Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT-лимфома) у женщины 56 лет.
(а) При эндоскопии выявлена фокальная неровность слизистой оболочки стенки желудка (стрелка), локализованная по задней стенке в верхней части тела желудка. После проведения биопсии диагностирована экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома), ассоциированная с хроническим активным гастритом, вызванным Н. pylori.
(б) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции это образование четко не визуализировано.
(в) При 3D-реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD) на задней стенке в верхней части тела желудка визуализировано небольшое образование с неровностью слизистой оболочки (стрелка).
(г) Перигастральная лимфаденопатия отсутствует.
MALT-лимфома у мужчины 68 лет.
(а, б) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции визуализированы небольшое фокальное утолщение стенки в области средней части тела желудка по его малой кривизне (стрелка), а также несколько небольших увеличенных лимфатических узлов (указатели) в перигастральной зоне.
(в, г) При 3D-реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD) выявлено слабо выраженное возвышающееся образование слизистой оболочки в форме географической карты (стрелки).
(г) Диагностирована экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома), ассоциированная с инфицированностью Н. pylori.
MALT-лимфома у женщины 46 лет.
(а, б) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: небольшое язвенное поражение (стрелка), окруженное слегка утолщенной стенкой, расположенное в нижней части тела и в углу желудка. Также обнаружено несколько гомогенно накапливающих контраст перигастральных лимфатических узлов (указатели).
(в) При рентгеноконтрастном исследовании выявлено поверхностное язвенное поражение (стрелка), расположенное по малой кривизне в области угла желудка.
(г, д) При эндоскопии (г) и на резецированном образце, полученном после субтотальной гастрэктомии (д), обнаружено язвенное поражение треугольной формы (звездочка). Диагностирована В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT-лимфома) низкой степени злокачественности.
MALT-лимфома у женщины 50 лет.
(а, б) При КТ в аксиальной проекции с контрастированием визуализированы легкое сегментарное утолщение передней стенки в нижней части тела желудка (стрелки) и ее гомогенная гиподенсивность. Также выявлены множественные накапливающие контраст лимфатические узлы (указатели).
(в, г) При эндоскопии (в) обнаружены новообразование слизистой оболочки в форме географической карты и слияние конвергирующих складок. При ультрасонографии, выполненной под контролем эндоскопии (г), также выявлено сегментарное гипоэхогенное утолщение (звездочка) стенки желудка. Диагностированы В-клеточная MALT-лимфома маргинальной зоны низкой степени злокачественности и хронический активный гастрит, ассоциированный с Н. pylori.
(д) При КТ с контрастированием, проведенной после лучевой терапии, выявлены уменьшение толщины стенки и отсутствие перигастральной лимфаденопатии.
МALT-лимфома у мужчины 65 лет.
(а, б) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции визуализированы небольшое узловое образование, накапливающее контраст (а, стрелка), расположенное по передней стенке в нижней части тела желудка, а также овоидной формы лимфаденопатия (б, указатель) в левой желудочной области.
(в) При эндоскопии обнаружена небольшая грибовидная опухоль по передней стенке в нижней части тела желудка (звездочка); диагностирована MALT-лимфома низкой степени злокачественности.
(г, д) Как видно на КТ-изображении, сделанном через 1 год, несмотря на лечение, узловое образование желудка, накапливающее конт раст (г, стрелка), несколько увеличилось в размерах. Количество и размер пораженных лимфатических узлов (д, указатели) в левой гастральной области также увеличились.
(е) Пациент подвергся тотальной гастрэктомии. На резецированном образце — грибовидная опухоль (звёздочка).
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) у женщины 63 лет.
(a-в) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции визуализировано сегментарное гомогенно накапливающее контраст утолщение стенки дна желудка (стрелка) без инфильтрации перигастральной жировой клетчатки. Поражено несколько небольших перигастральных лимфатических узлов (указатели).
(г) Рентгеноконтрастное исследование: утолщение складок слизистой оболочки (стрелки), вовлекающее область дна желудка.
(д, е) При эндоскопии (д) и ультразвуковой эндоскопии (УЗЭ) (е) в области дна желудка выявлено выступающее в просвет образование (звездочка) с интактной слизистой оболочкой. При УЗЭ также выявлены небольшие гипоэхогенные увеличенные перигастральные лимфатические узлы (указатель).
(ж) На резецированном образце в области дна отмечена беловатая опухоль (звездочка), верифицированная как ДКВЛ.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) у женщины 63 лет.
(а, б) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: сегментарное гиподенсивное утолщение стенки (стрелки), вовлекающее область от угла желудка до антрального отдела. Визуализирована перигастральная жировая клетчатка. В правом надпочечнике выявлен гиподенсивный узелок овоидной формы (указатель).
(в) При эндоскопии в области антрального отдела обнаружена язвенно-инфильтративная опухоль в форме географической карты.
(г) При рентгенографии с контрастированием выявлена язвенно-инфильтративная опухоль (стрелки), вовлекающая область от угла желудка до антрального отдела. Эндоскопические и рентгенологические находки имитируют проявления аденокарциномы.
(д, е) На двух резецированных образцах, полученных после дистальной гастрэктомии и правосторонней адреналэктомии, видны язвенно-инфильтративная опухоль (стрелки) желудка и небольшая беловатая солидная опухоль (звездочка) в правом надпочечнике. Диагностированы ДКВЛ желудка и лимфома правого надпочечника.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) у женщины 54 лет.
(a-в) При КТ с контрастированием в аксиальной и коронарной проекциях визуализированы множественные опухолеподобные сегментарные утолщения стенки желудка, вовлекающие тело желудка (стрелки) и антральный отдел (изогнутая стрелка). Стенка утолщена значительно, и, несмотря на наличие нескольких фокальных гиподенсивных участков в утолщенной стенке, сигнал от нее в основном сравнительно гомогенен. Перигастральные лимфатические узлы не увеличены.
(г) С помощью 3D-реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD) четко выявлены три опухолеподобных утолщения стенки желудка (стрелки — большая кривизна тела желудка, изогнутая стрелка — передняя стенка антрального отдела).
(д, е) При эндоскопии визуализированы две язвенно-инфильтративные опухоли неправильной формы; с помощью биопсии установлено, что это ДКВЛ.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) у мужчины 59 лет.
(а-г) КТ с контрастным усилением, аксиальная и коронарная проекции: диффузное гиподенсивное утолщение стенки (стрелки), вовлекающее тело желудка от верхней до нижней его части. Несмотря на диффузное утолщение, растяжимость стенки сохранена. Также в перигастральных зонах и в забрюшинном пространстве, особенно ниже уровня почечных вен, отмечены множественные конгломераты гиподенсивных лимфатических узлов (указатели).
(д) При 3D-реконструкции с затененной наружной поверхностью (SSD) четко визуализировано неравномерное утолщение стенки (стрелки), вовлекающее тело желудка от верхней до нижней его части.
(е) При эндоскопии выявлена язвенно-инфильтративная опухоль (звездочка), диагностирована ДКВЛ.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) у женщины 74 лет.
(а, 6) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции визуализированы небольшая четко отграниченная гиподенсивная опухоль (звездочка) в верхней части тела желудка, а также очень маленький лимфатический узел (указатель) в левой перигастральной зоне.
(в) При эндоскопии это образование похоже на подслизистую опухоль (звездочка) с мостовидными складками (указатели).
(г) При ультразвуковой эндоскопии (УЗЭ) выявлена четко отграниченная гипоэхогенная опухоль (звездочка) с интактной покрывающей ее слизистой оболочкой (указатель).
(д) На образце, полученном после клиновидной резекции желудка, представлено четко отграниченное гомогенное светло-серое полиповидное образование (звездочка), расположенное в подслизистом слое; диагностирована ДКВЛ. Опухоль имеет небольшое центральное изъязвление (указатель).
(е) При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) выявлены два гиперметаболических образования: одно из них — лимфома желудка (стрелка), а другое расположено в области правой поднижнечелюстной слюнной железы (указатель).
(ж) При контрастной КТ шеи в аксиальной проекции визуализировано небольшое гомогенное гиподенсивное образование (указатель) в правой поднижнечелюстной слюнной железе. Установлено, что оно также имеет строение лимфомы.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) у мужчины 20 лет.
(a-в) КТ с контрастированием, аксиальная и коронарная проекции: гомогенное накапливающее контраст сегментарное опухолеподобное утолщение стенки (стрелки), вовлекающее желудок от угла до антрального отдела. Имеются множественные конгломераты перигастральных и брыжеечных лимфатических узлов (указатели). Интересно, что наличие выраженного растяжения желудка и большого количества жидкости в нем предполагает обструкцию пилорического отдела, что при лимфоме желудка встречаются очень редко.
(г) Выявлен небольшой метастаз в печени, имеющий вид гиподенсивного узелка (указатель), расположенного в хвостатой доле печени.
(д) Визуализированы множественные небольшие накапливающие контраст мягкотканные узелки (указатели) и незначительный асцит (звездочка) в полости таза, что пред-полагает наличие лимфоматоза брюшины.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) у мужчины 65 лет.
(а, б) При КТ с контрастированием в аксиальной проекции в верхней части тела желудка выявлена гомогенная накапливающая контраст опухоль (звездочки). Также обнаружены множественные забрюшинные лимфатические узлы (указатели).
(в) При рентгенографии визуализирована крупная язвенно-инфильтративная опухоль {стрелки), вовлекающая верхнюю часть тела желудка, пищеводно-желудочный переход и дистальную часть пищевода.
(г) При эндоскопии обнаружена язвенно-инфильтративная опухоль (звездочка) верхней части тела желудка. После биопсии установлено, что опухоль представляет собой ДКВЛ.
(д, е) На последующих КТ-изображениях множественные забрюшинные лимфатические узлы (указатели) несколько увеличились. Накапливающая контраст опухоль (звездочки) желудка также увеличилась и прорастает ободочную кишку в области селезеночного изгиба (стрелка).
(ж) На КТ-изображении в нижней доле левого легкого отмечено полостное образование с газожидкостным уровнем (стрелка), что предполагает формирование абсцесса; также выявлено небольшое количество плеврального выпота.
(з) На последующих рентгенограммах четко отмечено образование свищей (указатели): между лимфомой желудка {звездочка) и левым нижнедолевым бронхом, а также между лимфомой желудка {звездочка) и селезеночным изгибом ободочной кишки.
Лимфомы желудка и метастазы в желудке встречаются довольно редко. Важно уметь отличать эти образования от аденокарциномы желудка, так как подход к лечению и прогноз отличаются. Несмотря на схожесть рентгенологических проявлений с аденокарциномой, для лимфомы и метастазов в желудке характерны довольно специфичные визуализационные признаки. В последнее время благодаря развитию технологий КТ, включая виртуальную гастроскопию и реконструкцию с затененной наружной поверхностью (SSD), а также разработке адекватного КТ-протокола исследования желудка с применением различных пероральных контрастных средств, МСКТ становится общепринятым первичным методом визуализации при исследовании желудка.
В то же время рентгенографию с применением бариевого контрастного вещества используют все реже. Именно поэтому мы описываем рентгенологические характеристики лимфомы и метастазов в желудке, выявляемые с помощью МСКТ, особенно акцентируя внимание на дифференциальной диагностике с аденокарциномой желудка.
Большинство лимфом желудка представляют собой В-клеточные неходжкинские лимфомы. Среди всех органов ЖКТ наиболее часто отмечают поражение желудка. Лимфомы желудка составляют 50% всех лимфом ЖКТ и 25% всех экстранодальных лимфом (Brady и Asbell, 1980). Лимфома желудка — второе по частоте злокачественное новообразование желудка после аденокарциномы и составляет 3-5% всех злокачественных опухолей желудка. Более чем в половине случаев лимфома желудка ограничена поражением желудка и близлежащих регионарных лимфатических узлов (первичная лимфома желудка); в остальных случаях она представляет собой генерализованную форму со вторичной инвазией в желудок (вторичная лимфома желудка).
а) Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT-лимфома). Большую часть лимфоидной ткани ЖКТ относят к лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT). В нормальном состоянии слизистая оболочка желудка не содержит лимфоидную ткань. При инфицировании Н. pylori происходит иммунная стимуляция, провоцирующая появление лимфоидных фолликулов; кроме того, может возникнуть лимфопролиферативное нарушение, которое, приобретая моноклональный характер, приводит к лимфоме (Gollub, 2008). Такая лимфома хорошо известна под названием MALT-лимфомы и составляет более половины случаев первичных лимфом желудка. MALT-лимфома характеризуется низкой степенью злокачественности и индолентным течением. Прогноз при такой лимфоме благоприятный, десятилетняя выживаемость составляет 80% (de Jong et al„ 1997; Park et al., 2002).
Однако MALT-лимфома может трансформироваться в более агрессивную форму. С уточнением патогенеза лимфомы стала известна возможность трансформации MALT-лимфомы в диффузную В-крупноклегочную лимфому (диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, ДКВЛ). Однако остается неясным, все ли лимфомы желудка проходят путь, включающий инфицированность Н. pylori, MALT-лимфому, лимфому низкой степени злокачественности и лимфому высокой степени злокачественности (ДКВЛ). Именно поэтому наиболее важно провести разграничение между MALT-лимфомой и ДКВЛ (трансформация MALT-лимфомы в ДКВЛ), а не между MALT-лимфомами низкой и высокой степени злокачественности. При MALT-лимфоме, ассоциированной с инфицированностью Н. pylori, может быть проведена эрадикация Н. pylori с применением антибактериальных препаратов и ингибиторов про гоновой помпы. Такая терапия приводит к продолжительной ремиссии в 60-80% случаев (Gollub, 2008; Stolte et al., 2002).
Хирургическая резекция, химиотерапия и лучевая терапия рекомендованы в случаях хеликобактер-негативной или устойчивой к антибактериальной терапии MALT-лимфомы (Shaye и Levine, 2006).
б) Клинические проявления. Лимфома желудка чаще поражает мужчин в возрасте 50-60 лет. Для нее характерны боли в животе, тошнота, рвота, потеря веса, наличие объемного образования брюшной полости и желудочно-кишечные кровотечения. Лимфома высокой степени злокачественности чаще проявляется рвотой и потерей веса, при эндоскопии выявляют изъязвления; для нее характерно обнаружение на поздних стадиях. В то же время при высокодифференцированных лимфомах выявляют инфицированность Н.pylori (более 90% MALT-лимфом), интактную слизистую оболочку, петехиальные кровоизлияния в области дна желудка или склонность к локализации в антральном отделе (Chang и Menias, 2013). Необходима настороженность в отношении лимфомы в случаях дифференциальной диагностики новообразований, которые характеризуются обширным распространением и легкими клиническими проявлениями, так как такая диссоциация типична для лимфом.
Прогноз лимфомы зависит от глубины опухолевой инфильтрации и вовлечения лимфатических узлов (Stolte et al., 2002).
в) Рентгенологические проявления. Своевременная и точная диагностика лимфомы желудка важна, так как клиническая оценка, лечение и прогноз при первичной лимфоме значительно отличаются от других злокачественных поражений желудка. Именно поэтому мы рассмотрим рентгенологические характеристики лимфомы желудка, акцентируя внимание на дифференциальной диагностике с аденокарциномой.
Лимфома желудка чаще возникает в теле и антральном отделе желудка и представляет собой распространенное поражение более 10 см в диаметре. При рентгенографии с контрастированием возможны различные варианты:
— узловая или полиповидная форма (множественные подслизистые образования различного размера, мишеневидное поражение с центральным изъязвлением);
— язвенная форма (одна или более язв неправильной формы с бугристостью окружающей слизистой оболочкой и неравномерным утолщением складок);
— инфильтративная форма (фокальное или диффузное увеличение губовидных складок вследствие подслизистого распространения опухоли).
Однако наиболее часто встречают смешанную форму (Gollub, 2008). Даже в случае инфильтративной лимфомы желудка с выраженным увеличением складок растяжимость желудка сохраняется, поэтому обструкция возникает редко. Однако специфическая диагностика лимфомы желудка с помощью рентгенографии возможна менее чем в 20% случаев, так как рентгенологические проявления при лимфоме схожи с таковыми при более распространенной аденокарциноме желудка.
В большинстве случаев MALT-лимфом низкой степени злокачественности при КТ признаков патологии не выявляют, в том числе утолщения стенки желудка, редко наблюдают перигастральную лимфаденопатию (Choi et al., 2002). Иногда с помощью КТ можно визуализировать признаки язвенной или полиповидной лимфомы желудка, однако они имитируют проявления аденокарциномы желудка или подслизистых опухолей желудка. Наиболее часто на КТ при лимфомах желудка выявляют диффузное утолщение стенки желудка с сохранным ровным контуром, минимальное или легкое накопление контрастного вещества опухолью, сохранность перигастральной жировой клетчатки и растяжимости желудка, а также множественную лимфаденопатию (Gollub, 2008).
Утолщение стенки желудка при лимфоме более диффузное и гомогенное, чем при аденокарциноме. Нормальное многослойное строение стенки желудка может быть нарушено из-за подслизистой инфильтрации опухоли. Более того, утолщение стенки больше выражено при лимфоме, чем при аденокарциноме (Levine et al., 1997). Для справки: нормальная толщина стенки желудка при адекватном растяжении составляет 1 см (Balfe et al., 1981). Степень накопления контраста опухолью при лимфоме минимальная или легкая, в то время как для аденокарциномы характерно значительное накопление контраста. При лимфоме перигастральная жировая клетчатка чаще бывает не изменена, а аденокарцинома часто прорастает за пределы стенки желудка (Ghai et al, 2007). Несмотря на то что лимфома чаще всего вовлекает дистальную часть желудка, даже при диффузной инфильтрации она в отличие от аденокарциномы редко приводит к сужению просвета и обструкции.
Перигастральная лимфаденопатия возможна при обоих заболеваниях (Leite et al., 2007), но возникновение конгломератов из множества лимфатических узлов, а также широкое вовлечение лимфатических узлов, расположенных ниже почечных вен, может в дальнейшем помочь при дифференциальной диагностике с аденокарциномой желудка (Hargunani et al.,2009; Park et al., 1999). Однако несмотря на эти отличительные черты, иногда дифференцировать лимфому и аденокарциному бывает довольно трудно, поэтому перед началом лечения рекомендовано проведение эндоскопии с биопсией.
г) Резюме:
1. Большинство лимфом желудка — В-клеточные неходжкинские лимфомы.
2. MALT-лимфома низкой степени злокачественности ассоциирована с инфицированностью Н.pylori.
3. При MALT-лимфоме низкой степени злокачественности может быть проведена эрадикация Н. pylori, имеется благоприятный прогноз.
4. При MALT-лимфоме низкой степени злокачественности признаков патологии при КТ обычно не выявляют.
5. При лимфоме желудка наблюдают различные рентгенологические проявления, которые сходны с таковыми при аденокарциноме желудка.
д) Список использованной литературы:
Brady LW, Asbell SO. Malignant lymphoma of the gastrointestinal tract. Erskine Memorial Lecture, 1979. Radiology. 1980;137:291-8.
Chang ST, Menias CO. Imaging of primary gastrointestinal lymphoma. Semin Ultrasound CT MR. 2013;34:558-65.
Choi D, Lim HK, Lee SI, Lim JH, Kim SH, Lee WJ, et al. Gastric mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma: helical CT findings and patho-logic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178:1117-22.
de Jong D, Boot H, van Heerde P, Hart GA, Taal BG. Histological grad ing in gastric lymphoma: pretreatment criteria and clinical rele-vance. Gastroenterology. 1997;112:1466—74.
Ghai S, Pattison I, GhaiS, O'Malley ME, Khalili K, Stephens M. Primary gastrointestinal lymphoma: spectrum of imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2007;27:1371-88.
Gollub M J. Imaging of gastrointestinal lymphoma. Radiol Clin North Am. 2008;46:287-312.
Leite NP, Kased N, Hanna RF, Brown MA, Pereira JM, Cunha R, et al. Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdomino-pelvic lymphoproliferative malignancies. Radiographics. 2007; 27(6):1613—34.
Levine MS, Rubesin SE, Pantongrag-Brown L, Buck JL, Herlinger H. Non-Hodgkin‘s lymphoma of the gastrointestinal tract: radio-graphic findings. AJR Am I Roentgenol. 1997;168:165-72.
Park MS, Kim KW, Yu JS, Park C, Kim IK, Yoon SW, et al. Radiographic findings of primary В-cell lymphoma of the stomach: low-grade versus high-grade malignancy in relation to the mucosa-associated lymphoid tissue concept. A)R Am J Roentgenol. 2002; 179: 1297-304.
