а) Методика исследования. Положение пациента и выбор катушки не отличаются от таковых при исследовании мошонки. Необходимо только тщательно центрировать катушку на сам половой член. Протокол сканирования состоит из Т2в-ИП SE или TSE и PD-/T2b-TSE в аксиальной и сагиттальной плоскостях.
Матрица должна быть, по крайней мере, 256x256. Почти всегда достаточно квадратного FOV 16-18 см. Толщина слоя должна быть 3-5 мм. Т1в-ИП после внутривенного введения низкомолекулярных хелатов гадолиния в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела превосходит Т2в-ИП (со спектральным подавлением сигнала от жировой ткани), особенно для выявления распространения опухоли на основание полового члена и мочеполовую диафрагму.
б) Анатомия:
1. Кавернозные тела начинаются парными ножками от нижних ветвей лонной кости. Они объединяются спереди от симфиза и продолжаются дистально, неполностью отделяясь друг от друга срединной фиброзной септой. Кавернозные тела покрыты белочной оболочкой, которая представляет собой слой фиброзной ткани толщиной приблизительно 1 мм. На нижней стороне полового члена находится спонгиозное тело.
Его проксимальный конец, луковица, соединен с мочеполовой диафрагмой, а дистальный конец, головка, образует верхушку полового члена. По всей длине спонгиозного тела в нем проходит мочеиспускательный канал. Эректильные тела полового члена окружены не содержащей жира подкожной соединительной тканью (см. рис. 1).
Рисунок 1. Нормальный половой член. T2в-TSE-изображение в сагиттальной плоскости. Заметно гипоинтенсивная белочная оболочка, покрывающая гиперинтенсивное кавернозное тело (стрелки). Уретра (контурные стрелки) проходит внутри также гиперинтенсивного спонгиозного тела.
С - кавернозные тела; S - спонгиозное тело.
в) Травма. Прямая травма, обычно полученная в состоянии эрекции, может вести к образованию подкожной гематомы в стволе или головке полового члена. Разрыв кавернозного тела, или «перелом полового члена», происходит редко. Он всегда обусловлен прямой травмой, включая чрезмерное сгибание полового члена в состоянии эрекции.
Обычно повреждение ограничивается кавернозным телом и локализуется в основании полового члена, где кавернозные тела частично фиксированы связкой, подвешивающей половой член.
Характерные признаки при МРТ:
- Разрыв белочной оболочки выглядит как перерыв гипоинтенсивного края кавернозного тела на Т2в-изображениях. Сопровождающее повреждение кавернозного тела также может быть распознано по Т2в-изображениям или по Т1в-изображениям после контрастирования и выглядит как нечетко очерченная область сниженной интенсивности сигнала (рис. 2).
Рисунок 2. а, b Перелом полового члена.
а Уже на нативном Т1в-изображении в аксиальной плоскости выявляется перерыв белочной оболочки, окружающей правое кавернозное тело (стрелка).
b Т1в-изображение в аксиальной плоскости после контрастирования со спектральным подавлением сигнала от жировой ткани. Выявляется сопровождающее повреждение кавернозного тела, выражающееся в нечеткости его контуров и сниженной интенсивности сигнала (стрелка).
- Окружающая острая гематома имеет среднюю интенсивность сигнала на Т1 в-изображениях и высокую интенсивность на Т2в-изображениях (рис. 3).
Рисунок 3. а, b Гематома ствола полового члена.
а Т1в-изображение в аксиальной плоскости. Асимметричное утолщение мягких тканей представляет собой единственное проявление изоинтенсивной гематомы.
b Т2в-изображение в аксиальной плоскости. Негомогенная интенсивность сигнала от подострого кровоизлияния, уменьшенная относительно подкожной ткани. Белочная оболочка интактна (стрелки).
г) Воспалительные заболевания:
1. Induratio penis plastica. Это воспалительная болезнь неизвестной этиологии, которая поражает белочную оболочку и в различной степени - кавернозные тела. Нормальная эластическая соединительная ткань замещается фиброзной или гиалинизированной рубцовой тканью.
Характерные признаки при МРТ:
- На Т1в-изображениях обнаруживается только асимметричное утолщение белочной оболочки. На Т2в-изображениях интенсивность сигнала от бляшек значительно более низкая, чем прилежащей белочной оболочки.
- После контрастирования может наблюдаться повышенное усиление сигнала от бляшек (см. рис. 4).
Рисунок 4. а, b Induratio penis plastica в период обострения.
а Т1в-изображение в сагиттальной плоскости. Утолщение и повышение сигнала от белочной оболочки (стрелки).
b Т1в-изображение в аксиальной плоскости после контрастирования. Заметное усиление сигнала, соответствующее обострению заболевания (стрелка).
2. Пенильный фиброз. Пенильный фиброз является осложнением длительного приапизма и интракавернозных инъекций. Он был также описан при красной волчанке и других заболеваниях соединительной ткани.
Характерные признаки при МРТ:
- Участки фиброза могут иметь различную интенсивность сигнала на нативных Т1в-изображениях и не усиливаются после контрастирования.
- На Т2в-изображениях участки фиброза выглядят как резко очерченные фокусы с низкой интенсивностью сигнала.
3. Абсцессы в области промежности. Абсцессы в области промежности могут иметь различные причины, в том числе развиваются при болезни Крона.
Характерные признаки при МРТ:
- Абсцесс гипоинтенсивен на Т1в-изображениях, тогда как его сигнал на Т2в-изображениях средний или высокий.
- После введения контрастного средства появляется характерное кольцо усиленного сигнала (см. рис. 5).
Рисунок 5. а, b Абсцесс в области промежности.
а Т1в-ТSЕ-изображение в аксиальной плоскости. Гипоинтенсивный участок в основании полового члена (стрелка).
b Т1в-изображение в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования. Кольцо периферического усиления сигнала с отдельными перегородками в полости абсцесса.
д) Злокачественные опухоли:
1. Рак полового члена является редким заболеванием, на долю которого приходится 2-5% всех опухолей мочеполовой системы. Как правило, он представляет собой патологическое образование или изъязвление на головке полового члена или крайней плоти. Гистологически более 95% злокачественных опухолей полового члена составляет плоскоклеточный рак.
2. Рак мужской уретры встречается очень редко, и большинство этих опухолей представляет собой плоскоклеточный рак. Они имеют тенденцию прорастать в прилежащие периуретральные ткани или спонгиозное тело (рис. 6).
Рисунок 6. а, b Локальный рецидив уротелиального рака.
а Т1в-изображение в сагиттальной плоскости. Узелковое образование с негомогенным преимущественно гипоинтенсивным сигналом в основании полового члена (стрелка). Отмечается также послеоперационное скопление жидкости у верхушки полового члена.
b Т1в-ТSЕ-изображение в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования. Заметное усиление сигнала от узелкового образования в основании полового члена, что соответствует локальному рецидиву уротелиального рака (стрелка).
3. Метастазы рака в половой член также встречаются очень редко. В литературе описано примерно 200 случаев. Они почти всегда происходят из опухолей мочеполовой системы (рис. 7).
Рисунок 7. Метастаз в половой член. T1в-TSE-изображение в сагиттальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования. Патологическое образование кавернозного тела, гипоинтенсивное относительно окружающей ткани (стрелки). Верифицирован метастаз уротелиального рака мочевого пузыря.
Описаны также лейкемические инфильтраты и лимфомы.
Характерные признаки при МРТ:
- Хотя рак полового члена и уротелиальный рак представляют собой разные формы рака, оба они, инвазируя окружающие анатомические структуры, характеризуются сходной картиной при МРТ.
- Интенсивность сигнала на Т1в-изображениях обычно более низкая, чем прилежащего эректильного тела. Опухоли независимо от их гистологического типа имеют низкую интенсивность Т2в-сигнала.
- Опухоли мочеиспускательного канала часто сопровождаются выраженной перифокальной воспалительной реакцией, иногда с образованием абсцесса. Распространение опухоли на эректильные тела можно точно оценить, основываясь на низкой интенсивности ее Т2в-сигнала.
Клинически значимо распространение опухоли на противоположную сторону основания полового члена или мочеполовой диафрагмы, так как от его наличия зависит выбор лечения: лучевая терапия или резекция опухоли. Т1в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастированием могут превосходить Т2в-ИП при определении проксимального распространения опухоли.
