а) Воспалительные заболевания органов малого таза:
1. Клиническая картина и патогенез. Воспалительные заболевания в полости таза обычно диагностируются клинически. Они преобладают у женщин в репродуктивном периоде. Главные микроорганизмы-возбудители - Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Инфекция обычно восходит через шейку и эндометрий, позднее достигая фаллопиевых труб, а затем распространяясь на яичники и параметрий.
2. Диагноз. Визуализация важна в осложненных случаях этих заболеваний. Нормальные органы таза плохо отграничены на послойных изображениях при воспалительных заболеваниях, так как разделяющие их жировые прослойки не прослеживаются вследствие отека и воспалительных изменений. Могут быть обнаружены свободная жидкость в полости таза и абсцессы.
3. Сальпингит. Сальпингит - это острое или хроническое бактериальное воспаление фаллопиевых труб. Сращения бахромчатых концов маточных труб и обусловленная этим задержка гноя ведут к пиосальпинксу. Если воспалительный процесс распространяется на яичник, поражение называют сальпингоофоритом или салъпингоаднекситом.
4. Двусторонняя окклюзия маточных труб. Двусторонняя окклюзия труб, обусловленная сальпингитом, является потенциальной причиной бесплодия. Обследование при бесплодии включает оценку проходимости труб посредством рентгеногистеросальпингографии или УЗИ, основанную на попадании контрастного средства в брюшную полость. МР-гистеросальпингография находится еще в стадии разработки, но в будущем может приобрести клиническое значение.
5. Тубоовариальные абсцессы. Тубоовариальный абсцесс представляет собой осложнение хронического или рецидивирующего сальпингита, при котором гной выходит в маточно-прямокишечный мешок брюшины. Диагноз обычно основан на клинической картине и УЗИ. Послойные исследования показаны только в атипичных случаях.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ обнаруживаются скопления жидкости в области придатков с толстыми неравномерными стенками.
- Интенсивность сигнала от жидкости варьирует в зависимости от содержания в ней белка и наличия крови.
- Окружающая жировая ткань часто имбибирована вследствие перифокальной воспалительной реакции. Сигнал от стенки абсцесса усиливается после введения гадолиния, тогда как сигнал от содержимого полости абсцесса остается неусиленным.
6. Септический тромбоз яичниковых вен:
- Эпидемиология и патогенез. Септический тромбоз яичниковых вен является редкой причиной послеродовой лихорадки с распространенностью от 1:600 до 1:6000 родов. Главные причины - стаз крови в яичниковых венах с резким уменьшением скорости кровотока после родов, послеродовой эндометрит и акушерские операции. В 85% случаев поражается правая яичниковая вена.
- Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический дифференциальный диагноз включает аппендицит, эндометрит, перекрут кисты яичника, тубоовариальный абсцесс и пиелонефрит. Первичный метод визуализации —дуплексное УЗИ. КТ и МРТ используют в сомнительных случаях, например из-за метеоризма или ожирения.
При МРТ обнаруживаются расширенные тромбированные вены с усилением сигнала от их стенки после контрастирования и отсутствием сигнала от кровотока при чувствительных к кровотоку ИП.
б) Перекрут яичника. Патогенез и клиническая картина. Перекрут яичников наиболее часто происходит у девочек в препубертатном периоде. Беременность также сопровождается повышенной опасностью перекрута. Предрасполагающим фактором являются патологические образования яичников. Хотя перекрут происходит редко, он может привести к серьезным последствиям.
Клинически он проявляется сильной болью в нижней половине живота, тошнотой, а в 50% случаев пальпируемым образованием в нижнем отделе брюшной полости (рис. 1).
Рисунок 1. Перекрут яичника у 6-летней девочки. Сагиттальное Т2в-изображение. Правый яичник заметно увеличен, имеет нормальное строение и содержит мелкие функциональные кисты (головки стрелок). Перекрученная сосудистая ножка заметно расширена.
в) Кисты яичников. Наиболее часто встречаются физиологические кисты яичников, т.е. фолликулярные кисты как результат персистирования фолликулов, и кисты желтого тела, обусловленные скоплением жидкости в неразорвавшихся фолликулах с лютеинизированной оболочкой или гранулезными клетками, а также образованием центральной полости в нормальном желтом теле.
Характерные признаки при МРТ:
- Кисты яичников выглядят при МРТ как округлые четко очерченные образования с жидкостным содержимым и тонкой стенкой (рис. 2, 3).
Рисунок 2. Синдром гормональной гиперстимуляции. Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани. Множественные мелкие тонкостенные гиперинтенсивные физиологические кисты в обоих яичниках. Эндометрий заметно утолщен. В полости таза имеется свободная жидкость.
Рисунок 3. Киста яичника. Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани. Тонкостенная гиперинтенсивная физиологическая киста правого яичника диаметром примерно 4 см. Кроме того, видны мелкие фолликулярные кисты в обоих яичниках. Небольшое количество жидкости в маточно-прямокишечном кармане представляет собой нормальную находку во второй половине менструального цикла.
- Они имеют размеры до 5 см, редко превышающие 8 см.
- При геморрагических кистах обнаруживается различная интенсивность сигнала, и часто их невозможно отличить от эндометриом.
г) Поликистозные яичники. Поликистоз яичников наиболее часто сопровождает первичную или вторичную аменорею, бесплодие и гирсутизм в рамках синдрома Штейна-Левенталя. Он обусловлен отсутствием нормальных циклических изменений уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Это ведет к хронической стимуляции образования фолликулов и накоплению неразорвавшихся фолликулов.
Яичники при этом заметно увеличены и содержат множественные периферические кисты одинакового размера. Строма яичников гипертрофирована. Характерное распределение таких периферических кист одинакового размера в виде нити бус, выявляемое при МРТ, отличает это поражение от множественных функциональных кист в нормальных яичниках. Матка часто выглядит гипопластичной, но ее нормальное анатомическое строение сохранено.
д) Эндометриоз:
1. Патогенез и клиническая картина. Эндометриоз - заболевание, при котором обнаруживается функционирующая в зависимости от фазы цикла ткань эндометрия с необычным расположением, за пределами матки. Он наблюдается у женщин в репродуктивном периоде.
Патогенез эндометриоза объясняется трансплантацией эндометриальной ткани через фаллопиевы трубы в брюшную полость вследствие ретроградной менструации, персистированием остатков эмбриональной эктопической ткани или местной метаплазией.
Эндометриоз наиболее часто проявляется в яичниках (примерно 50% случаев), в которых развиваются эндометриомы различных размеров, заполненные старой кровью («шоколадные кисты»). Менее часто встречаются внеяичниковые локализации в маточных связках или тазовой брюшине, но если они имеются, то обычно во многих местах.
Рецидивирующие локальные кровоизлияния приводят к фиброзу стенки кишки, задней стенки влагалища, мочевого пузыря или мочеточников. Однако он обычно ограничивается пределами слизистой оболочки.
Характерные признаки при МРТ:
- При эндометриозе наиболее часто обнаруживается повышенная интенсивность Т1в-сигнала, которая не изменяется при использовании ИП с подавлением сигнала от жировой ткани.
2. Диагноз. Эндометриоз часто трудно диагностировать как клинически, так и методами лучевой диагностики. Методом выбора остается лапароскопия. Хотя МРТ превосходит в этом отношении трансвагинальное УЗИ и КТ, она имеет ограниченную чувствительность и специфичность при применении с этой целью. Однако МРТ очень полезна при мониторировании эффекта терапии.
Интраперитонеальные фокусы и сращения вне яичников трудно обнаружить посредством МРТ. Если даже эти изменения отображаются, интенсивность их Т1в- и Т2в-сигнала варьирует независимо от давности кровоизлияний и продуктов распада гемоглобина. Посредством МРТ могут быть обнаружены эндометриомы в области придатков в виде множественных очагов поражения, гиперинтенсивных на Т1в-изображениях.
Изображения с подавлением сигнала от жировой ткани позволяют дифференцировать их от содержащих жир дермоидов, также имеющих высокую интенсивность Т1в-сигнала.
е) Цистаденомы:
1. Эпидемиология и классификация. Муцинозные и серозные цистаденомы составляют 25% доброкачественных опухолей яичников. Они наиболее часто выявляются в постклимактерическом периоде.
- Серозные цистаденомы — обычно больших размеров тонкостенные образования с жидким содержимым. В них часто содержатся перегородки и обызвествления. Примерно в 20% случаев они двусторонние.
- Муцинозные цистаденомы отличаются высоким содержанием белка, отсутствием обызвествлений и часто содержат септы (рис. 4). В 5% случаев эти поражения двусторонние.
Рисунок 4. а, b Цистаденома, исследование во время беременности. Большое кистозное образование с септами в малом тазу у женщины 24 лет в I триместре беременности. Гистологически верифицирована муцинозная цистаденома.
а Фронтальное изображение, полученное при помощи ИП true FISP.
b Сагиттальное Т1в-изображение.
2. Диагноз. МРТ с ее возможностями многоплоскостной визуализации и высоким мягкотканным контрастом является отличным методом тканевой характеристики и выявления локализации поражения в определенных органах. Однако даже при МРТ может быть трудно отличить доброкачественную цистаденому от злокачественной цистаденокарциномы (табл. 11).
Характерные признаки при МРТ:
- Интенсивность сигнала от содержимого кист зависит от состава жидкости (содержание белка, кровоизлияния). По интенсивности сигнала не удается отличить доброкачественные и злокачественные цистаденомы.
- Геморрагические образования яичников (как правило, отличающиеся высокой интенсивностью сигнала на Т1в-изображениях) могут представлять собой цистаденомы, функциональные кисты, эндометриомы и цистаденокарциномы.
ж) Дермоидные кисты, зрелые тератомы:
1. Эпидемиология и патогенез. Дермоид, или зрелая кистозная тератома, является наиболее частой эмбрионально-клеточной опухолью яичников у женщин моложе 20 лет. В 15% случаев они двусторонние. Дермоидные кисты, как правило, доброкачественные, описана малигнизация их в 1-2% случаев. Они растут медленно и часто выявляются случайно при гистологическом исследовании.
Большие опухоли могут вызывать симптомы за счет объемного воздействия. Дермоиды также склонны к перекрутам, что проявляется клинически картиной острого живота.
2. Диагноз. Опухолевые клетки главным образом эктодермального происхождения. Образования часто содержат волосы и секрет сальных желез. Более чем в 80% случаев в этих опухолях содержатся так называемые дермоидные пробки (узелки Рокитанского), в которых могут обнаруживаться ткани зубного зачатка и костная ткань. Эти компоненты лучше всего оцениваются на рентгенограммах и при КТ.
Выявленная при МРТ опухоль с интенсивностью сигнала, соответствующей сигналу от жировой ткани, или с зависящим от положения горизонтальным уровнем между жидкостью и жировым компонентом характерна для дермоидной кисты. Особенно полезно использование ИП с подавлением сигнала от жировой ткани для того, чтобы отличить эти образования от опухолей с геморрагическим компонентом (рис. 5).
Рисунок 5. a-c Зрелая тератома. У этой пациентки при УЗИ заподозрена злокачественная опухоль яичника. При МРТ размеры опухоли подозрительны на злокачественность. Задняя часть опухоли кистозная (маленькая стрелка). Средняя часть гиперинтенсивна и на Т1в-, и на Т2в-изображениях с потерей интенсивности сигнала после подавления сигнала от жировой ткани (большая стрелка), что определяет опухоль как жиросодержащую (тератома) и, вероятнее всего, доброкачественную. Пациентка обследована во второй половине менструального цикла. Физиологическая жидкость в маточно-прямокишечном кармане брюшины не должна быть принята за асцит.
а Нативное Т1в-изображение в сагиттальной плоскости.
b, c Т2в-изображения без подавления сигнала от жировой ткани (b) и с подавлением сигнала от жировой ткани (c).
з) Рак яичников:
1. Эпидемиология и патогенез. Рак яичника является ведущей причиной смертности от злокачественных опухолей женской половой сферы. Он наиболее часто поражает женщин в возрасте 40-65 лет. Примерно 85-95% рака яичника происходит из эпителия. Подавляющее большинство таких раковых опухолей представлено серозными цистаденокарциномами, за которыми следуют муцинозные цистаденокарциномы и эндометриоидные раки.
Недифференцированный рак составляет 17% случаев. Злокачественные эмбрионально-клеточные опухоли встречаются редко. К ним относятся главным образом дисгерминомы (примерно 2% злокачественных опухолей яичников). Также редки гранулезоклеточные и текальные опухоли яичников.
2. Диагноз. Роль МРТ в диагностике поражений яичников заключается в дифференцировании доброкачественных поражений от злокачественных (рис. 6). Критерии дифференциальной диагностики перечислены в таблице 11. Особый случай представляет доброкачественная зрелая тератома: выявление жировой ткани патогномонично для этого поражения независимо от размеров и других критериев (см. рис. 5).
Рисунок 6. Смешанный серозный эндометриоидный рак яичника IV стадии по классификации FIGO.Т2в-изображение во фронтальной плоскости. Большое смешанное кистозно-солидное образование в малом тазу. Солидный компонент (стрелка). Обсеменение брюшины с асцитом (*).
Роль послойных методов в предоперационной диагностике вызывает споры. Уже в ранней стадии рака яичников часто имеются мелкие метастатические очаги на брюшине. Однако чувствительность МРТ и КТ при выявлении таких поражений низкая, и поэтому точное определение стадии часто достигается только на операции.
Выполняемая с этой целью лапаротомия может обеспечить гистологический диагноз и точное определение стадии, уменьшая в то же время массу опухоли. Однако послойными методами могут лучше выявляться метастазы в лимфатические узлы и печень.
3. Прогноз. Прогноз злокачественных опухолей яичников зависит от степени злокачественности, оцениваемой патогистологически, и протяженности опухоли (табл. 12).
и) Метастазы в яичники:
1. Эпидемиология и патогенез. Метастазы в яичники составляют примерно 5% всех опухолей яичников. Они могут иметь кистозный или солидный вид и часто двусторонние.
2. Диагноз. Известная первичная опухоль обычно рак желудка, иногда другого органа пищеварительной системы или молочной железы - позволяет поставить правильным диагноз. Однако в остальном метастазы в яичники часто нельзя отличить от первичных опухолей при помощи методов лучевой диагностики (рис. 7).
Рисунок 7. а, b Метастаз рака желчного пузыря в яичник. Смешанное кистозно-солидное образование в области правого придатка. Солидный компонент (стрелка).
а Сагиттальное Т2в-изображение.
b Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани.
