном из отверстий пластины для компрессии. (B) На предварительном изображении в LML-проекции видна, которая позволяет определить расстояние между ближайшим к ней отверстием и патологическим очагом. Любой сдвиг метки, нанесенной фломастером, свидетельствует о движении пациентки. (C) Компрессионное устройство с большим окном доступа к молочной железе, имеющее решетку, края которой размечены металлическими цифрами и буквами, что позволяет определить точное расположение области, представляющей интерес. Пересечение координат указывает на локализацию области, представляющей интерес
Нанесение метки маркером важно, поскольку в случае движения пациентки в промежутке между получением предварительного изображения и введением иглы это будет заметно, ведь метка тоже сдвинется. На предварительном изображении радиолог оценивает близость к ОН. Через отверстие в пластине компримирующего устройства врач вводит иглу. Она должна располагаться как можно ближе к очагу поражения или в точке пересечения цифровой и буквенной координат.
Кожу над новообразованием обрабатывают спиртовой салфеткой или тампоном с повидон-йодом (Бетадином*), после чего радиолог вводит иглу в толщу тканей молочной железы перпендикулярно ПУПИ. Игла должна выйти за пределы патологического очага, так как после ослабления сжатия она может немного сместиться назад. После необходимо выполнить контрольный снимок. При получении этого изображения рентгенолог и лаборант должны попытаться наложить тень от канюли иглы прямо на точку ее введения — это позволяет избежать путаницы при определении точной траектории введения (рис. 7).
Рисунок 7. Предварительное изображение, которое позволяет определить точное расположение области выполнения биопсии. (А) Набор для внутритканевой разметки вводится перпендикулярно поддерживающему устройству для приемников изображения или параллельно грудной стенке. (B) После расправления крючков мандрена-гарпуна получают рентгеновское изображение, по которому оценивают положение кончика гарпуна по отношению к области, представляющей интерес. (C) Крючок гарпуна закрепляется в ткани молочной железы. Выступающий кончик гарпуна закрепляют на коже. После этого пациентка отправляется в операционную
Если на снимке игла расположена над очагом поражения, сжатие осторожно ослабляют, убедившись, что канюля иглы не касается края компримирующего устройства. После этого выполняют компрессию молочной железы под прямым углом к исходному изображению, чтобы получить следующий снимок. При этом следует умеренно сжать молочную железу, поскольку до тех пор, пока радиолог не рассмотрит изображение, пациентка должна находиться в положении сидя со сжатой грудью.
На полученном снимке оценивают глубину расположения иглы, чтобы врач понимал, необходимо ли ее продвинуть дальше или оттянуть назад. Если игла перемещается, необходимо получить еще одно контрольное изображение, чтобы проверить ее положение до того, как будет введен проводник.
На этом этапе некоторые радиологи и хирурги вводят краситель метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*) в качестве маркера для определения местоположения патологического очага в случае смещения иглы или троакара. Перед введением следует к 0,1 см3 метилтиониния хлорида (Метиленового синего*) набрать в шприц 0,1 см3 воздуха и встряхнуть его. На получаемых в дальнейшем изображениях воздух обозначит положение красителя. Если у пациентки нет аллергии, возможно введение в эту область небольшого количества лидокаина для снижения чувствительности.
После в ткань молочной железы вводят проводник или троакар. В зависимости от используемого набора для локализации и предпочтения радиолога игла при этом может быть удалена или оставлена. Теперь нужно сделать еще два изображения под углом 90°, чтобы проверить окончательное расположение проводника или троакара по отношению к очагу поражения (см. рис. 7). Эти снимки следует отослать в хирургическое отделение, где пациентке будет выполнена операция. Затем выступающий гарпун или троакар закрепляют на коже пациентки (см. рис. 7).
1.1 Укладка при выполнении стандартной разметки. В процессе разметки место расположения патологического очага определяет расположение молочной железы для компрессии нужного участка. При размещении иглы необходимо, чтобы сжатие выполнялось в таком положении, где новообразование ближе всего расположено к пластине компримирующего устройства.
При этом расстояние от иглы до новообразования будет наименьшим, а значит, шансы на ошибку невелики. Это полезно как для радиолога, поскольку снижает вероятность смещения иглы, так и для хирурга, поскольку в этом случае для обнаружения конца иглы в молочной железе потребуется выполнение разреза меньшего размера.
В 90% случаев выполнения предоперационной разметки непальпируемое новообразование визуализируется на обоих снимках в СС- и MLO-проекциях. Во избежание путаницы при точном определении расположения патологического очага следует выполнить визуализацию в дополнительной, латеральной проекции. Когда новообразование присутствует на снимках в двух проекциях, полученных под прямым углом, оно обычно расположено следующим образом (рис. 8).
Рисунок 8. Позы, часто используемые при внутритканевой разметке. (А) Если новообразование расположено в верхней половине молочной железы, С-дугу и молочную железу располагают в краниокаудальной проекции, затем выполняют компрессию и вводят иглу в краниокаудальном направлении. (B) Если новообразование расположено в нижневнутреннем квадранте, иглу в молочную железу, уложенную и компримированную в медиолатеральной (ML) проекции, вводят с ее медиальной стороны. Центр компрессионного устройства при этом смещен в сторону нижней половины груди. (C) Если новообразование расположено в нижненаружном квадранте, молочную железу укладывают в латеромедиальной (LM) проекции, компримируют нижнюю ее часть, после чего с ее латеральной стороны вводят иглу
• Если патологический очаг находится в верхней половине груди, следует расположить молочную железу и С-дугу для выполнения СС-проекции, осуществить компрессию и ввести иглу в краниокаудальном направлении.
• Если патологический очаг находится в нижневнутреннем квадранте, следует уложить молочную железу в ML-проекции, выполнить компрессию с центровкой компримирующего устройства в нижней половине груди и ввести иглу с медиальной стороны.
• Если патологический очаг находится в нижненаружном квадранте, следует уложить молочную железу в LM-проекции, выполнить сжатие ее нижней половины груди и ввести иглу с латеральной стороны.
• В редких случаях может быть целесообразна укладка молочной железы в каудокраниальной проекции (FB-, или обратной СС-проекции) для локализации новообразования, расположенного в центральном отделе нижней половины груди.
Регулируя положение молочной железы и угол компрессии, можно убедиться, что игла проходит кратчайшее расстояние от кожи до патологического очага, что оставляет меньше шансов для ошибки.
2. Локализация новообразования, которое визуализируется только в одной стандартной проекции. Локализация патологического очага возможна, даже если он визуализируется только на одной из двух маммограмм, выполненных в стандартных проекциях. Хотя для локализации таких очагов некоторые специалисты используют компьютеризированные стереотаксические системы, по сообщениям Evans и Cade, стандартные методы локализации могут не уступать по точности стереотаксическим.
Для того чтобы выполнить разметку, следует выбрать снимок, на котором исходно было обнаружено новообразование. Необходимо выполнить укладку молочной железы таким образом, чтобы сосок располагался в профиль. Затем следует получить два изображения молочной железы с отклонением С-дуги на 15° от исходного положения в противоположных направлениях. Во избежание деформации ткани молочной железы при получении этих снимков следует соблюдать осторожность.
Из полученных трех изображений следует выбрать те два, на которых патологический очаг определяется лучше всего. Для выполнения разметки необходимо, чтобы новообразование визуализировалось по меньшей мере на двух снимках из трех.
Для того чтобы определить точное положение новообразования, с каждым из двух выбранных изображений следует выполнить следующие действия. На эскизе молочной железы необходимо обозначить положение ПУПИ при визуализации в первой проекции, затем — измерить на снимке расстояние от патологического очага до соска и отметить эту точку на эскизе. Затем следует провести через эту точку перпендикуляр к ПУПИ. Новообразование расположено на этой линии. Те же действия следует повторить со вторым изображением. Патологический очаг будет лежать на пересечении двух линий (рис. 9).
Рисунок 9. (А) Измеряют расстояние от соска до очага поражения на одном из снимков (пунктирная линия). Новообразование должно располагаться на перпендикулярной поддерживающему устройству для приемников изображения (ПУПИ) линии (сплошная линия). (B) Измеряют расстояние от соска до очага поражения на другом снимке (пунктирная линия). Оно должно располагаться на линии, проведенной через точку, лежащую на перпендикуляре к ПУПИ (пунктирная линия). (C) Новообразование расположено на пересечении сплошной и пунктирной линии
Процедура локализации новообразования, которое визуализируется только на одном из стандартных снимков, аналогична, но с одним исключением: два получаемых при этом изображения будут выполнены не под прямым углом, а под углом 15-30° друг к другу.
Практикум. Посмотрите на рис. 8, прочтите текст и ответьте на следующие вопросы.
1) Почему визуализации молочной железы в СС-и MLO-проекциях недостаточно для определения локализации новообразования?
2) Визуализация в каких проекциях необходима для точного определения локализации патологического очага?
3) Почти три четверти всех опухолей молочной железы расположены в ее верхней половине. Каким образом в этом случае следует расположить пациентку для выполнения внутритканевой маркировки?
4) Новообразование расположено на 7:00 в правой молочной железе. В каком положении расстояние от него до кожи будет наименьшим?
3. Разметка новообразования протока. Если патологический очаг определяется и визуализируется только при дуктографии, его локализация выполняется обычным способом с одним дополнением. Перед началом локализации дуктография проводится повторно, при этом в проток вводят смесь метилтиониния хлорида (Метиленового синего*) и контрастного препарата в равных частях. Контрастный препарат позволяет радиологу локализовать очаг поражения на маммограмме, а метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*) позволяет хирургу обнаружить целевой проток.
4. Разметка с использованием ультразвукового исследования или пальпации. При возможности следует выполнять разметку под контролем ультразвука или пальпации, а не маммографии. Это быстрее и легче переносится женщиной. Если опухоль можно пропальпировать, ее разметку следует осуществить обычным способом — с помощью иглы, красителя, лидокаина и гарпуна, с одним лишь исключением: каждый из этапов процедуры не требует рентгенологического контроля. Маммография выполняется только для определения окончательного положения иглы.
Иногда, даже если хирурги могут пропальпировать новообразование, они предпочитают выполнить его локализацию, поскольку не уверены, будет ли опухоль пальпироваться в хирургических перчатках.
Иногда образование, представляющее интерес, пальпируется плохо, однако при УЗИ явно определяется область ослабления сигнала. В таких случаях разметка осуществляется под контролем ультразвука путем удерживания датчика над очагом поражения. После обработки области, прилежащей к датчику, спиртовой салфеткой или тампоном, смоченным повидон-йодом (Бетадином*), под контролем ультразвука в новообразование вводят иглу. Остальные этапы процедуры остаются прежними, за исключением рентгенологического подтверждения окончательного положения иглы.
Ультразвук или пальпация хороши при локализации очагов поражения в нижней половине молочной железы большого размера, поскольку рентгенологический контроль в этом случае неудобен, затруднителен и не так распространен.
