При доброкачественных изменениях предстательной железы МРТ требуется редко. Однако учитывая преобладание доброкачественных поражений железы, исследующий врач должен быть знаком с такими изменениями, особенно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, для того чтобы отличать их от злокачественных опухолей.
а) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ является наиболее частым доброкачественным заболеванием предстательной железы, проявляясь рядом клинических симптомов, в том числе слабой струей мочи или задержкой мочи вследствие инфравезикальной обструкции, частым мочеиспусканием малыми порциями и неполным опорожнением мочевого пузыря.
ДГПЖ поражает мужчин преимущественно старше 50 лет и имеется примерно у 60% мужчин старше 60 лет. Она возникает в результате, главным образом, прогрессирующего патологического расширения переходной зоны. Гиперплазия может быть симметричной или асимметричной и проявляться в преимущественно железистокистозной или фибротизирующей формах.
При ее широкой распространенности ДГПЖ обнаруживается у многих пациентов, направляемых на исследование по поводу рака предстательной железы.
Характерные признаки при МРТ:
- При преимущественно железисто-кистозной форме ДГПЖ интенсивность Т2в-сигнала от железы негомогенно высокая (рис. 1).
- Преимущественно фибротизирующая форма характеризуется негомогенно низкой интенсивностью сигнала на Т2в-изображениях.
Рисунок 1. a-c Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Т2в-TSE-изображения в аксиальной (а), фронтальной (b) и сагиттальной (c) плоскостях. Двустороннее асимметричное, преимущественно железисто-кистозное увеличение переходной зоны предстательной железы (белые стрелки) с выпячиванием «срединной доли» (черная стрелка), которая приподнимает и вдавливает основание мочевого пузыря.
б) Простатит. Простатит, как правило, не является показанием к МРТ. Наряду с затруднениями при мочеиспускании и общими проявлениями инфекционного заболевания острый простатит (категория I по классификации NIH 1995 г.) обычно вызывает сильную боль в области таза, которая может препятствовать введению эндоректальной катушки.
У пациентов с хроническим простатитом (инфекционным - категория II — и неинфекционным с вариабельными симптомами и лабораторными данными - категории III, IIIа, IIIb и IV по классификации NIH 1995 г.) могут отмечаться утолщенные внутрипростатические септы, удлиненные семенные пузырьки и утолщенное перипростатическое венозное сплетение с негомогенным внутренним сигналом от предстательной железы. Однако эти изменения непостоянны (Nickel, 2002).
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ выявляются диффузные участки сниженной интенсивности сигнала и могут обнаруживаться уменьшенные размеры пораженной доли предстательной железы при отсутствии признаков, позволяющих дифференцировать это поражение от рака предстательной железы (см. рис. 2).
Рисунок 2. а, b Хронический простатит.
а Т2в-изображение в аксиальной плоскости.
b Т2в-изображение во фронтальной плоскости. Двусторонние рубцовые изменения со сниженной интенсивностью сигнала в периферической зоне предстательной железы (стрелки) указывают на простатит. На основании MP-изображений иногда бывает трудно отличить хронический простатит от рака предстательной железы.
- Гранулематозный простатит - особый очаговый тип хронического простатита, который может симулировать рак предстательной железы на Т2в-изображениях.
Абсцесс предстательной железы может отображаться при МРТ, однако для его визуализации и дренирования обычно достаточно трансректального УЗИ.
в) Кистозные поражения предстательной железы. Кистозные поражения разного происхождения могут возникать в самой предстательной железе и прилежащих к ней тканях с частотой, которая в разных сообщениях колеблется от 1 до 7,9%. Приобретенные ретенционные кисты у пациентов с ДГПЖ - наиболее частая форма и, как правило, не имеет клинического значения.
Однако при кровоизлияниях в кисты они могут выглядеть как гиперинтенсивные участки в переходной зоне предстательной железы на нативных Т1в-изображениях. Врожденные кисты встречаются реже и могут сопровождать другие аномалии развития мочеполовой системы или бесплодие. Большинство врожденных кист имеет заднюю срединную или парамедианную локализацию.
Уртикулярные кисты и кисты семяизвергающего протока относятся к интрапростатическим, в то время как кисты, возникающие из мюллерова протока, являются задними парапростатическими, располагаясь у основания предстательной железы.
Характерные признаки при МРТ:
- Кистозные изменения предстательной железы обычно гиперинтенсивны на Т2в-изображениях. Они могут быть гипоинтенсивными или изоинтенсивными на Т1в-изображениях или обнаруживать на них повышенную интенсивность сигнала вследствие внутрикистозных кровоизлияний.
- Дифференциальная диагностика основана в основном на локализации кистозных поражений предстательной железы.
г) Внутрипростатические кровоизлияния. Кровоизлияние в предстательную железу может произойти спонтанно у пациентов с гиперплазией железы, простатитом или в сочетании с гсматоспермисй. Наиболее частый тип — это кровоизлияния после биопсии при помощи иглы для забора столбика тканей.
Характеристики MP-сигнала от внутрипро-статических кровоизлияний могут симулировать или, наоборот, скрывать другие изменения, особенно опухоли, в зависимости от формы, локализации и протяженности кровоизлияния. Эти трудности могут быть сведены к минимуму, если выполнять МРТ по крайней мере через 3 нед., а еще лучше через 6 нед. после биопсии.
Так как постбиопсийные кровоизлияния могут симулировать или скрывать опухоль предстательной железы, лучше всего отложить МРТ по крайней мере на 3 нед., лучше на 6 нед. после биопсии.
д) Доброкачественные изменения семенных пузырьков. Кровоизлияния в семенные пузырьки, например, при гематоспермии или после биопсии предстательной железы, хроническое воспаление, снижение уровня андрогенов (особенно при гормональной терапии по поводу рака железы), предшествующая лучевая терапия органов таза, сахарный диабет, алкоголизм и амилоидоз могут вызвать появление участков сниженного сигнала в семенных пузырьках на Т2в-изображениях.
Эти изменения не всегда можно отличить от инфильтративного рака предстательной железы.
е) Рак предстательной железы:
1. Эпидемиология. Рак предстательной железы (аденокарцинома) - наиболее частая злокачественная опухоль у мужчин в Северной Америке и странах Европейского Союза. В США каждый год диагностируется свыше 200 000 новых случаев, а в Германии - более 30 000. Ежегодно погибают от рака предстательной железы более 30 000 пациентов в США и более 10 000 - в Германии.
2. Раннее выявление. Стадия и степень рака предстательной железы при начальном диагнозе имеют главное значение для прогноза (см. табл. 14). Раннее выявление улучшилось после введения надежных лабораторных тестов на специфический для предстательной железы антиген в сыворотке (ПСА) в начале 1990-х годов, особенно в США.
В настоящее время рак предстательной железы обнаруживается в большинстве случаев на ранней, бессимптомной стадии с ограниченным локально-регионарным распространением. В результате этого, как правило, ожидается увеличение продолжительности жизни при адекватном лечении. В Германии определение ПСА не включено в программу раннего тестирования на рак предстательной железы.
Действующая программа включает только пальцевое исследование прямой кишки, которое имеет ограниченную чувствительность и специфичность. Только небольшая часть мужчин, подвергающихся ежегодному пальцевому исследованию, осведомлена об этих ограничениях.
3. Биопсия с забором столбика тканей. Пациентам с положительными результатами пальцевого исследования или с повышенным уровнем ПСА более 4,0 нг/мл либо повышением его на 0,75 нг/мл/год следует провести трансрсктальную биопсию предстательной железы под контролем УЗИ (Miller, Weissbach, 1999). При систематической рандомизированной технике биопсии игловая биопсия с забором столбика ткани из различных частей предстательной железы (основание правой и левой долей, средняя часть железы и верхушка) дополняется при необходимости биопсией из других мест.
Выполняется также нацеленная биопсия у пациентов с изменениями, обнаруженными при пальцевом исследовании.
4. Показания к МРТ и ее результаты. МРТ рассматривается как наиболее точный метод определения локализации и локально-регионарной стадии рака предстательной железы, а в комбинации с МРС обеспечивает уникальную возможность неинвазивной оценки морфологии и метаболизма железы за одно исследование. Тем не менее еще не установлены показания для MP-исследований предстательной железы.
Например, Германское общество урологов не поддерживает использование МРТ как стандарта у пациентов с доказанным при биопсии раком предстательной железы.
Одно из показаний к МРТ - решение вопроса о виде лечения (радикальная простатэктомия или лучевая терапия). Последняя должна применяться у пациентов с раком предстательной железы и умеренной или высокой вероятностью прорастания капсулы. По имеющимся данным, точность МРТ при определении стадии составляет приблизительно 82-88% при чувствительности 80-95% и специфичности 82-93%.
При интерпретации представленных результатов МРТ необходимо принимать во внимание методику исследования, качество изображений и опыт врача. Нужно добавить, что МРТ позволяет обнаружить экстракапсулярное распространение опухоли более чем на 1 мм со значительно более высокой точностью, чем распространение менее 1 мм, хотя значение для прогноза в обоих случаях сходно. Сопоставления с трансректальным УЗИ показали, что МРТ значительно превосходит его при определении локализации и стадии опухоли.
МРТ при раке предстательной железы показана также для выбора между одной только брахитерапией* в случае минимального локально-регионарного распространения или комбинацией брахитерапии с внешним облучением при более развитых локальных поражениях.
P.S. * Брахитерапия лучевая терапия, при которой источник излучения имплантирован в тело пациента, прилежит к поверхности тела или находится на близком расстоянии от облучаемой области тела.
Биохимические показатели неэффективности лечения (повышение уровня ПСА при трех последовательных его определениях после самого низкого послеоперационного значения) хорошо коррелируют только с процентом опухолевого поражения центральной части, если МРТ не использовалась для определения стадии перед лучевой терапией.
Еще одно показание к МРТ заключается в выявлении и определении локализации подозрительных участков предстательной железы у пациентов с подозрением на рак железы и отрицательными результатами предшествующей биопсии с забором столбика ткани.
Если МРТ комбинируется с МРС, уровень положительных предсказаний рака предстательной железы в одном секстанте составляет более 90% в случаях с согласующимися данными обоих методов, тогда как уровень отрицательных предсказаний (не пораженной опухолью ткани железы) превышает 80%.
5. Описание MP-картины. После того как в урологии стала обычной биопсия предстательной железы, сопровождаемая трансректальным УЗИ, по секстантам (правая и левая половины основания железы, средняя часть и верхушка), та же самая система может использоваться для описания локализации подозрительных изменений МРТ-картины и при МРС. Должна быть описана протяженность опухоли в каждом секстанте, чтобы помочь урологу планировать дополнительную биопсию.
В любом случае вероятность положительных результатов биопсии выше при опухолях, поражающих больший процент ткани железы. При обзоре аксиальных срезов основание железы распространяется от основания мочевого пузыря до того среза, который находится непосредственно выше изображения с наибольшим диаметром железы. Средняя часть распространяется от среза с наибольшим диаметром железы до среза, на котором семяизвсргающий проток заканчивается в семенном бугорке, и верхушка -от среза ниже мочеполовой диафрагмы или сфинктера уретры.
Характерные признаки при МРТ:
1) Признаки рака предстательной железы (см. рис. ниже):
Рисунок 2. a-c Зональная анатомия предстательной железы.
а Аксиальный срез.
b Фронтальный срез.
c Сагиттальный срез.
А - передняя фиброзно-мышечная лента; В - основание мочевого пузыря; NVB - сосудисто-нервные пучки; Р - периферическая зона с капсулой предстательной железы; PC - рак предстательной железы (стадия Т2); S - семенной пузырек; Т - переходная зона; U - периуретральная зона с уретрой; Z - центральная зона.
Рисунок 3. а-d Экстракапсулярное распространение рака предстательной железы.
а Рак периферической зоны левой доли предстательной железы (головки стрелок) с экстракапсулярным распространением в область сосудисто-нервного пучка.
b-d При MP-спектроскопии обнаружены признаки нормального метаболизма в правой периферической зоне (b, c) и типичные для рака нарушения метаболизма в левой периферической зоне (b, d).
Рисунок 4. а, b Мультифокальный рак предстательной железы. Рак предстательной железы (стрелки) с двусторонним распространением через семяизвергающие протоки к ампулам семявыводящих протоков (головки стрелок).
Рисунок 5. а-d Рак предстательной железы и кровоизлияние после биопсии. На T1B-SE-изображениях отмечается гомогенный средней интенсивности сигнал от предстательной железы (а) с кровоизлиянием в периферической зоне после биопсии (c). На соответствующих T2B-TSE-изображениях выявляются гипоинтенсивная опухоль (стрелка на рисунке b) и периферическое кровоизлияние после биопсии, которое трудно интерпретировать (стрелки на рисунках c и d).
- При МРТ выявляется ограниченный фокус сниженной интенсивности сигнала в гомогенной гиперинтенсивной периферической зоне железы.
- При МРС отношение пика к площади (холин + креатин) / цитрат при не леченном ранее раке предстательной железы превышает 0,5 (см. рис. 3).
- Следует знать, что сниженная интенсивность MP-сигнала неспецифична для рака, но может наблюдаться также при хроническом простатите, внутрипростатическом кровоизлиянии, предшествующей гормональной или лучевой терапии, криотерапии и рубцовых изменениях.
2) Признаки экстракапсулярного распространения:
- Локальное неравномерное выпячивание капсулы.
- Асимметрия или непосредственное опухолевое поражение сосудисто-нервного пучка (см. рис. 3).
3) Признаки вовлечения в процесс семенных пузырьков:
- Прямое распространение опухоли из основания предстательной железы на стенку или просвет прилежащего семенного пузырька.
- Распространение опухоли из предстательной железы через семяизвергающий проток на ампулу семявыводящего протока и семенной пузырек (см. рис. 4).
- Метастаз в семенной пузырек без прямого контакта с опухолью предстательной железы.
- Основной симптом - ограниченный участок низкой интенсивности сигнала на аксиальном и фронтальном Т2в-изображениях без указаний на кровоизлияние. Вовлечение в процесс семенных пузырьков распознается при МРТ с точностью примерно 90%.
Редкие злокачественные опухоли предстательной железы и семенных пузырьков. При МРТ может быть охарактеризована локализация и распространенность редких опухолей эпителиальной и мезенхимальной природы.
