Рентгенограмма, КТ в норме после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
Частичная гастрэктомия с анастомозом по Бильрот I (Б-I).
(а) Рентгенография с контрастированием: гастродуоденостомия по Б-I (указатели).
(б, в) КТ, аксиальная проекция: дистальная резекция желудка с гастродуоденостомией (операция по Бильрот I).
Желудок и ДПК соединены анастомозом «конец в конец» (указатели), использован весь свободный край желудка (метод Полиа).
Частичная гастрэктомия с анастомозом по Бильрот II (Б-II).
(а) При рентгенографии с контрастированием выявлена гастроеюностомия по Б-П со складчатой деформацией (указатели), возникшей вследствие избыточного захвата тканей при наложении швов в области ГЕ-анастомоза.
(б) КТ в аксиальной проекции отображает впередиободочную ГЕ-стомию и взаиморасположение оставшейся части желудка, ободочной кишки, приводящей и отводящей петель.
П — приводящая петля; О — отводящая петля; Ж — желудок; Об — ободочная кишка.
На схеме изображена субтотальная резекция желудка с анастомозом по Брауну.
(а-г) На серии КТ-снимков в аксиальной проекции, отображающих уровни анастомоза (по Брауну), четко визуализировано взаиморасположение культи желудка (Ж), а также приводящей и отводящей петель, растянутых жидкостью.
П — приводящая петля. О — отводящая петля.
Проксимальная гастрэктомия с ГЕ-стомией.
(а-г) Рентгенография с контрастированием (а) и КТ в аксиальной проекции (б-г): послеоперационная анатомия при проксимальной резекции желудка с ГЕ-стомией. Визуализирован интактный привратник (указатели, г).
Тотальная гастрэктомия с анастомозом по Ру.
(а) Схема тотальной гастрэктомии с ЭЕ-стомией, ЕЕ-стомией.
(б) Рентгенография с контрастированием: послеоперационная анатомия при тотальной резекции желудка с ЭЕ-стомией (стрелки) и анастомозом по Ру.
(в—е) На КТ-изображениях в аксиальной проекции отображена послеоперационная анатомия при тотальной гастрэктомии на разных уровнях. Визуализированы рентгеноконтрастный шовный материал (указатели), используемый при ЭЕ-стомии (в), слепой (С, г) и дистальный концы приводящей петли (П, д).
С — слепой конец; П — приводящая петля; О — отводящая петля.
Резекция желудка с сохранением пилорического жома с анастомозом по Бильрот I (Б-I).
(а) Рентгеноконтрастное исследование: гастрэктомия с сохранением пилорического жома с анастомозом по Б-I. Выявлен интактный привратник (указатели).
(б, в) При КТ в аксиальной проекции визуализированы шовный материал по малой кривизне (указатель, б) и интактный привратник (указатели, в).
Ж — культя желудка; Д — двенадцатиперстная кишка.
Нормальные послеоперационные находки.
(а, б) При КТ в аксиальной проекции выявлено небольшое количество послеоперационной жидкости без осложнений в области анастомоза (указатель, а), культи ДПК и перипанкреатической зоны (указатель, б)
Для лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта часто выполняют операции на желудке. Послеоперационные рентгенологические исследования позволяют выявлять перфорации, обструкции и другую патологию, возникающую после хирургического вмешательства. Таким образом, рентгенологам необходимо знать нормальные послеоперационные характеристики, а также осложнения, ассоциированные с хирургией желудка, и их рентгенологические проявления (Woodfield и Levine, 2005).
Мы опишем основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также продемонстрируем с помощью визуализационных исследований послеоперационную анатомию, нормальные послеоперационные характеристики и наиболее часто встречаемые осложнения (Gore и Smith, 2008).
а) Общая хирургия желудка. Для восстановления непрерывности пищеварительного тракта после операций на желудке, выполненных по поводу злокачественных заболеваний, наиболее часто используют гастродуоденостомию типа Бильрот I, гастроеюностомию типа Бильрот II с анастомозом по Ру или петлевой гастроеюностомией, а также субтотальную или тотальную гастрэктомию с одним из типов эзофагоеюностомии (Gore и Smith, 2008). При гастродуоденостомии по Бильрот I выполняют частичную гастрэктомию (антрэктомию), при этом непрерывность между желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДИК) поддерживают с помощью анастомоза «конец в конец». Для анастомоза можно использовать весь иссеченный конец желудка (операция по Полиа) или только часть просвета, при этом оставшуюся часть ушивают (модификация Гофмейстера).
В последнем случае желудок обычно частично ушивают со стороны малой кривизны, в то время как анастомоз создают на стороне большой кривизны. При гастроеюностомии типа Бильрот II культю ДПК ушивают, а анастомоз создают между оставшейся частью желудка и тощей кишкой. Тип анастомоза (операция Полна или модификация Гофмейстера), тип гастроеюностомии (по Ру либо петлевой тип — в изоперистальтической или антиперистальтической модификации) и положение петли анастомоза (позадиободочное или впередиободочное) могут различаться в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга. При позадиободочной гастроеюностомии создают более короткую приводящую (слепую) петлю, чем при впередиободочной, что приводит к лучшему пищевому статусу и меньшей частоте послеоперационных ретростомальных грыж, поэтому этот тип (при возможности выполнения) более предпочтителен.
Однако впередиободочный анастомоз часто выполняют при распространенном раке желудка. Это необходимо для того, чтобы анастомоз находился вне сальниковой сумки, так как в этой области часто возникают рецидивы (Greenfield, 1990). Кроме того, в некоторых случаях выполняют гастроеюностомию «бок в бок». Непрерывность пищеварительного тракта после тотальной гастрэктомии поддерживают схожим с гастроеюностомией по Бильрот II методом, за исключением того, что анастомоз создают между пищеводом (вместо остаточной части желудка) и тощей кишкой. В настоящее время предпочтительна эзофагоеюностомия в модификации Ру с выполнением анастомоза конец в бок (Greenfield, 1990). После этого выполняют ушивание культи двенадцатиперстной кишки и еюноеюностомию.
Частичную дистальную гастрэктомию с гастроеюностомией (операция типа Бильрот II) выполняют чаще, чем операцию по Бильрот I, поскольку при ней возникает меньше осложнений, связанных с рефлюксом желчи (Kulaylat и Dayton, 2008). При такой операции весь свободный край желудка (метод Полна) или только часть свободного края (модификация Гофмейстера) соединяют с тощей кишкой посредством анастомоза «конец в бок». В последнем случае в области ушитого края желудка могут возникать дефекты пликации.
Выделяют гастроеюностомию с модификацией по Ру и петлевой гастроеюнальный анастомоз. Модификация по Ру включает отделение сегмента проксимального отдела тощей кишки от остальной тонкой кишки. Проксимальный конец оставшейся тощей кишки соединяют по типу «бок в конец» со свободным краем желудка, а в более дистальном отделе тощей кишки создают анастомоз с резецированным участком тощей кишки по типу «конец в бок». Модификация по Ру более совершенна, чем петлевой гастроеюнальный анастомоз, поскольку она способствует уменьшению рефлюкса желчи из тонкой кишки в желудок, тем самым уменьшая или предотвращая развитие рефлюксного гастрита у большинства пациентов (Woodfield и Levine, 2005).
Петлевой гастроеюнальный анастомоз создают путем соединения свободного конца желудка с боковой стороной непрерывной тощей кишки. Часть ДПК или тощей кишки, расположенную проксимальнее анастомоза, называют приводящей петлей: она содержит потенциально опасную для желудка желчь и ферменты поджелудочной железы. Часть тощей кишки, находящуюся дистальнее анастомоза, называют отводящей петлей. Петлевой гастроеюноаностомоз может быть расположен впереди (впередиободочный) или позади (позадиободочный) ободочной кишки (Woodfield и Levine, 2005). Позадиободочный анастомоз более предпочтителен, поскольку при нем образуется более короткая приводящая петля, что предположительно ассоциируют с меньшим количеством послеоперационных осложнений (Kulaylat и Dayton, 2008). Выбор метода зависит от предпочтений хирурга и особенностей телосложения пациента (Gore и Smith, 2008).
Один из концов тощей кишки служит приводящим, другой — отводящим. Поскольку ДПК остается в своем собственном ложе, она служит ориентиром при поиске приводящего края; край тощей кишки, который непрерывно связан с ДПК и находится позади верхних брыжеечных сосудов, распознают как приводящий конец. Отводящий конец имеет более сложное направление, которое трудно определить. Культю ДПК визуализируют в правом подпеченочном пространстве. Часто культю распознают благодаря металлическому шовному материалу. Металлические хирургические скобы обычно используют при тотальной гастрэктомии с эофагоеюностомией, и при КТ они четко указывают на место анастомоза. При КТ визуализируют тощекишечную петлю (характеризующуюся циркулярными складками), ведущую к анастомозу. На слепом проксимальном конце тощей кишки также может быть виден металлический шовный материал.
Таким образом, томограммы полученные после тотальной гастрэктомии, могут быть схожи с изображениями, выполненными после гастроеюностомии по Бильрот II.
б) Методы визуализации. Рентгенологические исследования с применением водорастворимого контрастного агента часто используют для выявления перфорации, обструкции или других острых осложнений раннего послеоперационного периода. Рентгеноконтрастное обследование с барием применяют для выявления стриктур или язв области анастомоза, гастрита, ассоциированного с рефлюксом желчи, рецидива опухоли или других хронических осложнений позднего послеоперационного периода. Исследования с возможностью визуализации поперечных срезов, например КТ, информативны для обнаружения абсцессов или других послеоперационных скоплений жидкости, рецидивов или метастазов опухоли либо более редких осложнений, таких как синдром приводящей петли или желудочно-тощекишечная инвагинация. Для рентгенологов важно знать не только рентгенологические характеристики этой разнообразной патологии, но и нормальную картину оперированного желудка, чтобы избежать ошибочной диагностики псевдоперфорации или других послеоперационных осложнений.
Цели этих статей на сайте — описать нормальную постхирургическую анатомию после наиболее часто выполняемых операций (включая частичную гастрэктомию, эзофагогастрэктомию и низведение желудка, тотальную гастрэктомию и эзофагоеюностомию) и рассмотреть выявляемые при рентгенологических исследованиях острые и хронические осложнения, нормальные послеоперационные характеристики, а также основные патологические проявления у таких пациентов (Woodfield и Levine, 2005).
