1. Патогенез. При эндометрите воспалительный процесс в матке ограничен эндометрием. Если в процесс вовлекается также миометрий, его называют эндомиометритом. Острый эндометрит возникает преимущественно в послеродовом периоде или как осложнение раширения и кюретажа полости матки. Хронический эндометрит возникает главным образом в результате использования внутриматочных спиралей или восходящего хронического цервицита.
2. Диагноз. Диагноз, как правило, ставится клинически. МРТ играет ограниченную роль.
Характерные признаки при МРТ:
- На Т2в-изображениях обнаруживаются потеря дифференцировки анатомических зон матки и гиперинтенсивность эндометрия и миометрия, часто сопровождающаяся центральной полостью распада.
- Благодаря воспалительной гиперваскуляризации отмечается повышенное накопление контрастного средства.
б) Аномалии развития матки:
1. Эпидемиология и патогенез. Женская половая система (фаллопиевы трубы, матка и влагалище) развиваются из парных мюллеровых протоков, которые в норме сливаются, образуя матку и влагалище. Аномалии развития женской половой системы имеют до 15% всех женщин. Они сопровождаются повышенной частотой нарушения менструального цикла, бесплодием и нарушением репродуктивной функции. Аномалии развития матки часто сочетаются с аномалиями развития почек и мочевой системы.
2. Диагноз. Диагноз обычно устанавливается при трансвагинальном УЗИ и гистеросальпингографии. МРТ представляет собой важный неинвазивный дополнительный метод, который применяют чаще всего у девственниц вместо трансвагинального УЗИ.
Аномалии развития матки и влагалища можно точно классифицировать при помощи Т2в-ИП. МРТ особенно полезна при исследовании женщин с двурогой маткой или перегородкой в полости матки, так как такие аномалии развития часто не могут быть оценены посредством обычной гистеросальпингографии. В то же время в таких случаях важно поставить точный диагноз, так как перегородка в полости матки может быть резецирована при гистероскопии, а для коррекции двурогой матки требуется открытая операция с последующей более длительной контрацепцией.
3. Классификация аномалий развития (рис. 1):
Рисунок 1. Классификация аномалий развития матки.
- Агенезия и гипоплазия, синдром Майера-Рокитанского-Кюстпера. Этот синдром характеризуется агенезией влагалища и различными аномалиями развития матки: от нормальной до рудиментарной матки. Яичники и фаллопиевы трубы развиты нормально, но имеются сопровождающие аномалии развития мочевой системы, например агенезия почки.
- Однорогая матка. Дефект развития одного из мюллеровых протоков приводит к бобовидной форме полости матки с нормальной картиной эндометрия и миометрия.
- Удвоенная матка. Эта аномалия происходит вследствие отсутствия слияния мюллеровых протоков. В типичных случаях имеются два отдельных маточных рога с нормальным зональным строением, удвоение шейки матки и верхнего свода влагалища или перегородка в верхней части влагалища.
- Двурогая матка - результат неполного слияния мюллеровых протоков. Разделяющий полость матки миометрий выглядит умеренно гиперинтенсивным на Т2в-изображениях и может распространяться до перешейка (двурогая матка с одной шейкой) или до шейки (двурогая матка с двумя шейками) (см. рис. 2). Расстояние между рогами в двурогой матке больше, чем в матке с перегородкой, а выпуклый в норме контур дна матки становится вогнутым.
Рисунок 2. а, b Двурогая матка. Матка в ретрофлексии, дно ее имеет форму, напоминающую сердце. Две полости матки разделены умеренно гипертрофированным миометрием.
а фронтальное Т2в-изображение.
b Аксиальное Т2в-изображение.
- Матка с перегородкой (наиболее частая аномалия развития) характеризуется узкой фиброзной перегородкой в полости матки. Эта перегородка имеет низкий сигнал на Т1в- и Т2в-изображениях. Контур дна матки нормальный.
- Дугообразная матка характеризуется наличием неотчетливой миометриальной перегородки.
в) Лейомиома:
1. Эпидемиология и патогенез. Лейомиомы (миомы, фибромиомы) - это самые частые доброкачественные опухоли матки, которые развиваются у значительной части (до 40%) женщин в репродуктивном периоде. Более 90% лейомиом располагаются в теле матки, большинство остальных - в шейке.
2. Классификация. Лейомиомы делят по их локализации на субсерозные, интрамуральные и подслизистые (рис. 3).
Рисунок 3. Классификация лейомиом матки по их локализации.
3. Клиническая картина и диагноз. Большинство лейомиом обнаруживается случайно. Субссрозные миомы могут иногда напоминать при УЗИ солидные опухоли яичников. При подслизистых миомах, составляющих примерно 5-10% лейомиом, наиболее вероятны такие проявления, как кровотечения, бесплодие и нарушения вынашивания плода.
Характерные признаки при МРТ:
- Лейомиомы имеют четкие контуры на МРТ. Они изоинтенсивны миометрию на T1в-изображениях и гипоинтенсивны на Т2в-изображениях (см. рис. 4 и 5). Сигнал от них усиливается меньше, чем сигнал от окружающего миометрия.
Рисунок 4. Маленькая субсерозная лейомиома. Сагиттальное Т2в-изображение. Резко отграниченное гипоинтенсивное субсерозное патологическое образование в задней стенке матки (стрелка), соответствующее маленькой лейомиоме. На остальном протяжении матки нормальная зональная анатомия.
Рисунок 5. Миоматозная матка. Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани. Матка увеличена и содержит множественные четко отграниченные гипоинтенсив-ные лейомиомы. Маленькая подслизистая лейомиома (стрелка) вызывает расширение полости матки.
- Лейомиомы окружены псевдокапсулой из компремированных прилежащих тканей. Она иногда визуализируется как узкое гиперинтенсивное кольцо на Т2в-изображениях, которое, как предполагают, обусловлено расширенными венами и лимфатическими сосудами, а также слегка отечными тканями.
- Некротические изменения создают негомогенно высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях. Наиболее часто некротические изменения обусловлены гиалиновой дегенерацией (см. рис. 6). Они происходят примерно в 60% случаев лейомиом и главным образом в больших опухолях. Реже наблюдаются кровоизлияния и «красная дегенерация», которые возникают главным образом во время беременности и на фоне гормональной терапии.
Рисунок 6. Миоматозная матка. Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани. Матка увеличена. Помимо маленькой гипоинтенсивной миомы в передней стенке матки (большая стрелка) отмечается большое четко отграниченное, но гиперинтенсивное образование, соответствующее некротической лейомиоме (маленькие стрелки).
г) Аденомиоз:
1. Патогенез и клиническая картина. Аденомиоз означает наличие ткани эндометрия внутри миометрия, не зависящее от менструального цикла. Это требует дифференцирования от эндометриоза, как обозначают зависящее от цикла наличие эндометриальной ткани в необычных местах за пределами матки. Аденомиоз возникает у женщин в репродуктивном периоде и в 36-40% случаев сосуществует с эндометриозом.
2. Классификации. Аденомиоз может быть очаговым и диффузным.
3. Диагноз и дифференциальный диагноз. МРТ является полезным дополнением к трансвагинальному УЗИ, особенно при дифференцировании аденомиоза от лейомиом. Очаговый аденомиоз выглядит на Т2в-изображениях как негомогенные изменения в миометрии с нечеткими контурами. Эта картина отличается от картины лейомиом, которые имеют четкие контуры и гомогенно низкую интенсивность сигнала в отсутствие некротических изменений.
Характерные признаки при МРТ:
- При диффузном аденомиозе матка увеличена, переходная зона ее на Т2в-изображениях широкая, нечетко отграниченная, с маленькими гиперинтенсивными фокусами в негомогенном миометрии (рис. 7). Сигнал от увеличенной матки при диффузном аденомиозе гомогенно усиливается после контрастирования.
- При очаговом аденомиозе (рис. 8) обнаруживается локальное утолщение переходной зоны на Т2в-изображениях.
Рисунок 7. Диффузный аденомиоз. Сагиттальное Т2в-изображение. Диффузное расширение переходной зоны с негомогенностью, обусловленной гиперинтенсивными железистыми элементами.
Рисунок 8. Фокальный аденомиоз. Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани. Расширение переходной зоны на ограниченном протяжении, эта зона имеет необычный вид и содержит негомогенные, гиперинтенсивные железистые элементы (большие стрелки). Зональная анатомия сохранена на противоположной стороне матки, где отчетливо различимы эндометрий, переходная зона (головки стрелок) и остаток миометрия. В миометрии видна маленькая миома, представляющая случайную находку.
д) Рак эндометрия:
1. Эпидемиология и клиническая картина. Рак эндометрия - наиболее частая злокачественная опухоль женской половой сферы. Ее характерный клинический признак - постклимактерические кровотечения, а у менструирующих женщин - кровотечения между менструациями.
2. Диагноз. Диагноз рака эндометрия устанавливается при гистологическом исследовании материала, полученного при фракционном кюретаже полости матки. Примерно 95% случаев злокачественных опухолей составляет аденокарцинома, в остальных обнаруживается саркома.
3. Прогноз и определение стадии. Прогноз определяется патогистологически установленной степенью рака, глубиной инвазии миометрия и метастазами в лимфатические узлы ко времени диагноза. Две наиболее широко используемые классификации по стадиям -классификации FIGO и TNM (см. табл. 10).
В настоящее время МРТ рассматривается как отличный метод определения стадии перед лечением, более точный, чем трансвагинальное УЗИ. Однако даже МРТ не имеет тканевой специфичности и не позволяет отличить доброкачественные изменения (например, гиперплазию эндометрия или полипы) от злокачественных.
Характерные признаки при МРТ:
- Рак эндометрия обычно выглядит изоинтенсивным нормальному эндометрию на Т1в-изображениях, тогда как интенсивность его сигнала на Т2в-изображениях вариабельная.
- Опухоли стадии Iа вызывают только неспецифическое утолщение эндометрия (рис. 9).
Рисунок 9. а, b Рак эндометрия стадии 1а в миоматозной матке. Сагиттальные Т2в-изображения. Эндометрий у пациентки с доказанным раком эндометрия выглядит утолщенным и негомогенно гиперинтенсивным, но интактная переходная зона (маленькие стрелки) свидетельствует о стадии опухоли 1а. Клинически стадия опухоли была переоценена из-за наличия множественных интрамуральных и подслизистых лейомиом, которые имеют низкую интенсивность Т2в-сигнала (большие стрелки).
- Инвазия миометрия, указывающая на стадию Ib или более высокую, проявляется разрывом гипоинтенсивной переходной зоны (рис. 10). Так как эта зона у женщин в постклимактерическом периоде часто отображается неотчетливо, этот критерий не может быть применен во всех случаях.
Рисунок 10. Рак эндометрия стадии 1с в миоматозной матке. Сагиттальное Т2в-изображение. Переходная зона (стрелки) интактна спереди, но прерывается сзади за счет прорастания гиперинтенсивной опухолью.
- Опухолевая ткань часто выявляется более отчетливо после внутривенного контрастирования, и использование ИП с введением препаратов гадолиния рекомендуется как стандарт при определении стадии рака миометрия.
- Опухоли II стадии характеризуются инвазией шейки матки, которая лучше распознается на сагиттальных срезах.
- Рак эндометрия IV стадии (подобно раку шейки) характеризуется инвазией мочевого пузыря или прямой кишки. Исчезает жировая прослойка, отделяющая мочевой пузырь или прямую кишку от матки, и отмечается локальное утолщение стенки мочевого пузыря. Визуализация расширенного мочеточника, проходящего по поверхности поясничной мышцы, свидетельствует об обструкции мочевых путей, даже если сама почка не включена в поле обзора. В подозрительных случаях исследование можно дополнить МР-урографией.
