а) Наботовы кисты. Наботовы кисты представляют собой доброкачественные поверхностные слизистые ретенционные кисты эндоцервикальных желез. Как правило, они бессимптомны, редко достигают размеров более 4 см, но иногда могут обусловить увеличение шейки, обнаруживаемое при гинекологическом исследовании.
Характерные признаки при МРТ:
- Наботовы кисты имеют гладкие очертания и высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях.
Дифференциальный диагноз. Наботовы кисты можно отличить от опухолей шейки по их MP-картине (рис. 1).
Рисунок 1. а, b Рак шейки стадии Т1b и множественные наботовы кисты. Сагиттальные Т2в-изображения. Наботовы кисты (маленькие стрелки) у пациентки с раком шейки (стрелка) симулировали опухоль высокой стадии при гинекологическом исследовании. Матка в ретрофлексии.
б) Рак шейки матки:
1. Эпидемиология и патогенез. Рак шейки матки - третья по частоте опухоль женских половых органов. Частота рака шейки матки возрастает после 20-летнего возраста и достигает пика примерно к 50 годам. От 80 до 90% случаев рака шейки матки - это плоскоклеточный рак и примерно 10% случаев - аденокарцинома.
Реже встречаются нейроэндокринные, мезенхимальные опухоли и опухоли из смешанных клеток (рис. 2). Опухоли метастазируют по лимфатическим путям, распространяясь вначале в подвздошные лимфатические узлы и позднее - в забрюшинные узлы.
Рисунок 2. Смешанная опухоль мюллерова протока. Сагиттальное Т2в-изображение малого таза у женщины 36 лет. Большая опухоль шейки, соответствующая мюллеровой смешанной опухоли (гистологическое подтверждение). Как случайные находки визуализированы большая лейомиома матки (стрелки) и функциональная киста яичника (головки стрелок).
2. Определение стадии. Для определения стадии, как правило, используется классификация FIGO (табл. 9). Эта классификация основана на клинических данных и не включает состояние лимфатических узлов. МРТ превосходит КТ при определении локальной стадии, особенно при оценке инвазии параметрия. МРТ особенно рекомендуется использовать при опухолях размером более 1,5-2 см как предоперационное дополнение к эндовагинальному УЗИ.
3. Лечение. Лечение опухолей стадии Па или ниже по классификации FIGO хирургическое, а опухоли более высокой стадии в большинстве центров лечат лучевой терапией. Эти отличия в лечении подчеркивают важность предоперационного определения стадии.
Характерные признаки при МРТ:
- Рак шейки матки имеет высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях в противоположность низкой интенсивности стромы шейки матки (см. рис. 1, 3, 4).
Рисунок 3. а, b Рак шейки матки стадии T1b. Большая гиперинтенсивная опухоль шейки, окруженная частично истонченным, но непрерывным кольцом стромы (стрелка), что подтверждает отсутствие инвазии параметрия. Жировые прослойки, отделяющие опухоль от мочевого пузыря и прямой кишки, интактны.
а Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани.
b Сагиттальное Т2в-изображение.
Рисунок 4. а, b Рак шейки матки стадии Т2b. Т2в-изображения в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани. Гиперинтенсивная опухоль шейки с прорывом гипоинтенсивной цервикальной стромы слева и инвазией параметрия (стрелки).
а Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани.
b Сагиттальное Т2в-изображение.
- На I стадии опухоль окружена непрерывным кольцом гипоинтенсивной цервикальной стромы на Т2в-изображениях (см. рис. 1, 3).
- Разрыв гипоинтенсивного стромального окаймления гиперинтенсивной опухолью указывает на инвазию параметрия. Это имеет важные терапевтические приложения (см. рис. 4).
- В случае развитой инвазии параметрия при МРТ обнаруживаются также неровности контуров шейки матки и участки патологического уплотнения в параметриальной жировой клетчатке.
- Инвазия влагалища лучше всего оценивается на сагиттальных Т2в-изображениях.
- Принято расценивать как признак инвазии мочевого пузыря и стенки прямой кишки исчезновение жировых прослоек, которые в норме отделяют эти органы от матки. Поэтому должны быть получены Т2в-изображения без подавления сигнала от жировой ткани (см. рис. 5).
Рисунок 5. Рак шейки матки стадии Т4. Сагиттальное Т2в-изображение. Гиперинтенсивная опухоль шейки инвазирует мочевой пузырь и дистальный отдел влагалища. Прослойка жировой ткани между опухолью и прямой кишкой интактна, что свидетельствует об отсутствии инвазии прямой кишки (стрелка указывает на тампон во влагалище).
4. Прогноз. Наряду с инвазией параметрия другим важным прогностическим признаком при раке шейки является увеличение лимфатических узлов. В настоящее время оценка состояния лимфатических узлов посредством МРТ (или КТ) целиком основана на том, превышает ли поперечный диаметр узлов (по короткой оси) 1 см.
Этот метод имеет свои пределы, но, вероятно, создание новых контрастных средств, специфичных для лимфатических узлов, улучшит чувствительность и специфичность МРТ при выявлении злокачественной лимфаденопатии (рис. 6).
Рисунок 6. a-c Рак шейки матки стадии T1b N1. Большая гиперинтенсивная опухоль шейки, окруженная частично истонченным, но непрерывным кольцом гипоинтенсивной шеечной стромы, что исключает инвазию параметрия. Метастазы в подвздошные лимфатические узлы справа диагностированы до операции (стрелка).
а Аксиальное Т2в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани.
b Хирургический препарат.
c Аксиальное Т1в-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования.
5. Рецидив опухоли или фиброз? Большинство рецидивов рака шейки матки возникает в первые 2 года после лечения. В первые 6 месяцев после операции и в первые 12 месяцев после лучевой терапии МРТ не всегда позволяет отличить рецидив опухоли от фиброза в результате отека и репаративных процессов.
Эти изменения так же, как рецидив рака, выглядят гиперинтенсивными на Т2в-изображсниях, и в обоих случаях отмечается заметное усиление сигнала после контрастирования. Позднее интенсивность сигнала от фиброзной рубцовой ткани на Т2в-изображениях становится низкой и больше не усиливается после введения контрастных средств. Это помогает отличить фиброз от локального рецидива опухоли, который гиперинтенсивен на Т2в-изображениях и обнаруживает интенсивное усиление сигнала (см. рис. ниже).
Рецидив рака в культе влагалища после гистерэктомии по поводу рака шейки матки. Т2в-изображение в сагиттальной плоскости. Введенный во влагалище тампон (стрелка) отображает просвет влагалища, окруженный опухолевой тканью.
Рецидив рака в культе влагалища. Т2в-изображение в сагиттальной плоскости. Второй рецидив рака в культе влагалища у женщины 28 лет с предшествующей гистерэктомией по поводу рака шейки. Умеренно гиперинтенсивное патологическое образование (стрелка) в области культи влагалища (маленькими стрелками обозначен яичник с фолликулярными кистами).
