а) Подготовка пациентки. Пациентка должна быть уложена для исследования возможно более удобно, чтобы избежать артефактов от движений. Мочевой пузырь не должен быть перерастянут, так как при этом могут скрадываться жировые прослойки между маткой и мочевым пузырем, что затрудняет выявление возможной инвазии мочевого пузыря у пациенток с опухолями половых органов.
Предшествующее голодание не обязательно. Если протокол включает введение контрастного средства, перед исследованием должна быть подготовлена система для внутривенных инъекций. Тампон, введенный во влагалище, может помочь его отображению в некоторых случаях (например, при дооперационном определении стадии опухолей половых органов (рис. 1)).
Рисунок 1. Рецидив рака в культе влагалища после гистерэктомии по поводу рака шейки матки. Т2в-изображение в сагиттальной плоскости. Введенный во влагалище тампон (стрелка) отображает просвет влагалища, окруженный опухолевой тканью.
Женщины с внутриматочными спиралями могут быть обследованы посредством МРТ. Спирали выглядят как гипоинтенсивные структуры в полости матки.
По современным данным, МРТ не оказывает побочных влияний на плод. Тем не менее должны использоваться строгие критерии отбора беременных пациенток для МРТ, особенно во время 1 триместра. Введение контрастного средства во время беременности противопоказано, кроме того, для таких пациенток действуют также стандартные противопоказания к МРТ.
б) Катушки. Как правило, женский таз должен исследоваться с высокоразрешающими поверхностными катушками. Использование эндовагинальных или эндоректальных катушек может улучшить качество визуализации области, расположенной близко к катушке, но происходит значительная потеря интенсивности сигнала на периферии, если такая катушка не комбинируется с тазовой катушкой с распределенной фазой.
Более того, при использовании вводимых внутрь катушек увеличиваются артефакты от движений, а использование одноразовых катушек удорожает исследование. Вследствие этого эндовагинальные и эндоректальные катушки больше не используются при МРТ у гинекологических пациенток.
в) Импульсные последовательности. T2b-SE. Быстрые T2b-SE являются основными для оценки нормальной анатомии женского таза (например, зональной анатомии матки), так же как для дифференцирования разных тканей и установления диагноза.
Обычно используется исследование в аксиальной плоскости. Сагиттальные Т2в-ИП также показаны у пациенток с предполагаемыми патологическими изменениями матки, например раком шейки и эндометриальным раком или с рецидивом в культе влагалища. Дополнительно рекомендуется визуализация во фронтальной плоскости для поражений яичника и рака вульвы. При исследовании аномалий развития матки в протокол необходимо включать Т2в-изображения в косых плоскостях, параллельных полости матки, с высоким разрешением (рис. 2).
Рисунок 2. ИП-локалайзер (T2в-SE в сагиттальной плоскости) для планирования фронтальных срезов через полость матки. Дополнительные косые Т2в-изображения в плоскости, параллельной полости матки (матка в ретрофлексии), помогают оценить полость матки и контуры органа у пациентов с аномалиями развития матки.
У пациенток с раком шейки матки дополнительные Т2в-изображения в косой плоскости, перпендикулярно шеечному каналу, помогают обнаружить или исключить инвазию параметрия.
1. Т1в-ИП. Т1в-ИП обеспечивают хорошую визуализацию лимфатических узлов на фоне окружающей жировой ткани. T1в-изображения с внутривенным контрастированием помогают определить стадию рака эндометрия, облегчая оценку инвазии миометрия. Исследование с контрастированием также имеет преимущества при раке яичников и тубоовариальных абсцессах. Как правило, нет необходимости во введении препаратов гадолиния при большинстве доброкачественных поражений и определении стадии рака шейки.
Введение контрастного средства per rectum помогает только при функциональных исследованиях тазового дна.
2. Ультрабыстрые Т2в-ИП SE с цепочкой эхо. Такие ИП со временем сбора данных менее 1 с на слой все больше замещают обычные Т2в-ИП. Они играют большую роль также при визуализации плода и при динамических исследованиях тазового дна у женщин.
ИП SSFP (true FISP, сбалансированное FFE, FIESTA) обеспечивают исключительное качество изображений при исследовании плода и органов женского таза, но не являются чисто Т2в-ИП. Они отлично пригодны для быстрого анатомического обзора таза и брюшной полости.
3. ИП, чувствительные к потоку жидкости. Чувствительная к потоку жидкости времяпролетная МРА (TOF) может быть добавлена для исследования состояния сосудов, например, при септическом послеродовом тромбозе овариальных вен.
г) Толщина слоя, зазор между слоями и поле обзора. Толщина слоя при МРТ женского таза должна быть не слишком большой, ее оптимальные значения - 4-5 мм. Зазор между слоями не должен превышать 1 мм. FOV должно быть возможно меньше и в то же время охватывать все тазовые органы. Оптимальный диапазон FOV - 22-24 см.
д) Анатомия. Матка состоит из дна, тела и шейки. Гистологически в теле матки различают три слоя: эндометрий, миометрий и серозную оболочку.
Характерные признаки при МРТ:
- Матка имеет гомогенно низкую интенсивность сигнала на нативных Т1в-изображениях.
- На Т2в-изображениях различимы три слоя с отличающейся интенсивностью сигнала (рис. 3): (1) центральный гиперинтенсивный слой, соответствующий эндометрию и слизистой оболочке, выстилающей полость матки; (2) узкий прилежащий к первому гипоинтенсивный слой, обозначаемый как переходная зона, которая не имеет определенного гистологического коррелята, но соответствует внутренней части миометрия, который, возможно, содержит меньше воды; (3) внешний слой - миометрий со средней интенсивностью сигнала.
Рисунок 3. MP-картина нормальной матки у женщины в репродуктивном периоде. На Т2в-срезах в сагиттальной плоскости отображается типичная зональная анатомия матки. Заметьте переходную зону (стрелка) между центральным гиперинтенсивным эндометрием и миометрием, отличающимся умеренной интенсивностью сигнала.
Эндометрий узкий у девочек до наступления менструаций, а переходная зона у них неотчетлива. Во время менструального цикла эндометрий достигает наибольшей толщины в секреторной фазе и становится наиболее тонким во время менструации.
Интенсивность сигнала от миометрия увеличивается в процессе менструального цикла. Сокращения матки во время менструаций могут вести к локальному утолщению переходной зоны. Эти физиологические изменения нужно дифференцировать от аденомиоза.
Характерные признаки при МРТ:
Шейка:
- Строма шейки умеренно гипоинтенсивна на Т1 в-изображениях вследствие ее фиброзного строения и заметно гипоинтенсивна на Т2в-изображениях.
- На Т2в-изображениях отмечается центральный гиперинтенсивный слой, который отображает слизистую оболочку, выстилающую цервикальный канал.
- При идеальных условиях на изображениях с высоким разрешением может быть различима также слизь.
- Шейка окружена относительно тонким слоем гладкой мускулатуры, который изоинтенсивен миометрию.
Яичники:
- Яичники наиболее отчетливо выявляются у женщин в репродуктивном периоде.
- Интенсивность сигнала от яичников на Т1в-изображениях средняя. Гиперинтенсивные фолликулярные кисты отчетливо отображаются на Т2в-изображениях (рис. 4).
Рисунок 4. Нормальные находки у женщины в репродуктивном периоде. На Т2в-изображении в аксиальной плоскости выявляются множественные фолликулярные кисты в обоих яичниках. Кисты гиперинтенсивны при Т2в-ИП. Небольшое количество жидкости в маточно-прямокишечном кармане представляет собой нормальную находку, особенно во второй половине менструального цикла.
Влагалище:
- Влагалище делится на верхнюю треть, которая содержит своды, среднюю треть на уровне задней стенки мочевого пузыря и нижнюю треть, которая граничит спереди с гипоинтенсивной уретрой.
- Передняя и задняя стенки влагалища могут быть распознаны на сагиттальных Т2в-изображениях.
- Во время ранней пролиферативной фазы эндометриального цикла отмечается высокий контраст между гипоинтенсивной мышечной стенкой влагалища и гиперинтенсивной центрально расположенной слизистой оболочкой.
- Интенсивность сигнала от мышечной стенки влагалища увеличивается в секреторной фазе, что приводит к уменьшению контраста между ней и слизистой оболочкой.
- После внутривенного контрастирования отмечается заметное усиление сигнала от стенки влагалища, в то время как интенсивность сигнала от эпителия мало увеличивается.
- Богатый сосудами паракольпий обычно имеет высокую интенсивность сигнала.
е) Акушерские показания к МРТ:
1. МР-пельвиметрия. Наиболее частое показание к пельвиметрии (определение размеров таза) - планируемые вагинальные роды при тазовом предлежании плода. Измерения таза в этом случае служат основой для решения вопроса о возможности вагинальных родов или выбора кесарева сечения.
Другие показания - посттравматические или послеоперационные деформации таза, повторное кесарево сечение в анамнезе или применение щипцов при родах. В таких случаях возникает необходимость в оценке состояния таза перед предстоящими новыми родами.
Преимущество МР-пельвиметрии перед рентгенопельвиметрией и КТ-пельвиметрией заключается в том, что мать и плод не подвергаются воздействию ионизирующего излучения.
Характерные признаки при МРТ:
- Для МР-пельвиметрии используют Т1в-ИП в аксиальной и срединной сагиттальной плоскостях. Как правило, наибольший интерес представляют измерения выхода из таза между седалищными буграми, межостистого размера, истинной акушерской конъюгаты и сагиттального размера выхода из таза (рис. 5).
Рисунок 5. a-c МР-пельвиметрия в III триместре беременности. Показаны межостистый диаметр (а), наружный диаметр таза между седалищными буграми (b) и акушерская конъюгата (c).
а, b Аксиальные Т1в-изображения, полученные при помощи ИП GRE.
c Сагиттальное Т1в-GRE-изображение.
2. Визуализация плода:
- УЗИ. УЗИ является методом выбора при визуализации во время беременности как по показаниям со стороны матери, так и для контроля при нормальной беременности или предродовой диагностики патологических состояний. При интерпретации внутрима-точных структур и анатомии плода и диагностике патологических изменений важен опыт исследующего врача.
- Методы дальнейшей оценки. Если данные УЗИ или цитогенетических исследований вызывают подозрение на аномалии развития, используют дополнительные методы. МРТ играет все более важную роль при решении ряда клинических задач благодаря отсутствию ионизирующего излучения (см. рис. 6). К настоящему времени нет экспериментальных или клинических доказательств тератогенных или других побочных эффектов МРТ.
Рисунок 6. a-c Нормальная беременность во II триместре. Отчетливо определяется MPT-анатомия плода. Трехмерную реконструкцию (в) можно использовать, чтобы определить объем амниотической жидкости (синий цвет) и рассчитать вес плода.
а, b Сверхбыстрые Т2в-изображения плода в сагиттальной плоскости, полученные при помощи ИП SSFE.
c Трехмерная реконструкция массива данных, показывающая амниотическую жидкость.
Исследование плода посредством МРТ затруднено в конце II триместра беременности, так как движения плода в обильной амниотической жидкости и его малые размеры препятствуют точной оценке анатомических структур. В этой ситуации главным для хорошего качества изображений является короткое время сбора данных.
Вначале использовали ИП spoiled GRE и EPI, но современное исследование плода основано на сверхбыстрой ИП SE или на сбалансированных ИП: SSFE, true FISP и HASTE, сбалансированных FFE и UFSE.
В настоящее время МРТ не может заменить УЗИ при оценке плода. Однако она помогает в тех случаях, когда данные УЗИ сомнительны или оценка их затруднена вследствие избыточного отложения жира у матери, олигогидрамниоза и других причин. МРТ также позволяет во многих случаях точнее оценить головной мозг плода.
Кроме того, этот метод имеет все возрастающее значение как дополнение к УЗИ при исследовании изменений плода, обнаруженных с помощью последнего, особенно церебральных мальформаций и сложных аномалий развития (рис. 7).
Рисунок 7. a-c Арахноидальная киста у плода в возрасте 28 нед. На основании данных УЗИ подозревалась мальформация Денди-Уокера. При МРТ обнаружено, что размеры IV желудочка нормальные (стрелка), и установлена арахноидальная киста. а УЗИ.
b, c Ультрабыстрые Т2в-изображения в аксиальной и сагиттальной плоскостях, полученные при помощи ИП SSFE.
МРТ может быть полезной при визуализации плода в тех случаях, когда данные УЗИ сомнительны или условия для УЗИ неблагоприятны, а также в диагностике сложных аномалий развития.
